직원할인 의료비와 지인할인 의료비를 감면받은 경우 실손의료비 보상가능 유무에 대해 알려주세요

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금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

조정일자 : 2017. 11. 14.

조정번호 : 제2017-19호

안 건 명:국가유공자의 배우자가 국가로부터 의료비 지원을 받은 경우 실손의료보험금 산정기준

신 청 인 박 〇 〇

피 신 청 인 〇〇화재해상보험(주)

주 문

피신청인은 신청인에게 의료비 지원금을 공제하기 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정하여 실손의료보험금을 지급하라.

신 청 취 지

주문과 같다.

이 유

1. 기초 사실

가. 보험계약의 체결 및 보험사고의 발생 등

신청인은 2010. 9. 10. 피신청인과 사이에 보험계약자 겸 피보험자를 본인, 보험기간을 2010. 9. 10.부터 2077. 9. 10.까지로 하는 ‘무배당 〇〇보험’ 계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

신청인은 2017. 5. 19. 〇〇보훈병원에서 감기 및 가슴통증으로 통원치료를 받았는데, 신청인은 공상군경의 배우자로서 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」등에 따라 보훈병원에서 진료를 받는 경우 국가보훈처장이 해당 보훈병원에 의료비 지원금을 직접 납부함으로써 의료비 지원을받는 자이므로, 의료비 지원금을 제외한 나머지 금액만을 병원에 납부하였다. 한편, 신청인은 의료급여법에 따른 의료급여수급권자에도 해당한다.

나. 보험계약의 약관 및 관련 법령 등

이 사건 보험계약의 실손의료비 특별약관(이하 ‘이 사건 약관’이라 한다) 및 관련법령 등은 다음과 같다.

< 무배당 〇〇 보험 98. 실손의료비(갱신형) 특별약관 >


제3조 (보장내용) 회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다.






제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.








<붙임> 용어의 정의








< 상 법 >
제4편 보험
제2장 손해보험
제1절 통칙

제672조(중복보험) ① 동일한 보험계약의 목적과 동일한 사고에 관하여 수개의 보험계약이 동시에 또는 순차로 체결된 경우에 그 보험금액의 총액이 보험가액을 초과한 때에는 보험자는 각자의 보험금액의 한도에서 연대책임을 진다. 이 경우에는 각 보험자의 보상책임은 각자의 보험금액의 비율에 따른다. (이하 생략)
제682조(제3자에 대한 보험대위) ① 손해가 제3자의 행위로 인하여 발생한 경우에 보험금을 지급한 보험자는 그 지급한 금액의 한도에서 그 제3자에 대한 보험계약자 또는 피보험자의 권리를 취득한다. 다만, 보험자가 보상할 보험금의 일부를 지급한 경우에는 피보험자의 권리를 침해하지 아니하는 범위에서 그 권리를 행사할 수 있다.


제3장 인보험
제1절 통칙
제729조(제3자에 대한 보험대위의 금지) 보험자는 보험사고로 인하여 생긴 보험계약자 또는 보험수익자의 제3자에 대한 권리를 대위하여 행사하지 못한다. 그러나 상해보험계약의 경우에 당사자간에 다른 약정이 있는 때에는 보험자는 피보험자의 권리를 해하지 아니하는 범위 안에서 그 권리를 대위하여 행사할 수 있다.


제2절 생명보험
제730조(생명보험자의 책임) 생명보험계약의 보험자는 피보험자의 사망, 생존, 사망과 생존에 관한 보험사고가 발생할 경우에 약정한 보험금을 지급할 책임이 있다.


제3절 상해보험
제737조(상해보험자의 책임) 상해보험계약의 보험자는 신체의 상해에 관한 보험사고가 생길 경우에 보험금액 기타의 급여를 할 책임이 있다.
제739조(준용규정) 상해보험에 관하여는 제732조를 제외하고 생명보험에 관한 규정을 준용한다.


제4절 질병보험
제739조의2(질병보험자의 책임) 질병보험계약의 보험자는 피보험자의 질병에 관한 보험사고가 발생할 경우 보험금이나 그 밖의 급여를 지급할 책임이 있다.
제739조의3(질병보험에 대한 준용규정) 질병보험에 관하여는 그 성질에 반하지 아니하는 범위에서 생명보험 및 상해보험에 관한 규정을 준용한다.


<국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률>


제4조(적용 대상 국가유공자) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 국가유공자, 그 유족 또는 가족 (다른 법률에서 이 법에 규정된 예우 등을 받도록 규정된 사람을 포함한다)은 이 법에 따른 예우를 받는다.


6. 공상군경(公傷軍警): 군인이나 경찰ㆍ소방 공무원으로서 국가의 수호ㆍ안전보장 또는 국민의 생명ㆍ재산 보호와 직접적인 관련이 있는 직무수행이나 교육훈련 중 상이(질병을 포함한다)를 입고 전역하거나 퇴직한 사람으로서 그 상이정도가 국가보훈처장이 실시하는 신체검사에서 상이등급으로 판정된 사람


제42조(진료) ⑤ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에 대하여는 「한국보훈복지의료공단법」 제7조에 따른 보훈병원에서 진료한다. 이 경우 그 진료 비용은 대통령령으로 정하는 바에 따라 감면(減免)하며, 그 감면된 비용은 국가보훈처장이 예산의 범위에서 해당 보훈병원에 지급할 수 있다.


2. 국가유공자의 가족 중 배우자


<보훈보상대상자 지원에 관한 법률>


제51조(진료) ⑤ 보훈보상대상자의 배우자는 「한국보훈복지의료공단법」 제7조에 따른 보훈병원에서 진료한다. 이 경우 그 진료 비용은 대통령령으로 정하는 바에 따라 감면(減免)하며, 그 감면된 비용은 국가보훈처장이 예산의 범위에서 해당 보훈병원에 지급할 수 있다.


<보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행령>


제63조(진료비용의 감면) ① 보훈병원장은 법 제51조제5항에 따라 보훈보상대상자의 배우자를 진료한 경우에는 총리령으로 정하는 바에 따라 진료에 든 비용을 면제하거나 해당 비용의 60퍼센트 범위에서 감액할 수 있다.


<보훈대상자 의료지원에 관한 규칙>


제6조(국가유공자의 유족 또는 가족등의 보훈병원 진료 비용 지원) ① 국가유공자의 유족 또는 가족등이 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정에 따라 보훈병원에서 진료를 받는 경우 국가는 그 진료 비용에서 다음 각 호의 비용을 제외한 진료 비용 중 국민건강보험공단등에서 부담하는 비용을 제외한 금액에 별표 1의2에 따른 국가유공자의 유족 또는 가족등의 진료비 감면비율(이하 "대상자별 진료비 감면비율"이라 한다)을 곱한 금액을 부담한다. (이하 생략)


[별표 1의 2] 국가유공자의 유족 또는 가족 등의 진료비 감면 비율 (제6조 제1항 관련)






<의료급여법>


제3조(수급권자) 이 법에 따른 수급권자는 다음 각 호와 같다.


5.「독립유공자예우에 관한 법률」, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」의 적용을 받고 있는 사람과 그 가족으로서 국가보훈처장이 의료급여가 필요하다고 추천한 사람 중에서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람

다. 보험금 청구 및 분쟁금액 등

신청인은 2017. 6. 23. 피신청인에게 국가로부터 지원받은 금액을 포함한 통원 의료비(291,300원, 아래 표 ⑥환자부담총액)를 기준으로 산정한 실손의료보험금 250,000원의 지급을 청구하였으나, 피신청인은 국가로부터 지원받은 금액(174,780원,아래 표 ⑦감면금액)을 공제한 통원의료비(116,520원, 아래 표 ⑧환자실부담액)를 기준으로 실손의료보험금을 산정하여 101,520원을 지급하자 금융감독원에 분쟁조정을 신청하였다. 본건 분쟁 관련 보험금은 실손의료보험금 148,480원이다.

<신청인의 의료비 영수증>

항목	급여			비급여	금액산정내용
	일부본인부담		전액본인부담
	본인부담	공단부담금
진찰료	…	…	…	…	⑤ 진료비총액(①+②+③+④)	477,984
입원료	…	…	…	…	⑥ 환자부담총액(①+③+④)	291,300
…					⑦ 감면금액	174,780
합 계	① 2,000	② 186,684	③ 0	④ 289,300	⑧ 환자실부담액(⑥-⑦)	116,520

2. 당사자 주장

신청인은 이 사건 약관 제3조는 국민건강보험법 및 의료급여법에서 정한 급여 중 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험금을 산정한다고 정하고 있을 뿐, 국민건강보험법 및 의료급여법과 무관한 의료비 지원금을 공제 후 보험금을 산정한다고 정하고있지 않음에도 의료비 지원금을 공제한 금액을 기준으로 보험금을 산정하는 것은 부당하다고 주장한다. 나아가 의료비 지원금은신청인을 위하여 국가가 지급하는 것임에도보험금 산정시 공제한다면 궁극적으로 의료비 지원금이 보험회사의이익이 되는 것이므로 부당하다고 주장한다.

이에 대하여 피신청인은 실손의료보험은 공적지원 외 개인이 부담하는 의료비 경감을 위해 도입된 민영보험으로 의료비 지원금을 제외한 실제 납부한 의료비를 기준으로 보험금을 산정하는 것이 원칙이며 실제 납부한 금액을 초과하여 보험금을 산정하는 것은 실손보상원칙에 반하는 것이라 주장한다. 특히 2012.12.28. 개정 표준약관은 ‘본인이 실제로 부담한 금액’이라는 문구를 추가하였는바, 개정 표준약관의 취지를 고려하면 의료비 지원금을 공제하고 실제 병원에 납부한 금액을 기준으로 보험금을 산정하는 것이 타당하다고 주장하여 서로 다툰다.

3. 위원회 판단

관련 법령, 해당 보험약관, 신청인의 분쟁조정신청 서류, 피신청인의 제출자료 등 관련 자료 일체를 종합하여 살펴보면,

이 사건 약관 제3조(보장내용) 담보종목 (4)질병통원 제1항은 “피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받은 경우, 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액”을기준으로 보험금을 산정하되 보훈병원 등 종합병원에서 진료를 받은 경우 15,000원을공제하고 건당 합산하여 250,000원을 한도로 하여 보상하도록 정하고 있다. 즉 이 사건약관 제3조(보장내용)는 국민건강보험법과 의료급여법에 따라 결정되는 금액을 기준으로보험금을 산정하도록 정하고 있으며, 국민건강보험법과 의료급여법 체계를 벗어난 다른 법률의 적용이나 피보험자의 개별적인 사유로 의료비를 지원받는 경우에 대하여는별도로 정하고 있지 않고, 약관 제4조(보장하지 않는 사항)에서도 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 등에 따라 의료비 지원을 받는 경우를 보상대상에서 제외하고 있지 않다.다시 말해, 본인부담금과 비급여는 법령에 의하여 결정되는 것으로 그 금액이 확정적이어서 약관에서 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험금을 산정한다고 정하는 이상 피보험자가 보험계약 당시 전혀 예상하지 못한 별도의 법률 등의 요건을 갖추어 지원받은 의료비 지원금을 보상범위에서 제외하여야 한다고 해석할만한 근거를 도출해낼 수가 없는 것이다.

이에 대하여 피신청인은 2012. 12. 28. 개정 보험업감독업무시행세칙 [별표5] 표준약관 <실손의료보험> 제3조(보장내용)은 “방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’의 합계액(본인이실제로 부담한 금액)”으로 개정되어 “본인이 실제로 부담한 금액”이라는 문구가 추가되었는바, 개정 표준약관의 취지에 비추어 볼 때 이 사건 의료비 지원금과 같이 신청인이병원에 실제로 납부하지 않은 의료비 지원금은 본인이 실제로 부담한 금액이 아니므로보험금 산정시 공제되어야 한다고 주장한다.

우선, 개정 후 약관이 이 사건 보험계약에 적용될 수 있는지 보건대 보험계약이 계약 당시 약관에 의하여 유효하게 체결된 이상 이후 약관이 개정되어 내용이 변경되더라도 당사자가 그 개정 약관에 의하여 보험계약의 내용을 변경하기로 합의하는 등의 특별한 사정이 없는 한 개정 약관의 효력이 개정 전 체결된 보험계약에 미친다고 할 수 없고(대법원 2010.1.14. 선고 2008다89514판결 등 참조), 신청인과 피신청인은 보험계약의내용을 변경하기로 한 바 없으므로 보험계약 당시의 약관이 적용된다고 봄이 상당하다.나아가 설령 개정 후 약관이 적용된다고 하더라도, ‘(…)급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’의합계액(본인이 실제로 부담한 금액)은 피신청인의 주장과 같이 ‘본인부담금과 비급여의합계액 중 본인이 실제로 병원에 납부한 금액’으로 해석하는 것도 전혀 불가한 것은 아니나,‘본인부담금과 비급여의 합계액이 곧 본인이 실제로 부담하는 금액’이므로 개정 약관에서추가된 괄호 부분은 본인부담금과 비급여의 합계액을 부연 설명한 것으로 볼 수 있고이러한 해석이 더욱 합리적이다. 작성자불이익 원칙의 관점에서는 물론이거니와 본인부담금과 비급여의 합계액, 즉 의료비라 함은 의료비 지급채무를 이행하였는지 그 이행은 누가 하였는지와 무관하게 치료과정에서 발생한 의료비용이라고 이해되고, 약관상 실제로 부담한 금액을 실제로 납부한 금액으로 해석해야 하는 근거도 부족하며,개정 전 약관인 이 사건 약관 <붙임> 용어의 정의는 보상대상의료비를 ‘실제 부담액 - 보상제외금액’으로 하고 있는 등 이미 실제로 부담한 금액을 보상한다는 취지를 밝히고있어 개정 전후에 따라 약관의 해석을 달리해야 한다고 보기도 어렵다. 또한 이 사건 약관은보험금 산정시 각 치료항목별로 보상하는 손해 및 보상하지 아니하는 손해 해당여부에 따라 보험금 지급범위를 달리하는데, 실제 납부한 금액을 기준으로 보험금을산정한다면 의료비 지원금을 보상하는 손해에 해당하는 의료비에서 공제할 것인지 보상하지 아니하는 손해에 해당하는 의료비에서 공제할 것인지도 불분명하다.애당초 이 사건 약관은 납부 금액을 기준으로 보험금을 산정하는 경우를 예정하고 있지 않았던것으로 보인다. 더욱이 실손의료보험은 보험요율 산출 기초자료로 의료비 지원금은 포함하지 않는데, 그럼에도 의료비 지원금을 공제한 후 보험금을 산정한다면 타 보험계약자와 보험료가 동일한 점, 의료비 지원금 면책에 대한 설명을 하지 않은 점, 궁극적으로 피보험자의 개별적 사정에 의해 발생한 의료비 지원금이 보험회사의 이익이되는 점에서부당할 뿐만 아니라 납득할 수도 없다.

한편, 피신청인은 신청인이 병원에 실제로 납부한 금액을 초과하여 보험금을 지급하는 것은 손해보험의 실손보상원칙에 반하는 것으로 부당하다고 주장한다. 우선 이 사건 약관의 법적 성질에 대해 살펴보면, 이 사건 약관은 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받는 경우 보상하는 보험으로 상법상 상해보험 또는 질병보험에 속한다. 상법은 상해보험 및 질병보험을 제2장 손해보험이 아닌 제3장 인보험으로 분류하여 생명보험에 관한 규정을준용하도록 하고 있고, 원칙적으로 보험자대위가 인정되는 손해보험(상법 제682조)과 달리 당사자 사이에 약정이 있는 경우에만 보험자대위를 행사하도록 하는 등(동법 제729조) 손해보험과는 법적 성질을 달리함을 분명히 하고 있다. 특히 이 사건 약관은보험자대위에 대하여 별도로 정한 바가 없고, 손해보험에 적용되는 중복보험(동법 제672조) 대신 ‘다수보험’이라는 용어를 사용하고 있으며,손해보험에서는 ‘보험수익자’의 지위를 인정하지 않는데 반해 ‘보험수익자’의 지위를 인정하고 있는 등 전형적인 손해보험과는 그 성질을 달리하는 것으로 판단된다. 그 밖에 피신청인이 주장하는 바와 같이 실손보상원칙을 적용하더라도 정액으로 지원되는 의료비 지원금도 공제되어야 하는지에 대하여 근본적인 의문이 있다.종합하면, 이 사건 약관 등 실손의료보험에서 실손방식으로 보험금을 지급한다 함은 약관에서 정한 바와 같이 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험금을 산정하기로 약정하였음을 의미하는 것이지 손해보험의 실손보상원칙을 엄격하게 적용해야 한다는 의미로 보기는 어렵다. 그러므로 이와 전제를달리하는 피신청인의 주장은 모두 이유 없다 할 것이다.

4. 결론

신청인은 이 사건 보험계약의 보험기간 중 〇〇보훈병원에서 통원치료를 받았고 국가보훈처장이 해당 병원으로 직접 의료비 지원금을 납부하여 해당 의료비 지원금을 공제한 나머지 금액만을 병원에 납부하였으나, 이 사건 약관은 국민건강보험법 및 의료급여법에 따라 결정되는 급여 및 비급여 금액을 기준으로 보험금을 산정하도록 하고 있으므로 의료비 지원금과는 무관하게 의료비 지원금 공제 전 의료비를 기준으로 보험금이산정되어야 한다. 그러므로 피신청인은 신청인에게 의료비 지원금을 공제하기 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정하여실손의료보험금을 지급할 책임이 있다 할 것이다.

보영소 | 지인할인으로 감액된 금액을 실손의료보험금으로 청구할 수 있는지 여부와 관련하여 약관의 해석이 문제된 사건 - Daum 카페

대법원 2024. 10. 31. 선고 2023다240916 판결

[채무부존재확인]〈지인할인으로 감액된 금액을 실손의료보험금으로 청구할 수 있는지 여부와 관련하여 약관의 해석이 문제된 사건〉[공2024하,1854]

【판시사항】

[1] 약관의 해석에서 작성자 불이익의 원칙 및 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석되는 경우, 작성자 불이익의 원칙이 적용되는지 여부(소극)

[2] 갑이 을 보험회사와 체결한 보험계약의 ‘입원의료비 담보 특약’에서 상해 또는 질병으로 입원치료를 받을 경우 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하도록 정하고 있는데, 갑이 입원치료를 받은 후 을 회사에 보험금을 청구하였으나 을 회사가 청구 금액 중 ‘지인할인(지인할인) 명목의 할인금’은 갑이 실제 지출하지 않은 것이므로 위 특약에 따른 보상대상이 아니라고 보아 지급을 거부한 사안에서, 피보험자가 의료기관으로부터 할인받은 부분은 위 특약의 보상대상이라고 할 수 없고, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 경우에 해당하지 않는다고 한 사례

【판결요지】

[1] 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 한다. 그리고 특정 약관 조항을 그 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하기 위해서는 특별한 사정이 없는 한 그 약관 조항의 문언이 갖는 의미뿐만 아니라 그 약관 조항이 전체적인 논리적 맥락 속에서 갖는 의미도 고려해야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다. 반면 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다.

[2] 갑이 을 보험회사와 체결한 보험계약의 ‘입원의료비 담보 특약’에서 상해 또는 질병으로 입원치료를 받을 경우 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하도록 정하고 있는데, 갑이 입원치료를 받은 후 을 회사에 보험금을 청구하였으나 을 회사가 청구 금액 중 ‘지인할인(지인할인) 명목의 할인금’은 갑이 실제 지출하지 않은 것이므로 위 특약에 따른 보상대상이 아니라고 보아 지급을 거부한 사안에서, 위 약관 조항 문언의 내용과 의미, 국민건강보험법에 따른 비급여 진료비용의 의미와 성격, 위 특약이 담보하는 보험목적의 성질과 손해보험제도의 원칙 등을 고려하면, 위 약관 조항은 국민건강보험법에 따른 비급여 진료행위에 대하여 피보험자가 의료기관과의 구체적인 계약에 따라 실제로 부담하는 비급여 진료비용을 담보한다고 봄이 타당하고, 피보험자가 의료기관으로부터 할인받은 부분은 위 특약의 보상대상이라고 할 수 없으며, 이와 같이 위 약관 조항의 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 경우에 해당하지 않는데도, 이와 달리 본 원심판단에 법리오해의 잘못이 있다고 한 사례.

【참조조문】

[1] 약관의 규제에 관한 법률 제5조
[2] 약관의 규제에 관한 법률 제5조, 국민건강보험법 제41조 제4항, 의료법 제45조 제1항, 상법 제665조

【참조판례】

[1] 대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결(공2018하, 2201)
대법원 2021. 10. 14. 선고 2018다279217 판결, 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결(공2024상, 469)

【전 문】

【원고, 상고인】 ○○○보험 주식회사 (소송대리인 변호사 여훈구 외 4인)

【피고, 피상고인】 피고

【원심판결】 서울고법 2023. 4. 27. 선고 2022나2024849 판결

【주 문】

원심판결을 파기하고, 사건을 서울고등법원에 환송한다.

【이 유】

상고이유를 판단한다.

1. 원심판결 이유와 기록에 의하면, 아래 사실을 알 수 있다.

가. 피고는 2005. 10. 17. 원고와 사이에 피보험자를 피고, 보험기간을 2005. 10. 17.부터 2042. 10. 17.까지로 하는 (보험계약명 생략)(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약에는 ‘상해 또는 질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50% 해당액’을 보상하는 ‘입원의료비 담보(365일 한도) 특별약관’(이하 ‘이 사건 특약’이라 한다)이 포함되어 있다. 이 사건 특약 제1조 제4항 1문(이하 ‘이 사건 약관 조항’이라 한다)은 “회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항 제1호, 제2호, 제3호의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)과 제4호의 비용 중 50% 해당액을 1사고당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 금액을 한도로 보상하여 드립니다.”라고 정하고 있다.

다. 피고는 2016. 1. 4.부터 2021. 3. 24.까지 △△△병원 등에서 원심 판시 별지 기재와 같이 총 11회에 걸쳐 입원치료를 받고, 원고에게 입원치료비에 대한 보험금을 청구하였다.

라. 원고는 위 청구 금액 중 ‘지인할인(지인할인) 명목의 할인금’은 피고가 실제 지출하지 않은 것이므로 이 사건 특약에 따른 보상대상이 아니라고 보아 그 지급을 거부하였다.

2. 원심은 판시와 같은 이유로 다음과 같이 판단하였다. 이 사건 약관 조항의 의미는 그 뜻이 명확하지 아니하여 고객인 피고에게 유리하게 해석하여야 할 것이므로, 이 사건 특약에 따른 보험금은 지인할인에 의하여 감면된 후 피고가 실제로 부담한 의료비가 아니라 지인할인에 의하여 감면되기 전 의료비를 기준으로 산정함이 타당하다. 따라서 원고는 피고에게 의료비 중 지인할인에 의하여 감면된 의료비 상당액을 지급할 의무가 있다고 할 것이니, 원고의 이 사건 청구는 이유 없다.

3. 그러나 원심의 판단은 다음과 같은 이유로 수긍하기 어렵다.

가. 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 한다. 그리고 특정 약관 조항을 그 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하기 위해서는 특별한 사정이 없는 한 그 약관 조항의 문언이 갖는 의미뿐만 아니라 그 약관 조항이 전체적인 논리적 맥락 속에서 갖는 의미도 고려해야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다. 반면 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다(대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결, 대법원 2021. 10. 14. 선고 2018다279217 판결 등 참조).

나. 1) 이 사건 특약 중 이 사건 약관 조항은 상해 또는 질병으로 입원치료를 받을 경우 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분(국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용 전액 및 일부로서 비급여 부분을 이하에서 ‘비급여 진료비용’이라 한다)을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다. 이러한 문언 내용에 비추어 보면, 피보험자가 부담하는 비급여 진료비용이 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당한다.

2) 이 사건 약관 조항의 비급여 진료비용은 국민건강보험법에 따른 급여대상이 아닌 진료행위에 대한 비용으로서, 국민건강보험법이 정하는 요양급여비용과 달리 그 부담 여부 및 액수가 의료기관과 환자 등 사이의 사적 자치에 맡겨져 있다. 의료기관 개설자는 국민건강보험법 제41조 제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항의 비용인 비급여 진료비용을 미리 정하여 일정한 방법으로 환자 등에게 고지하여야 한다(의료법 제45조 제1항). 다만 구체적인 진료행위에 있어서는 그와 같이 미리 고지한 진료비용의 범위 내에서 의료기관과 환자 등 사이의 개별 진료계약의 내용에 따라 비급여 진료비용이 확정될 수 있다. 의료기관이 특정 환자에 대하여 지인할인 등 명목으로 미리 정하여 고지한 진료비용을 할인하여 준 경우, 할인으로 확정된 진료비용은 의료기관과 환자 사이의 개별 약정에 따른 것으로서 해당 비급여 진료행위에 대하여 환자가 부담하는 비용이라고 할 수 있다.

3) 이 사건 특약 중 이 사건 약관 조항 부분은 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 입원치료를 받은 경우 요양급여비용 중 본인부담금 또는 비급여 진료비용을 보상하는 내용으로서 재산상 손해를 보상하는 손해보험의 일종이다. 손해보험은 보험사고로 인하여 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것이므로, 피보험자에게 손해의 전보를 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다.

4) 이 사건 약관 조항 문언의 내용과 의미, 국민건강보험법에 따른 비급여 진료비용의 의미와 성격, 이 사건 특약이 담보하는 보험목적의 성질과 손해보험제도의 원칙 등을 고려하면, 이 사건 약관 조항은 국민건강보험법에 따른 비급여 진료행위에 대하여 피보험자가 의료기관과의 구체적인 계약에 따라 실제로 부담하는 비급여 진료비용을 담보한다고 봄이 타당하고, 피보험자가 의료기관으로부터 할인받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다. 이와 같이 이 사건 약관 조항의 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 경우에 해당하지 않는다.

5) 이 사건 보험계약 체결 당시 의료기관으로부터 할인받은 비급여 진료비용에 관한 내용을 보험계약에 충분히 반영하지 않았다거나, 이 사건 보험계약 체결 이후에 명확하게 피보험자가 실제로 부담한 비급여 진료비용만을 보상대상으로 정하는 내용의 표준약관이 제정되었다고 하더라도, 이 사건 약관 조항에 관한 해석이 달라지는 것은 아니다.

다. 그럼에도 불구하고 원심은 이 사건 약관 조항의 내용이 명확하지 않음을 전제로 이 사건 특약에 따른 보험금은 피고가 실제로 부담한 의료비가 아니라 지인할인에 의하여 감면되기 전 의료비를 기준으로 산정함이 타당하다고 보아 원고의 청구를 기각하였다. 이러한 원심의 판단에는 보험약관의 해석에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다. 이를 지적하는 원고의 상고이유 주장은 이유 있다.

4. 결론

원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관   이숙연(재판장) 이흥구 오석준(주심) 엄상필

[고창사나이]