5대 주요기관 질병수술비Ⅱ 특별약관

[일취월장]

 1-135. 5대 주요기관 질병수술비Ⅱ 특별약관

무배당 삼성화재 건강보험 천만안심 자동갱신형 1종(납입면제형)·2종(일반형)·4종(납입면제·해약환급금미지급형) 2404.11

2024년 9월 2일부터 적용

삼성화재 약관자료

ZPB225101_0_20240902_file1.pdf (samsungfire.com)

제1조 (보장의 범위)

이 특별약관은「5대주요기관질병 관혈수술비Ⅱ」및「5대주요기관질병 비관혈수술비Ⅱ」 의 총 2개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.

제2조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 뇌질환, 심질환, 간질환, 췌장질환 및 폐질환([별표-질병관련59] 5대주 요기관질병 분류표Ⅱ 참조. 이하「5대주요기관질병」이라 합니다)으로 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 관혈수술 또는 비관혈수술을 받은 경우에는 수술 1회당 아래에 정한 금액을 5대주요기관질병 수술비Ⅱ로 보험수익자에게 지급합니다. 다만, 1 회의 수술 중 비관혈수술과 관혈수술이 동시에 행해진 경우에는 관혈수술비만 지급합 니다.

② 제1항의「5대주요기관질병」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내 의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사면허를 가진 자에 의 한 진단서에 의합니다.

③ 제1항의 「비관혈수술」은「내시경수술」,「카테터수술」,「신의료수술」을 말합니다.

1. 「내시경수술」이라 함은 인체 내부를 특수의료기구를 이용한 영상을 통하여 보면 서 시행하는 직접 치료목적의 수술행위를 말합니다. 단,「대뇌내시경」,「복강경하 수술」,「흉강경하수술」은 제외합니다.

2. 「카테터수술」이라 함은 인체의 일부(주로 혈관)와 외부를 연결해주는 도관을 이 용하여 시행하는 직접 치료목적의 수술행위를 말합니다. 단, 수술에 해당하지 않는 「도관을 이용한 약물주입」과「중심정맥관 삽입술」은 제외합니다.

3. 「신의료수술」이라 함은 보건복지가족부에 신의료기술로 등재되어 있고 해당 부 위에 직접치료를 목적으로 하는 수술행위를 말하며, 5대주요기관질병의 직접적인 치료를 목적으로 하는「치료적 방사선 조사」를 포함합니다. 단, 수술에 해당하지 않는「도관을 이용한 약물 또는 방사성물질 주입」과「중심정맥관 삽입술」은 제외합니다.

④ 제1항의「관혈수술」이라 함은 제3항의 비관혈수술 이외의 수술 중 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변 부위를 노출 시켜서 수술하는 것을 말하며,「대뇌내시경」,「복강경하수술」,「흉강경하수술」은 관혈수술에 준하여 보상합니다.

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

갱신계약 [의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하 는 전문의를 둔 병을 말합니다.

제4조 (수술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여「5대주요기관질병」으로 치료가 필요하다고 인정된 경우로 서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 「5대주요기 관질병」의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.

② 제1항의 수술은 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위 원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수 술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.

<용어풀이>

[신의료기술평가위원회]

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다. 1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것) 2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단) 4. 미용성형 목적의 수술 5. 피임(避妊) 목적의 수술 6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등) 7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

<예시안내>

[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]

- 체외 충격파 쇄석술 - 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술 - 절개, 배농 또는 도관삽입술 - 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술) - 추간판 관련 경막외 신경차단술 - 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치

※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.

제5조 (보험료 납입면제)

① 회사는 1종(납입면제형), 4종(납입면제,해약환급금 미지급형)을 가입한 피보험자가 보 통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보장보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약 관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제32조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

③ 1종(납입면제형) 및 4종(납입면제,해약환급금 미지급형)을 가입한 피보험자가 제1항에 도 불구하고 갱신전 계약이 보험료 납입면제 사유로 보험료 납입면제가 된 경우 갱신 시에는 보험료 납입면제를 적용받지 않으며 갱신계약의 납입면제가 적용되지 않은 보 험료를 납입하여야 합니다.

제6조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제7조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제12조(환급금의 중도인출), 제13조(만기환급금의 지급)은 제외하 며, 2종(일반형)으로 가입한 경우 보통약관 제5조(보험료 납입면제), 제6조(보험료 납입면 제에 관한 세부규정)도 제외합니다.