전립선비대증으로 결찰술을 시행 후 당일 퇴원한 경우 입원의료비 인정 가능 유무

[김영미]

전립선비대증으로 결찰술을 시행 후 당일 퇴원한 경우 입원의료비 인정 가능 유무

 서울중앙지방법원2025.4.4.선고2023나63842판결[보험금]

​사건 2023나63842 보험금

원고,피항소인 A
피고,항소인 B 주식회사


변론종결 2025. 3. 7.
판결선고 2025. 4. 4.

제1심판결
서울중앙지방법원 2023. 9. 27. 선고 2023가소1033304 판결


주문
1. 피고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 피고가 부담한다.

청구취지및항소취지
청구취지

피고는 원고에게 11,500,337원 및 이에 대하여 원고가 피고에게 보험금을 청구한 날로부터 3영업일이 경과한 날부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 연 6%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

항소취지 

제1심 판결 중 피고패소부분을 취소하고, 그 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.

이유
1. 인정사실
가. C는 2011. 9. 16. 피고와 사이에 원고를 피보험자로 하여 ‘D’ 가입계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였는데, 이 사건 보험계약 특약상 담보되는 보험내용으로는 ‘16대 질병수술비 100만원’ ‘신종합입원의료비의 90% 보장’(이하 ‘이 사건 보장특약’이라 한다)이 있었는바, 구체적인 내용은 다음과 같다.
[회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다. 회사는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당, 질병당 보함가입금액을 한도로 보상하여 드립니다. 입원실료, 입원제비용, 입원수술비: ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 비급여(상급병실료 차액 제외)‘ 부분 합계액 중 90% 해당액]
[회사는 보험금 등 청구시 구비서류에서 정한 서류를 접수한 때에는 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다.]

나. 원고는 2020. 4. 17.경 ‘합병증을 동반하지 않은 전립선증식증, 방광의 기타 신경근육 기능장애’ 진단을 받고 약물치료를 받아 오다가, 2022. 10. 21. E의원에서 ‘전립선비대증’으로 인한 ‘전립선결찰술’(일명 유로리프트. 이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 시행받은 후 당일 퇴원하였다.

다. 원고는 이 사건 수술로 인한 수술비 및 입원비 등으로 총 13,055,930원을 지급한 후, 2022. 11. 1.경 이 사건 수술로 인한 이 사건 보장특약에 따라 피고에게 보험금을 청구하였고, 피고는 2022. 11. 30.경 원고의 이 사건 수술로 인한 입원 필요성이 인정되지 않는다는 이유로 16대 질병수술비 100만원, 통원진료비 25만원 및 위 125만원에 대한 지연손해금 5,733원 합계 1,255,733원만 지급하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 8 내지 10호증(가지번호 포함), 을 제3 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 판단
가. 관련법리
1) 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다

(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결, 대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결,

보영소 | 통원치료와 대비되는 개념으로서의 입원치료의 의미와 입원 여부의 판단 방법 - Daum 카페

대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 등 참조).

한편, 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있다

(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결,

보영소 | 상해보험약관상의 보험사고인 '급격하고 우연한 외래의 사고'의 의미와 그에 대한 입증책임의 소재(=보험금청구자) - Daum 카페

대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 등 참조).

2) 또한, 입원치료의 필요성은 입원 당시 환자의 건강상태·상황 등에 따라 다를 수 있고 질병의 종류에 따라 획일적으로 결정되는 것이 아니며 환자에 대한 입원치료에 따른 진료 및 약물처치·경과관찰은 전문가인 의사의 의학적 판단에 기초한 것이어서 의사의 판단을 신뢰하기 어려울 만한 특별한 사정이 없는 한 이를 존중함이 마땅하다. 

나. 판단
1) 앞서 든 증거에 의하면, 원고는 이 사건 수술 당일 오전 9:50에 위 E 병원에 내원하여 수술 전후에 필요한 설명을 들은 후 10:20경 혈액검사와 요속검사를 하고, 같은 날 10:44경 주치의 집도하에 전립선 초음파 검사를 받은 후, 12:00경 H/D 500ml, 덱사메타손 2@, 멕페란 2ml, 페치딘 1.5ml를 처방받아 투약한 후 같은 날 14:05경 유로리프트 즉 이 사건 수술을 받았고, 14:45경 유치도뇨관을 연결한 후 입원실로 이동하였다가, 17:15경 유치도뇨관을 제거하고 18:00경 자연배뇨를 확인한 후 퇴원한 사실, 의사 소견서상 ‘상기 환자는 이학적 소견으로 전립선 증식증으로 진단되어 본원에서 이식형결찰사를 이용한 전립선 결찰술을 시행하였으며, 수술 중 마취제 및 향정신성 약물에 의한 지연적 호흡곤란, 무호흡 등 응급상황에 대처하여야 하며, 어지럼증과 수술 중 전립선결찰술에 의한 지속적 출혈로 요도폐색으로 도뇨관을 3시간 이상 거치하며 전립선 결찰술 후 출혈에 의한 혈덩어리로 요로폐색인 경우 응급상황이므로 이에 도뇨관 거치로 지혈 및 혈덩어리 제거해야 하므로 반드시 의사의 주의관찰이 필요한 상황이며, 자연배뇨확인이 필요하며 여러 부작용 및 합병증으로 반드시 의사의 주의관찰이 필요하여 입원처리하였다’라고 기재되어 있는 사실, 이 법원의 F 의료감정원에 대한 의료기록 감정촉탁회신결과에 의하면, ‘전립선 결찰술은 반드시 입원이 필요한 경우라고 하기 어렵지만, 환자의 상태 및 당시 상황에 따라 다를 수 있고, 예상치 못한 출혈 또는 감염의 위험성 등이 있을 수 있는데, 이는 환자를 직접 진료한 의사의 판단이 중요할 것이며, 이 사건 수술에 있어 수술 전 시행한 처치들에 있어서는 입원의 필요성이 있다고 할 수 없으나, 수술 후 환자 상태를 고려할 때 자택에서 치료가 곤란한 경우여서 입원치료의 필요성이 인정되고, 실제로 입원 중 처치가 이루어졌다’라고 감정 회신된 사실 등이 인정되는바, 결국, 원고에 대한 이 사건 수술에 있어서는 수술 후 처치에 있어서 출혈 등으로 인한 도뇨관 설치 및 경과 관찰, 이후 도뇨관 제거 등을 위해 입원이 필요한 상태였다고 판단되고, 입원실 체류 시간 또한 수술 시작시부터 퇴원시까지의 시간을 고려할 때 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에 규정된 기준인 6시간 가량이 소요되는 등 이 사건 담보특약상 요건인 질병입원에 해당하는 것으로 인정된다.

2) 원고에 대한 이 사건 수술로 인한 질병입원이 인정되는 이상 피고는 질병입원 특약에 따라 보험금을 지급하여야 하는바, 원고가 이 사건 수술 및 입원치료비 등으로 합계 13,055,930원을 지출하였고, 원고가 2022. 11. 1. 피고에게 이 사건 수술로 인한 보험금을 청구하였으며, 피고가 2022. 11. 30. 16대 질병수술비 등을 포함하여 1,255,733원을 지급할 사실은 앞서 본 바와 같은바, 피고는 원고에게 미지급 보험금 11,500,337원[=11,750,337원(=13,055,930원 x 0.9) - 기지급보험금 250,000원] 및 이에 대하여 약관에 따라 보험금청구일로부터 3영업일이 지난 2022. 11. 4.부터 피고가 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당한 제1심 판결선고일인 2023. 9. 27.까지는 상법 소정의 연 6%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 일부 이유 있으므로 이를 받아들이고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인바, 이와 결론을 일부 달리 한 제1심 판결은 부당하나 피고만 항소한 이 사건에서 제1심판결을 원고에게 불리하게 변경할 수는 없으므로 피고의 항소만 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 강두례(재판장) 김소영 장창국

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