세번의 전립선 검사 후 보험가입, 고지의무 위반일까

[슈바 (박병규)]

세번의 전립선 검사 후 보험가입, 고지의무 위반일까

#김씨는 지난 2011년 10월 피부과의원에서 PSA(전립선 특이 항원) 수치 검사에서 대학병원 정밀검사를 권유받았다. 같은 해 11월 대학병원에서 두 번의 검사와 전립선 조직검사를 진행한 뒤 암진단비·수술비, 항암방사선·약물치료비 등 을 포함하는 보험에 가입했다.

조직검사 결과 김씨는 ‘전립선암’이 아닌 ‘양성전립선비대증’이었다. 이후 김씨는 6개월마다 주기적으로 PSA 수치검사를 받았는데 수치가 지속적으로 증가했고, 그 결과 지난 2012년 12월 전립선암을 진단받았다.

김씨는 보험사에 암진단금 등 보험금 지급을 청구했지만, 보험사는 김씨가 PSA 수치 재검사 전력 등 중요한 사항을 고의로 고지하지 않았다며 보험금지급을 거절했다.

보험가입 당시 김씨는 청약서의 '계약 전 알릴 의무사항'란의 “최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?”라는 질문사항에 대해 '아니오'란에 표시했다.

이 사건의 쟁점은 △PSA 수치 재검사 전력 등이 고지의무대상인지 △이를 고지하지 않은 것은 고의 또는 중과실이 있다고 볼 수 있는지 여부다.

법원의 판단은 이렇다. 대법원 지난 2015년 5월 14일 선고 2014다73336 판결요지는 다음과 같다.

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고지의무 위반이 되기 위해서는

보험가입시 중요한 사실(통상 청약서에 기재되어 있는 사항으로 보자)을 알리지 않아야 하고,

그 알리지 않은 사실에 고의 또는 중과실이 있어야 한다.

즉, 중요사실을 알리지 않은 것 객관적인 요건과

고의 또는 중과실로 그런 사실을 알리지 않는 주관적 요건 둘 다 충족을 해야

고지의무 위반이 되어 보상을 받지 못하거나 보험사의 일방적 해지권이 생긴다.

해서 단순한 사실 미고지 등이 있었다고 바로 고지의무 위반이 되는 것은 아니다.

하지만,

보험사는 이런저런 이유를 들어 보상을 하지 않거나 보험해약을 하게 될 경우

소비자는 전문가의 조력을 받아 보험금을 받을 수도 있고, 받지 않을 수도 있다.

하지만, 그 과정에서 소비되는 에너지와 스트레스 상황은 안 그래도 아픈 환자에게 너무나 고통이다.

되도록이면 보험계약시 고지의무는 충실히 이행해야 하고,

고지의무 요건의 해석은 보수적으로 접근하는 것이 건강에 좋다.

[최수영의 보험판례⑪] 세번의 전립선 검사 후 보험가입, 고지의무 위반일까 < 기고 < 오피니언 < 기사본문 - 대한금융신문 (kbanker.co.kr)

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