스크랩 상처치료의 기존 상식, 틀린 부분도 많다

[김진수(86)]

상처치료의 기존 상식, 틀린 부분도 많다... | 소아과	2005/02/15 16:13
http://blog.naver.com/soagga/80010231922
다친 곳 소독은 오히려 피부세포 재생 방해... 진물, 상처에 이로운 호르몬 있어 닦지 않아야...   아픈 부위가 촉촉하면 딱지 안생겨 흉터 없어...   아이가 넘어져 팔꿈치나 무릎이 까져 피가 나면 제일 먼저 찾는 게 머큐로크롬이나 과산화 수소 등 소독약이다. 상처에서 거품이 부글부글 날 정도로 ‘깨끗이’ 소독한 뒤 마른 거즈를 대고 반창고를 붙이면 일단 응급처치는 끝. 이런 과정을 몇 차례 반복해 상처에 딱지가  앉으면 비로소 다 나은 것으로 간주한다. 요즘은 머큐로크롬 대신 항생제 연고를 많이 사 용하지만 그 이후 과정은 예전 그대로다. 적어도 수십년에 걸쳐 대부분의 부모가 이렇게   응급처치를 해 왔다.   “상처는 감염되지 않도록 보호하고 건조시켜서 딱지가 생기게 해야 한다”고 말했다는 의학의 아버지 히포크라테스의 처치법을 ‘충실히’ 따르고 있는 셈이다. 상처 치료를 전문으 로 하는 의사들은 그러나 “상처에 대한 일반인의 상식은 처음부터 끝까지 모두 엉터리”라 고 말한다. 심지어 의사나 간호사도 잘못 알고 있는 경우가 많다는 것이다.   생활 속에서 입는 대부분의 가벼운 상처는 특별한 경우가 아니면 소독할 필요가 없다. 알 코올이나 머큐로크롬 등으로 상처 부위를 소독하는 것은 아무런 의미가 없을 뿐 아니라,  피부 상피 세포의 재생을 방해해 상처를 오히려 늦게 아물게 한다. 또 구태여 감염 방지를  위해 항생제 연고를 바를 필요도 없다. 그러나 상처가 심하게 오염돼 감염이 우려되는 경우나, 얼마나 감염됐는지 겉에서 판단하기 어려운 경우엔 소독을 하고 예방 목적으로 항생제 연고를 바를 필요가 있다.   상처를 입으면 가장 먼저 흐르는 수돗물에 상처 부위를 깨끗이 씻어야 한다. 상처를 입은  부위가 지저분하거나 더러운 경우엔 비누를 사용해서 씻는 게 좋다. 이렇게만 해도 충분한 소독 효과를 얻을 수 있다. 또 상처가 아무는 과정에서도 가끔씩 흐르는 물로 상처 부위 를 씻어 줄 필요가 있다. 염증을 일으키는 것은 물이 아니라 세균이므로 물이 들어가면 곪는다는 얘기는 엉터리다. 그러나 물이 고일 수 있는 움푹 파인 상처는 경우에 따라 염증이  생길 수도 있다.   대부분의 상처에서 생기는 진물에는 상처를 빨리 아물게 하는 여러 가지 성장호르몬이 포 함돼 있으므로 절대 닦아내선 안 된다. 오히려 진물이 마르지 않게 해야 한다. 그러나 욕 창 환자나 당뇨병 환자 등의 만성 상처에서 나는 진물은 상처 회복을 더디게 하는 성분이  있으므로 닦아 내야 한다. 고름은 물론 짜내거나 닦아낸 뒤 깨끗이 소독해야 한다.   상처 부위는 가급적 촉촉하게 유지해야 한다. 건조한 상태보다 수분이 적당히 유지된 촉촉한 상태에서 피부 세포는 40% 정도 빠르게 재생된다. 그러나 마른 거즈를 대면 상처 부위가 건조해질 뿐 아니라, 진물까지 모두 흡수해 버리므로 상처 회복이 더뎌지게 된다. 또 마 른 거즈와 상처 부위가 서로 달라붙어, 거즈를 갈 때 새로 재생된 피부 조직이 2차적으로   상처를 입게 된다. 따라서 외부로부터의 감염이 우려되는 상황이 아니라면 마른 거즈는 상처에 대지 않는 게 좋다. 요즘엔 상처 부위를 생리적으로 촉촉하게 유지하는 ‘습윤 드레싱제’가 많이 개발돼 있으므로 이것을 사용하는 게 좋다. 습윤 드레싱제가 없다면 차라리 깨 끗한 랩으로 상처 부위를 감싸는 게 더 좋을 수도 있다. 마른 거즈에 연고를 발라서 상처에 대도 습윤 효과를 거둘 수 있다. 최근엔 일회용 밴드도 코팅막 처리돼 있어 어느 정도  습윤 효과를 거둘 수 있다.   마른 거즈를 대면 상처 부위의 진물이 말라 딱지(가피)가 생기는데, 재생되는 피부 조직은 생리적으로 촉촉한 환경을 찾아 이동하므로 딱지 밑 세포의 이동은 느려지게 된다. 이  때문에 딱지가 생기면 상처 회복이 더뎌질 뿐 아니라 경우에 따라 염증이 생길 수도 있다.   이 같은 상처의 치유 과정은 흉이 형성되면서 아물 확률이 높아지므로 보다 깨끗이 상처를 낫게 하려면 딱지가 생기게 해선 안 된다. 그러나 상처 부위를 촉촉하게 유지하면 딱지 가 생기지 않고, 따라서 흉이 발생할 확률도 줄어든다. 대개의 경우 피부가 진피까지 손상 받은 경우 흉이 지게 된다. 상피만 손상받은 경우 대부분 흉 없이 깨끗이 낫는다.   상처 부위는 가급적 따뜻하게 유지하는 게 좋다. 온도가 높아야 산소 농도도 높아지며, 이  상태에서 피부 세포의 재생력이 극대화된다. 뿐만 아니라 호기성(好氣性)균의 식균(食菌)작용도 활발해져 감염 없이 상처가 깨끗이 낫는다.

치유를 촉진하는 상처 드레싱의 최신기법 | 소아과	2005/02/15 23:29
http://blog.naver.com/soagga/80010244283
치유를 촉진하는 새로운 상처 드레싱 기법 New Wound Dressing Techniques to Accelerate Healing                - by Christopher H. Moon, MD & Thomas G. Crabtree, MD                     Current Treatment Options in Infectious Disease 2003, 5:251-260 Opinion statement 전문가의 의견     상처 드레싱의 목적은 통증완화, 외상이나 감염으로부터 상처의 보호, 습윤 환경과 조직파편(debris)의 제거를 통해 적절한 치유환경을 만드는 것이다. 환자의 영양상태를 최적화하고 동시에 세심한 상처관리를 하면 대부분의 상처는 적절히 치유된다. 단순 밀봉 드레싱(occlusive dressing)은 항생제 연고(들어붙지 않으며 흡수성 층이 된다)와 보호 테이프로 구성되는데 급성이고 봉합된 상처의 치유에는 이 정도의 드레싱으로 충분하다. 더 복합적인 만성상처나 화상의 치료는 환자의 상태에 따라 치료 기법을 조절할 필요가 있다. Introduction 서론     상처는 급성과 만성의 두 가지 타입으로 구분된다. 이들은 일차, 이차 또는 지연시킨 일차 봉합(delayed primary closure)으로 치유할 수 있다. 일차적 유합(癒合)에 의한 치유는 봉합 등으로 상처의 가장자리(edges)를 외과적으로 부착시키는 것이다. 상처치유를 촉진시키고 반흔을 최소화하려면 상처 가장자리를 직접 접촉시켜야한다. 그러나 상처가 오염되어 있을 때는 일차봉합은 감염을 일으킨다. 지연일차봉합은 시간이 경과한 후에 상처를 외과적으로 봉합하는 것이다. 상처의 오염을 정화시키는 능력과 시간이 지나면서 염증반응과 혈관신생이 될 때 외과적 봉합으로 상처치유가 시작된다. 이차적 유합(癒合)에 의한 상처치유는 보통 외과적 봉합을 할 수 없는 경우다. 결과적으로 상처는 바닥으로부터 살이 차오르고 가장자리로부터 상피화가 되어야 한다. 많은 드레싱 제품들이 최근 몇 년 동안 이러한 형태의 상처과정을 촉진시키기 위해 개발되었다.     1962년에 Winter는 상처를 공기에 노출시키는 것 보다 돼지피부로 덮어주면 상피형성시간이 단축된다는 것을 발표했다. Cho와 Lo 등도 밀봉 드레싱이 상처를 공기와 접촉시키는 것보다 상피형성을 30-50%, 콜라겐 생성을 20-60% 증가시킨다고 보고했다. 상처가 단백질 가수분해효소(proteinase), chemotactic factors, complements와 성장인자들이 포함된 체액에 지속적으로 접하게 되면서 적절한 치유환경이 제공되기 때문이다. 전기적 차이(electrical gradient)가 섬유아세포(fibroblast)와 상피세포의 이동을 자극한다. 또 밀봉드레싱은 상처의 2차적 손상을 방지하는 물리적 장벽이 된다. 습윤 환경은 통증도 줄인다. 접착이 되지 않는 드레싱은 새롭게 생성된 상피층의 탈락을 방지한다. 이러한 환경들은 세균증식을 촉진시키고 정상 세균총을 그람 음성세균으로 대치시킨다. 그러나 임상적인 감염-봉와직염과 임파관염-의 빈도는 같았다. 상처의 감염은 세균배양만으로 진단해서는 안 되며, 국소발열, 홍반, 국소압통과 부종의 임상적 징후로 판단한다. 그러므로 상처의 세균 군체형성(colonization)과 상처감염은 구별되어야만 한다.     상처 처치는 환자의 전반적인 건강상태를 판단하는 것으로 시작된다. 드레싱과 다양한 국소 약물들은 상처치유의 미미한 부분이다. 성공적인 상처치유의 키포인트는 세밀한 상처관리와 신체의 상처 치유능력을 최대한 활용하는 것이다. 상처 치유의 장애요소, 즉 영양실조, 부종, 세균감염, 허혈, 면역억제 등은 최소화 되어야 한다. 상처치유는 동화작용(anabolic)의 상황으로 단백질, 비타민, 미네랄 섭취가 충분해야 한다.     이러한 요소들이 조절되면 상처의 국소적인 면에 관심을 집중해야 된다. 급성이나 만성 상처 처치의 첫 단계는 상처 치유를 방해하고 감염의 근원이 되는 모든 이물질, 섬유소성의 삼출물(fibrinous exudates), 괴사조직을 상처에서 제거하고 청결하게 하는 것이다. 식염수로 세척(irrigation)하는 것은 급성 상처 처치에 적합하다. Kaye는 povidone-iodine같은 소독제는 섬유아세포와 표피세포에 독성이 있어 개방성 상처에는 사용하지 않는 것이 좋다고 보고했다. 정확한 물리적 괴사조직 제거술(debridement)로 섬유소성 삼출물이나 딱지(eschar)를 제거하여 살아있는 살을 노출시킨다. 화학적 괴사조직제거술은 물리적으로 제거하기 힘든 경우에 시행한다.     밀봉 드레싱은 ① hydrating layer(항생제연고 또는 petrolatum jelly), ② non-adherent contact layer, ③ absorbent and cushioning layer(거즈), ④ securing layer(테이프 또는 랩wrap)으로 구성된다. 단순 밀봉드레싱은 Polysporin연고 (bacitracin zinc, polymyxin sulfate[화이자]), nonadherent Telfa 드레싱(Kendall Company, Mansfield, MA), 흡수층(거즈)를 Hypafix(Smith & Nephew, London, UK)같은 저알러지성 테이프로 보호하는 것인데 주로 급성이고 봉합된 상처에는 충분하다. 다른 방법으로 Polymer film, 즉 Opsite( Smith & Nephew, London, UK)나 Tegaderm(3M Pharmaceuticals, St. Paul, MN)로 밀봉하고 고정할 수 있다. 이들은 반투과성으로 수증기와 산소는 통과하지만 액체는 통과시키지 않는다. 무균성의 수술 후 상처에는 nonadherent Telfa, 흡수성의 거즈 드레싱, Tegaderm으로 드레싱하거나 Polysporin연고, 흡수성 거즈, Tegaderm으로 드레싱 하는 것이 적절하다. 국소항생제의 사용이 얕은 표면상처 감염의 예방에 효과적인지 논란의 여지는 있지만, 국소항생제연고가 상처에 습윤 환경을 유지시키고 세균수를 줄이며 상처부위에 드레싱이 붙는 것을 방지시킨다. 전신적 항생제 사용은 봉와직염이나 패혈증이 의심되지 않는 경우에는 필요치 않다. 외래에서 얕은 표면 화상 치료에 sulfadiazine을 polysporin연고 대신 사용할 수 있다. 밀봉드레싱은 급성상처의 적절한 치유를 위해 외상 후 2시간 이내 처치하여 적어도 24시간 동안 유지시켜야한다. Tripler Army Medical Center에서는 드레싱은 24시간에서 48시간 사이에 제거한다. 밀봉드레싱은 임상적으로 감염된 상처에는 사용하지 말아야한다. 드레싱 교환은 국소항생제나 Telfa 드레싱을 사용하여 하루에 1회나 2회 시행한다. 상처는 식염수나 미지근한 물로 부드럽게 세척하여야 하고 소독제는 사용하지 않아야 한다. 만약 다른 형태의 밀봉드레싱을 시행한다면 드레싱교환 시기는 상처의 특성에 따라 1일에서 7일까지 다양하다. 항생제연고를 petrolatum jelly로 일찍 바꾸면 항생제에 대한 과민반응을 줄일 수 있다. 흡연은 상처치유를 방해하므로 적극적으로 금연시켜야 한다.     몇 바늘의 봉합이 필요한 단순 열상과 상처는 octyl-2-cyanoacrylate로 구성된 조직 접착제인 더마본드(Dermabond)를 사용할 수 있다. 더마본드를 사용할 때 국소제제를 사용할 필요가 없고 즉시 물에 접촉할 수 있다. Arpey와 Whitaker는 부가적인 상처관리가 거의 필요 없다고 보고했다. 더마본드는 상처가 치유됨에 따라 점차 탈락한다.     만성적인 상처는 3개월 이내에 치유되지 않는 상처로 정의된다. 정맥울혈성 궤양, 당뇨병성 궤양, 압력성 궤양, 허혈성 궤양들이 가장 흔하다. 많은 새로운 드레싱 제품들이 이러한 상처치유에 도움이 된다. 만성궤양성 상처의 치유에 대한 다양한 내용은 이 글에서 적절히 다 토의할 수 없다. 정맥 울혈성 궤양을 치유하기위하여 선택할 수 있는 많은 드레싱들이 고전적인 paste compression bandage Unna's boot의 변종으로 만들어져 있다. Ladin은 Regranex (Ortho-McNeil Pharmaceuticals, Raritan, NJ)가 하지의 상처바닥이 깨끗한 당뇨병성 궤양에 효과가 있다고 보고했다. 그러나 대부분의 경우는 이러한 제품들을 사용하는 것이 정교한 상처관리보다 더 낫지 않다. 이러한 상처의 적당한 치료는 상처를 봉합하기에 최적의 상태로 만드는 것이다. 이러한 상처는 삼출물이 많아 괴사조직제거술을 자주 시행해야하는 경우가 많다. Algiantes, foams 등과 다른 흡수성 제제가 이런 상황에 사용된다. 만성 상처의 치유 메카니즘이 급성의 경우와 약간 다르기 때문에 성장인자에 대한 실험이 연구되었다. Regranex와 Procuren(Curative Health Service, Inc., Hauppauge, NY)이 FDA에서 승인된 유일한 약물이다. 성장인자가 유용한지에 대해서는 연구가 더 필요하다.     지난 몇 년간 개발된 제품 중 가장 중요한 상처치유 기구는 wound VAC(vacuum-assisted closure)일 것이다. VAC는 만성상처의 치유를 촉진시킨다. 이 기구는 폐쇄된 폼(foam)드레싱에 적합한 진공장치(vacuum device)를 연결하여 상처에 음압을 만든다. 이론적으로나 실제적으로 이 기구는 조직의 관류(perfusion)를 증가시키면서 상처의 조직파편을 줄이고 세균수를 낮춘다.     초기 상처의 저산소 상태(hypoxia)는 섬유아세포(fibroblast)의 증식과 혈관 형성에 중요하다; 그렇지만 상처 부위의 저산소상태의 지속은 창상의 치유를 지연시킨다. 그 결과 국소 빈혈 상태의 창상에 밀폐 처치(occlusive dressing)를 시행하면, 치유는 심각하게 늦추어진다. 만성적인 정맥 울혈이나 혈관 재생 수술이 불가능한 만성적인 저산소 상태의 창상에서 치유를 촉진시키기 위해 고압 치료법(hyperbaric therapy)의 이용이 흔해지고 있다.     피부 대체제 생산 기술이 발전하고 있으므로, 화상에 대해 간단히 언급하는 것이 중요하다. 작고(small) 얕은(partial thickness) 화상의 대부분은 외래에서 앞에서 언급한 밀폐 처치만으로도 잘 관리할 수 있다. 그렇지만, 자가이식(autograft), 타가이식(allograft), 동물 피부이식(xenograft)을 시행하지 않은 큰 상처는 세포성 창상 처치제인 Integra(Johnson & Johnson), TransCyte(Smith and Nephew), Apligraf(Organogenesis inc.) 등으로 치료할 수 있다. 이런 물질들은 hair follicles, glands, nerves, blood vessels 등이 없으므로, 피부 대용제(skin equivalents)는 아니다. 그렇지만 이들은 표피 및 진피와 유사한 보호와 치유 기능을 한다. 일부는 상처에 영구적으로 포함되며 다른 일부는 일시적으로 기능한다. Kearney는 Apligraf와 같은 일부 물질에서 만성 궤양에 부분적인 성공을 거두었다고 보고하였다.     결론적으로, 현재 시중에 유통되고 있는 수백 종의 상처처치 보조제 중에서 극히 일부만이 치유를 촉진한다. 대부분의 경우, 이들 보조제의 사용은 영양상태의 개선, 세심한 상처 보호, 습윤 상태의 유지와 같은 표준적인 상처치유 기법보다 나은 점이 없다. 음압 처치기법(negative dressings = wound VAC)은 만성적인 상처의 치료에 대해 매우 고무적이다. 깊은 화상과 문제성 있는 잘 아물지 않는 만성 상처의 미래는 신체의 repair 기능 보조제보다는 regeneration 과정을 촉진하는 약제에서 답이 나올 가능성이 높다. 밝힘(Acknowledgments) 이 요약본/원고에 표현된 관점(views)들은 미국 정부 혹은 국방부의 공식적인 정책이거나 원칙이 아니다. Treatment 치료 Lifestyle factors and prevention 생활습관 인자와 예방 - 세심한 상처의 보호에는 적절한 청소(cleansing), 데브리망, 부종 관리, 빈혈 방지, 상처    부위의 습윤상태 유지, 그리고 세균 숫자를 최소한으로 낮추는 것이 포함된다. - 상처 치유를 방해하는 것에는 영양결핍, 비만, 부종, 세균 오염, 빈혈 등이 있다. - 영양 상태를 최대로 개선하라:    혈장 단백수치(알부민 > 3.0 이상)    비타민 A : 국소 혹은 전신 공급; 경구로 25,000 IU를 하루 네 번 혹은 200,000 IU    연고를 매일 세 번. 섬유원세포 증식, 콜라겐의 결합, 피부 재생에 필요.    비타민 C : 콜라겐 생성과 결합에 필요한 proline, lysine의 하이드록시 반응의 조효소로                필요. 일일 필요량이 결정되지 않음. 스테로이드의 치유 방해를 역전.    필수 지방산    아연 : 중요한 조효소. 정상적인 임파구 기능과 감염에 대한 저항력에 필요.    구리 : lysyl oxidase의 조효소; 콜라겐의 결합에 필요. - 과량의 비타민과 미네랄이 상처의 치유를 도울 것이라는 의견을 지지하는 증거는 없다.      과량의 지용성 비타민은 문제를 일으킬 수 있다. (비타민 A) 처치 기법 Procedures - 데브리망 (예리한 도구, 화학적, 기계적-세탁, 훨풀, 수액 관류)은 섬유성 exudates와   죽은 조직이 상처 치유를 방해하고, 감염원이 되는 것을 제거한다. - 화학적 데브리망: Collagenase : 만성 상처면(wound bed)에 직접 사용된다. 생리 식염수 관류로 제거한다.                  오랫동안 방치해두면 새로 생긴 표피를 파괴할 수 있다. 상처의 불규칙한                  경계면에도 적용 가능하므로, 예리한 도구를 사용한 기계적 제거가 힘든 곳                 에 사용할 수 있다. Streptokinase/Streptodornase : 8주 후에는 zinc oxide/거즈 치료법과 동등한 데브리망. Trypsin : 기계적인 거즈 데브리망에 비해 더 효과적이지 않다. Papain/urea : 4일후 측정 가능할 정도의 데브리망 효과. Maggots : 새로운 흥미를 유발 중. 살아있는 조직은 그대로 둔 채, 괴사조직을 제거하는데             유효. 항생제에 내성이 있는 세균이 존재할 경우 특히 유용. 국소약제 Topical Agents Antiseptics 소독약 Chlorhexidine, povidine-iodine, alcohol, hydrogen peroxide, triclosan    적응 : 조직 독성때문에, 개방 상처에는 사용하지 않는다. Antibacterials 항균제 Bacitracin, mupirocin, silver sulfadiazine, neomycin, polymyxin, honey inhibin    적응 : 표피와 바깥 진피에서 감염의 방지에 사용된다. 연고 기제는 상처에 습윤 환경을            제공한다. 화상(silver nitrate compress, chlorhexidine gluconate, mafenide ac            etate cream 0.5%, povidone-iodine, nitrafurazone, silver sulfadiazine)    사용 : 드레싱 변경하며 동시에 시행.    금기 : 알레르기 반응    부작용 : 일반적으로 전신 중독은 없다. 국소적인 부작용으로는 접촉 피부염(네오마이신            의 경우 34%에서 발생). 소수의 환자에서 silversulfadiazine 사용과 동반된 백혈            구 감소증.    참고사항 : 이들 약제의 유용성은 논란의 여지가 있다. Bacitracin zinc는 값이 싸고, 독            성이 낮고, 접촉피부염이 잘 발생하지 않아서, 대단히 흔히 사용된다. 국소 항생            제는 흡수율이 낮아 전신 흡수량은 적다.    비용대비 효과 : 값이 싸다. 15gr의 Bacitracin은 0.59 달러면 구입가능하다. Growth Factors 성장인자           세포의 증식과 이주, 분비를 조절한다. CT-102 (Procuren; Curative Health Service, Inc, Hauppauge, NY)    적응 : 만성 상처    조성 : 혈소판을 추출하여 활성화 한 물질. 상청액에서 분리한 혈소판에서 유래한 성장          인자가 상처에 투여된다.    적용 : 건강하고 육아조직이 형성된 상처 면(wound bed)에 직접 바르고, 밀폐 드레싱으           로 보호한다. 드레싱을 하루 두 번 교체하지만 성장인자는 12시간만 적용한다.    금기 : 자가수혈을 견딜 수 없는 환자, 악성종양.    부작용 : 수혈에 따른 부작용    참고 : Curative Health Service Inc 회사의 Wound center에서만 구할 수 있다.    비용대비효과 : 비싸다. 각 center에서 특정 분량만 구할 수 있다. Becaplermin (Regranex; Ortho-McNail Pharmaceutical, Raritan, NJ)    적응: 5제곱cm까지의 상처청결(clean),         당뇨병성족부궤양의 유일하게 청결히 해주는 것으로 FDA 공인.    조성: Recombinent platelet-derived growth factor    적용: 육아조직이 잘 형성되는 상처 면에 직접 바른다.         덮어서 폐쇄된 드레싱으로 보호해야한다.         하루 두 번 드레싱을 교환해야하지만, 12시간동안만 유지하도록 한다.         상처가 나을 때 까지 20주간 지속한다.    금기: 본 제재에 과민하거나 악성종양 일 때    부작용: nonhealing    참고: 섬세한 상처관리로 이행된 연구들. 4-6주 빨리 회복된 상처. 3개월에         약 30%로 유의한 재발율.    비용대비효과 : 30 gm 튜브에 약 300-400 달러 Dressings 드레싱 재료들 - 기본적인 상처관리에 충실하지 않으면, 어떤 드레싱도 효과가 없다. - 폐쇄적(occlusive)인 특성이 있다. Polymer films 폴리머 필름 Bioclusive(Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ), Polyskin II (The Kendall company, Masfield, MA), Opsite (Smith and Nephew, London, UK), Tegaderm (3M Pharmaceuticals, St. Paul, MN)    적응 : 삼출액이 최소인, 급성의 partial or full thikness wounds          드레인을 박지 않고 단순 봉합된 상처, 카테터 부위에 유용          1도 내지 2도 화상, 1단계의 욕창, 이식 공여부위 상처    조성 : 반폐쇄, 반투과성의 폴리우레탄 혹은 코폴리에스터          (polyurethane or polyester,) 두께 약 0.2 mm    적용 : 상처에 직접, 거즈로 덮거나 그 아래에 항생제 연고.    금기 : 배면접착에 의한 과민반응    부작용 : 때로 접착면으로 붙이기가 곤란하여 1-2cm 정상피부에          걸쳐 부착해야 한다. 삼출액이나 serous fluid가 많은 때는 좋지 않다.          유착면에 의해 상처기저부의 새 상피조직을 벗겨낼 수가 있다.    참조 : 탄력성이 있고 투명해서 지속적으로 상처부위를 관찰가능.          공기와 증기의 투과는 가능, 세균과 액체는 투과하지 못함    비용효과 : 비교적 저가. 포장 당 몇 달러 안함. Polymer foams 폴리머 기포제 Allevyn(Smith & Nephew, London UK), Flexan(Bertek Pharmaceuticals, Morgan town, WV), Lyoform (Acme United Corp, Fairfield, CT), Sof-Foam(Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ)    적응 : 삼출액이 많아 기계적 데브리망이 필요한, 급만성의 partial thikness          wounds. 정맥혈 울혈정체가 되고 깊은 공동을 이룬 상처.    조성 : 친수성 혹은 혐수성, 반폐색(semiocclussive). bilaminate(겹층)          high absorbancy(고흡수성) 반폐쇄, 폴리우레탄(polyurethane)          gel film coated    적용 : 항생제연고나 하이드로겔을 바르거나 안 바르던 간에 상처부위에 적용.          그리고 테이프로 고정한다. 삼출액이 적다면 폐쇄드레싱을 행한다.    금기 : 본제재에 과민반응    부작용 : 분명치 않다. 건조한 상처부위는 적용해서는 안된다. 3일마다          갈아야 한다. 상처부위 섞일(incorporated) 수 있다.    참조 : 수분과 공기에 투과성. 비유착성. 고정층이 필요. 모양에 따라 자를 수 있다.    비용효과 : A 4x4 인치 3 달러 Hydrogels 친수성 겔 Carrasyn(Carrington Laboratories, Inc, Irving, TX), Intrasite(Smith and Nephew, London, UK), Lamin(ProCyte Corporation, Redmond, WA), Nu-gel(Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ), Vigilon(Bord Home Health, Murray Hill, NJ)    적응 : 삼출액이 적은, 급만성의 partial thikness wounds. dermabrasion        (피부 찰과상)에 좋음. 표피화상, 감소된 삼출액의 만성궤양    조성 : 80-90 % 의 물. Cross-linked polymers(polyethleneoxide,        polyvinyl pyrrolidone, acrylamide)    적용 : 보통 국소항균제와 병용하여 상처부위에 바른다. 그리고 고정한다.    금기 : 본 제재에 과민반응    부작용 : 세균에 대한 방어벽이 취약. 그람음성균주의 군락형성을 분리할 것    참조 : 반투명. 사이즈가 크지 않아도 상당한 수분을 흡수할 수 있다.          물과 수포에 반투과성. 상처부위와 유착하지 않는다.          고정층(외부테이프 등)이 필요하다.          재질의 차가운 효과 때문에 상당한 통증경감.          삼출상태에 따라 1-3일마다 자주 드레싱 교환.    비용효과 : 비싸지 않음 Nu-gel costs 4 달러/ 30 gm tube Hydrocolloids 친수성 콜로이드 Comfeel(Coloplast, Humlebaek, Denmark), Cutinova(Beiersdorf-Jobst, Hamburg, Germany), DuoDERM(ConvaTec, Princeton, NJ), Intrasite(Smith and Nephew, London, UK), Replicare(Smith and Nephew, London, UK), Hydrapad(Beiersdorf-Jobst, Hamburg, Germany)    적응 : partial 혹은 full thikness wounds.          1-3 단계의 욕창과 만성 울혈성 궤양에 좋음.          plaque psoriasis, bullous disorders, burns, dermabrasion에도          사용된다.    조성 : 접촉면에 hydrophillic colloidal particle.          바깥층에는 polyurethane foam, 중간층에는 sodium carboxymethyl          cellulose, 안쪽에 접촉면이다.    적용 : 환부에 직접. 3-7 일마다 교환드레싱. 콜로이드층에 식염수 세척.    금기 : 본제재에 과민반응. 상처딱지나 드러난 tendon 위에는 붙히지 말것.    부작용 : gelling agent 가 viscous layer(점성층)으로 완전히 이행하지 않으면          유착면에 의해 신생상피조직이 박리될 수 있다. 지나치게 수분이 많아져          maceration을 유발할 수 있다. 겔은 화농성 분비물과 혼동될 수 있다.    참조 : 액체와 기포에 불투과성. 외부고정 없이 저당한 형태로 자를 수 있다.          상처의 삼출액을 흡수해서 액상의 콜로이드 층을 만드는데 이것이 접착면의          유착을 막는다. 괴사조직에 화학적으로 효소가 스미어 든다.    비용효과 : Duoderm 4X4 inch 10달러, 10X10 inch 20달러 Alginate 해조류 가공재료 Algosteril(Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ), AlgiSite(Smith and Nephew, London, UK), Kaltostat(ConvaTec, Princeton, NJ), Sorbon(Bertek Pharmaceuticals, Morgan town, WV)    적응 : 지혈이 필요한 급성의 수술 후 상처, 어느 정도 삼출액이 있는 상처,          만성궤양. partial and full thickness 화상, split-thickness skin graft에 유용    조성 : 해초로부터 유래된 polysaccharide dressing.          엮거나 짜지 않은 twisted fiber 로된 package    적용 : 상처부위에 직접, 고정층 필요. soak 이 해야하거나 7일이 지나면          떼어냄. 드레싱 교환시에 식염수로 겔을 제거.    금기 : 본 제재에 과민하거나 갑상선이상이 있을 때    부작용 : 2차 dressing 층은 건조를 막기 위해 사용되어야 한다. 냄새가 나거나 농으로             오해할 수 있다. gel이 건조해지거나 제거되면 새 상피층이 벗겨질 수 있다.    참조 : 상처의 삼출액과 섞이면서 alginate gel을 형성하여, 밀폐되고 들어붙지 않는 습            윤환경을 만들어준다. 고정용 층이 반드시 추가되어야 한다. 지혈성이 있다.    비용효과 : AlgiSite 는  4 x 4 inch 한 장에 20 - 30 달러. Impregnates 충진 재료 Aquaphor-Gauze (Beiersdorf Jobst, Hamburg, Germany), Adaptic (Johnson & Johnson, New Burnswick, NJ), Biobrane (Bertek Pharmocelm-cots, MoIgontownr WV), Scadet Red (The KendGll Compony, Mansfield/ MA), Xemform (The Kendoll Company)    적응 : 소량 혹은 중등도의 삼출액이 동반된 급 만성 partial-thickness의 상처.           화상과 엷은 (split thickness) 피부이식의 공여 부위(donor site) 드레싱에 좋음    조성 : 섬세한 그물모양의 거즈 (fine mesh gauze)에 습기제공, 항생제, 살균제를 충전            시킨 제품. 들어붙지 않는다.    적용 : 상처면과 직접 접촉.    금기 : 본 제재에 과민반응.    부작용 : 때로 섬유성 결합(fibrous bonds)을 통해 들어붙어, 상피세포 재생층을 파괴하            고, 치유를 지연시킨다. 다른 밀폐 드레싱에 비해 감염이 증가한다.           full-thickness wounds에는 부착되지 않을 수 있다.    참조 : 흡착성분은 함유하지 않지만, 때로는 섬유성 본드를 생성하여 상처에 들어붙는             경우가 있다.    비용효과 : Biobrane은 비싸다. 나머지는 다 싼 편. Adaptic은 3*3 인치 제품이 1달러             미만. Scarlet Red는 5*9 인치 제품 12장에 10 - 15 달러. Absorptive powders and pastes 흡수성 가루와 반죽형 물질 Cutinova(Smith and Nephew London UK), Polywic (Ferris Manufacturing Corp., Burr Ridge, IL), Bard Absorption Dressing (Bard Home Health, Muray Hill NJ), DuoDERM Granules (ConvaTec, Princeton, NJ)    적응 : 다량의 삼출을 동반한 만성 전층 상처(full-thickness wounds)    조성 : 전분(starch), 공중합체(copolymer), 콜로이드성 친수성 입자(colloidal           hydrophilic particles). 자신의 무게의 100배를 흡수할 수 있다.    적용 : 상처 면(wound bed)에 직접 부착한다. 고정역할을 하는 층(securing layer)이           필수적이다.    금기 : 본 제재에 과민반응.    부작용 : 너무 오래 방치하면 조직을 짓무르게 할(tissue maceration) 가능성이 있다.    참조 : 높은 흡수력, 피브린 용해성.    비용효과 : Cutinova는 6*8 인치의 박스 3개에 15 - 20 달러 정도. Skin substitutes, synthetic/biosynthetic 피부 대용제, 합성/생합성 Integra (Johnson & Johnson, New Brunswick/ NJ)    적응 : 소에서 추출한 콜라겐, 상어의 연골 ; 기질층(matrix)은 partial 혹은 full           thickness의 화상에 쓰인다.    참조 : 2층으로 된 막이다. 위층 막(top layer)은 벗겨낼 수 있는(peelable) 실리콘          막인데, 표피(epidermis)와 유사한 작용을 한다. 아래층 막(bottom layer)은 몸에           흡수되어 상처에 영구적으로 융합된다(incorporated). 세포성분은 없다 (cell free). Dermagraft (Smith and Nephew London, UK)    적응 : 폴리글락틴 그물망(mesh)에 면역반응을 일으키지 않는 신생아 섬유아세포를          부착한 제품. 화상치료에 쓰인다.    참조 : 당뇨성 족저 궤양에 실험적으로 사용되고 있다. OrCel (Ortec Intemotionalf New York NY)    적응 :소에서 추출한 콜라겐 기질층(matrix)에 섬유아세포 층(fibroblast layer)을 형성한           제품. 화상과 수포성 표피박리증(epidermolysis bullosa)에 쓰인다. TransCyte (Smith and Nephew, London, UK)    적응 : 냉동 상태로 운송되어, 부분 혹은 전체 깊이(partial and full thickness)의 화상에           쓰인다.    조성 : 복층, 나일론 그물망(mesh)에 합성 표피층과 죽은 섬유아세포 층을 겹친 형태.   표준적인 절차(standard procedure) : 일시적인 도포. 상처가 아물면 맞추어 잘라낸다. Skin substitutes, biological 피부 대용제, 생물학적 제제 Apligraf (OIgonogenesis In ι , Conton, MA)    조성 : 사람(타인)의 포경 피부와 소의 type 1 콜라겐의 혼합물로 증식(culture)시킨 진피           (dermis-like)와 유사한 기질층(matrix)이다. 표피와 진피성 부분(component)을          가진다.     적응 : 당뇨성 정맥성 궤양 (diabetic venous ulcer)과 화상에 쓰인다.    참조 : 영구 부착방식이다. 신체에 의해 기층(matrix)이 흡수된다. 보관 기간이 짧다.    비용효과 : 비싸다. 지름 7센티 원형 제품이 1000 달러. MediskIn I (Brennan Medical Inc., St. Paul, MN)    조성 : 돼지 피부. 동물성 이식재료.    금기 : 돼지고기 알러지    참조 : 육아종 조직(granulating tissue)에 부착. 상처 치료 없이 7 - 10일간 밀폐           dressing. 악취발생 가능. suture를 이용하여 고정해야만 한다. granulating bed            가 생길 때 까지 사용한 후, 다른 밀폐 드레싱으로 바꾼다. Oasis (Cook Biotech, West Lafayette, IN)    조성 : 돼지, 소장의 점막하층(submucosa)으로 만든 드레싱.    참조 : 건조시킨 제품이므로, 보존기간이 길다. 필요하면 rehydrate 해준다. 건조를 방지            하기 위해 2차 드레싱이 필수. Alloderm (LifeCell Corp., Brachburg, NJ)    조성 : 동종이계(allogenic)의 사람 피부 기질층(matrix)이다. 냉동건조법으로 보관. 세포            성분은 없다. 생물학적 기법과 합성법에 의한 matrix는 세포성분을 가질 수 있다.    적응 : partial 혹은 full thickness의 화상에 쓰인다. 일부 당뇨성, 정맥 정체성 궤양.               대부분 자가 이식술에 의한 완벽한 치료 이전에 일시적인 치료법으로 사용된다.     적용 : 상처에 직접 적용.    금기 : 과민 반응    부작용 : 동물이나 인체로부터 만들어져 질병을 옮길 수 있고, 과민반응가능. 다발성 근              염(polymyositis), 피부근염(dermatomyositis)이 드물게 보인다.    참조 : 만성 상처에는 큰 효과 없음    비용효과 : 다양한 가격대를 보이나, 대부분 50 -500 달러의 비교적 높은 가격. Other Treatments 기타 치료법 Tissue glue. 조직 접착제 Dermabond. 피부접착제 (Ethicon Inc., Cornelia, GA)    조성 : 5-0 봉합사보다 가느다란 실로 봉합이 필요한 작고 단순한 열상과 피부 상처.    적응 : Octyl-2-cyaoacrylate    적용 : 깊은 진피(dermis)의 봉합이 필요한 경우, 진피의 봉합을 먼저 한 후, 표피를          가지런히 정리하고, 그 위에 국소적으로 바른다.    금기 : 커다란 상처나 열상, 감염된 상처, 이 물질에 대한 과민반응,          점막표면이나 점막과 피부가 만나는 부위(예, 구강 내부 및 입술부위)    부작용 : 상처가 감염되면 glue를 제거하기 어렵다. 그리고 glue를 제거하지            않으면 상처를 정확하게 확인하는 것도 힘들다.    참조 : 지속적인 상처 관리가 필요 없다. 봉합에 비해 통증이 없다.    비용효과 : 봉합보다 비싸다. Hyperbaric therapy 고압 치료법    만성 허혈성 상처에 산소 분압(PO2)을 높인다. 당뇨병성 족부 궤양과 방사선 조사에 의한 상처에 사용이 증가하고 있다. Wound vacuum-assisted closure 진공을 이용한 상처 봉합    적응 : 계속 발달중인 분야이다. 만성 궤양, 욕창(pressure sore), 흉골 상처 손상           (sternal wound break down), 피부 이식 드레싱, 이식편 구출(flap salvage)    조성 : 특별하게 제작된 상처용 진공 펌프. 실리콘 호스, foam, 투명 필름으로 구성.    적용 : wound cavity 내에 적당하게 자른 wound form을 갖다댄 다음, Foam 가운데          실라스틱(silastic) 튜브의 한쪽 끝을 묻어둔다. foam, silastic tube 등이 충분히          덥히도록 transparent film으로 붙인다. tube 의 다른 쪽 끝을 low suction          vacuum machine 에 연결한다. foam의 교체는 2-7일에 한 번 정도 한다.    금기 : 악성 종양의 상처, 혈관의 노출, 누관(fistula)    부작용 : 일부 상처는 밀폐(close)시키는데 실패한다. 정상 피부 위에 놓여진 foam에            의해 피부 자극이 있을 수 있다. polyurethan sponge 나 혹은 transparent            film의 접촉에 의한 피부의 과민반응.    참조 : 항응고제를 투여중인 환자나 배출량이 아주 많은 환자는 주의 깊게 관찰한다.    비용효과 : vacuum pump는 하루 빌리는데 약 65.5＄, 그리고 dressing cost는               한번 교체할 때마다 25-40＄ 이 든다. Emerging therapies 개발 중인 치료법   • Growth factors : 국소 표피 성장인자나 fibroblast 성장인자들이 split-thickness                      피부이식에 함께 사용되었다. Granulocyte colony stimulating factor                       는 chronic wound 에 사용 되었다. Interleukin 1b는 감염성 상처에                       사용되었다. Transforming growth factor b는 neovascularization,                         reepithelialization, 반흔 형성 감소, collagen deposition 의 증가                         등을 위해 사용 되어 왔다. vascular epithelial growth factor 는                      angiogenesis를 증진시킨다. • Skin equivalents : 태아의 줄기세포에서 유래한다(from embryonic stem cells). • Proteinase inhibitor : 만성 궤양의 치유를 증대시키기 위해 사용. • Gene therapy : wound site에 직접적으로 중요하고 적절한 healing gene을 제공한다.