복막염치료와방법

[미운오리]

특발성 세균성 복막염의 치료와 예방	- 변관수 고려대학교 의과대학 내과학교실

1.서론
2.복수감염증의 종류
3.특발성 세균성 복막염 발생의 위험인자
4.특발성 세균성 복막염의 치료

5.특발성 세균성 복막염의 예방
6.결론
7.참고문헌

간경변증 환자에서 합병되는 특발성 세균성 복막염(Spontaneous bacterial peritonitis, 이하 SBP로 함)의 단기 예후는 지난 20년 사이에 큰 변화를 보이고 있다. 감염증 자체가 치유되는 확률은 50%에서 90%로 크게 개선되었으며 입원중 사망률도 100%에서 30%정도로 감소되었다.^1-4 이러한 단기 예후의 변화는 SBP 자체의 중요성이 널리 알려지게 되면서 과거보다 조기 진단이 가능하게 되었다는 점, 오진에 의한 불필요한 수술을 피할 수 있었다는 점, 신독성이 적고 치유효과가 뛰어난 3세대 세파 항생제가 경험적 치료로 보편화되었다는 점, 그리고 간경변증에 의한 각종 합병증의 치료방법이 개선되었다는 점 등이 복합적으로 작용하여 비롯된 것으로 생각된다. 그러나 SBP가 동반된 간경변증 환자의 장기적 예후는 아직도 매우 불량한 것이 현실이다.
비록 SBP에서 회복되었다 하더라도 1년내에 SBP가 재발할 확률은 40-70%이며, 1년 및 2년 생존율은 각각 30%, 20% 내외로 보고되고 있다.⁵ 따라서 간경변증 환자에서 SBP가 발생되면 간경변증 자체가 매우 진행되었다는 것을 의미하며 간이식술 등의 근본적 치료 없이는 장기적 생존을 기대하기 어렵다.

   최근에는 조기진단 및 조기 치료에서 더 나아가 SBP의 발생위험이 큰 고위험군을 선정하여 SBP의 주 원인균인 장내 그람음성균을 선택적으로 제거함으로서 SBP를 예방하고자 하는 "선택적 장 오염제거"(Selective intestinal decontamination, 이하 SID로 함)가 시도되고 있다.^6-8 이러한 예방의 목적은 SBP 자체의 발생빈도를 감소시키는 것 뿐만 아니라 이로 인한 환자의 생존율을 향상시키고 복막염 치료에 사용되는 고가의 항생제 요법을 줄여 줌으로서 환자의 경제적 부담을 최소화시킴을 위함이다.
그러나 현재까지 이러한 예방법의 발생빈도 감소와 치료경비를 절감하는 효과는 인정되고 있으나 장기적으로 환자의 생존율을 향상시키지는 못하는 것으로 알려져 있다. 또한 SID에 사용되는 quinolone계 항생제에 대한 내성균의 출현이 점차 증가되면서 이러한 내성균에 의한 각종 감염증의 발생이 또 다른 문제로 대두되고 있다.⁹

복수감염증의 종류

복수분석의 특성에 따라 복수감염증은 SBP, Culture-negative neutrocytic ascites(이하 CNNA로 함), Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites, 이차성 세균성 복막염(Secondary bacterial peritonitis) 등으로 분류한다. 그 분류기준은 Table 1과 같다.
SBP는 복강내에 외과적으로 치료할 수 있는 감염원(내장천공이나 농양)이 없고 복수 다형핵세포수가 250/mm3이상이며 복수배양검사상 양성(대개 단일 균주)일 때를 의미한다.
CNNA는 SBP와 동일한 상황이나 복수 배양검사상 음성일 때를 의미하는 데 진단시 주의해야 할 것은 항생제 사용의 기왕력이 있는지, 원발성 간암이 동반되었는 지, 또는 복수내 출혈, 복막전이암, 결핵성 복막염, 그리고 췌장질환 등에 의한 복수내 중성구 증가의 가능성을 반드시 배제하여야 한다는 것이다.

Table 1. Variants of Asictic Fluid Infection
	Intra-abdominal Infection Source	Ascitic Fluid
		PMNs ≥250/mm3	Culture
SBP   CNNA   BA   Secondary BP	- - - +	+ + - +	+ - + ++

SBP : Spontaneous bacterial peritonitis; CNNA:Culture-negative neutrocytic ascites;
BA : Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites;
Secondary BP: Secondary bacterial peritonitis

   최근 복수배양검사시 혈액배양용기가 사용되면서 배양 양성율이 높아짐에 따라 CNNA의 빈도는 과거에 비해 많이 감소되었으리라 추정된다.¹⁰ CNNA의 예후는 SBP에 비해 다소 양호하다는 보고도 있으나¹¹ 입원 중 사망률이 16-50%로 매우 높게 보고되고 있어 그 예후가 SBP와 큰 차이가 없는 것으로 생각되며 치료 역시 SBP에 준해서 항생제 치료를 시행하는 것이 원칙이다.^12,13

   Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites는 SBP와 유사한 상황이나 복수내 다형핵세포수가 250/mm³미만인 경우를 말한다. 이 경우 62-86%에서 복수내 감염이 자연 치유된다고 보고되고 있으나 처음 진단 당시 발열이나 복부 동통 등 복수감염의 뚜렷한 증상이 있는 환자는 거의 대부분 SBP로 진행하는 것으로 알려져 있다.^14,15 따라서 복수 배양검사 결과가 나오기 이전에 복수 다형핵세포수가 SBP와 합당하지 않더라도 복수감염증을 의심할 만한 뚜렷한 임상 증상이 있는 환자에서는 즉시 항생제 치료를 시작해야 하는 것도 이 때문이다. 증상이 없는 환자일 경우에는 항생제 치료를 결정하기 전에 복수검사를 재 시행하여 그 결과에 따라 치료 여부를 결정해야 한다.

   이차성 세균성 복막염은 내장천공이나 복강내 농양 등에 의해 이차적으로 복수감염이 발생한 경우를 의미하며 임상증상이나 복수 다형핵세포수를 기준으로 SBP와 감별하는 것은 불가능하다. SBP는 내과적 치료를 시행해야 하고 이차성 복막염은 대개 외과적 치료가 필요한 상황이니 만큼 두 질환의 감별은 임상적으로 매우 중요하다. 내장천공에 의한 이차성 복막염은 배양검사상 두개 이상의 세균이 검출되고 복수검사상 1)총단백량 >1g/dL, 2) glucose <50 mg/dL, 3)LD >225 mU/mL(혈청 정상 상한치 이상)중 2개 이상의 소견이 있을 때 의심해 볼 수 있다.^16,17 그러나 이러한 세 가지 진단 기준의 민감도는 100%이나 특이도는 45% 내외에 불과하므로 이를 기준으로 수술여부를 결정해서는 안되며 반드시 방사선학적 진단으로 내장천공의 존재 여부를 확인하는 것이 필요하다.¹⁷ 복강내 농양에 의한 이차성 복막염에서는 위에 언급한 세 가지 진단 기준의 민감도가 50%에 불과하므로 SBP와의 감별에 별 도움이 되지 못한다. 따라서 이런 경우에는 항생제 치료를 시작한 후 48시간에 다시 복수검사를 재 시행하여 복수 다형핵세포수가 감소되고 배양검사가 음전화되면 SBP를, 다형핵세포수가 오히려 증가되고 배양검사가 계속 양성이면 복강내 농양을 의심하여야 한다.¹⁷ 최근에는 수흉(hydrothorax)이 동반된 간경변증 환자에서 특발성 세균성 농흉(Spontaneous bacterial empyema)이 발생될 수 있음이 보고되고 있다.¹⁸ 이 질환은 흉수 배양검사가 양성일 경우에는 흉수 다형핵세포수가 250/mm³ 이상일 때, 배양검사가 음성일 경우에는 다형핵세포수가 500/ mm³이상일 때 진단할 수 있으며 폐렴에 의한 흉수 염증이 없음을 확인하여야 한다. 특발성 세균성 농흉 환자의 약 43%에서는 SBP와 연관없이 발생될 수 있으므로 흉수가 동반된 간경변증 환자에서 흉수감염이 의심되면 진단적 흉강천자를 시행하여야 한다.¹⁸

특발성 세균성 복막염 발생의 위험인자

간경변증 환자중 SBP의 발생 위험성은 간질환 자체가 진행되고 중증일수록 높아진다. 이러한 간경변증 환자중 SBP 발생의 고위험군을 알아보는 것은 SBP의 조기 진단과 예방적 측면에서 중요한 의미를 가진다. 현재까지 알려진 SBP 발생의 위험인자를 요약하면 Table 2와 같다.

Table 2. Predisposing Factors for SBP in Cirrhotic Patients with Ascites

A. Confirmed predisposing factors for SBP

1. Severity of the underlying liver disease
2. Gastrointestinal hemorrhage
3. Ascitic fluid total protein ≤1g/dL
4. Previous SBP episode

B. Suspected, but not confirmed, predisposing factors for SBP

1. Urinary tract infections
2. Urinary bladder catheters
3. Intravascular catheters
4. Repeated large-volume therapeutic paracentesis
5. High free iron levels or low transferrin concentration in ascitic fluid

C. Factors that probably do not predispose to SBP

1. Diagnostic paracentesis
2. Endoscopy
3. Sclerotherapy vs banding of varices
4. Hepatocellular carcinoma

   간 질환의 중증도는 SBP 발생에 가장 중요한 위험인자이다. SBP가 발생된 간경변증 환자의 약 70%는 Child-Pugh 분류 C에 해당되며 나머지 약 30%는 B에 해당된다.¹⁹
복수를 동반한 간경변증 환자에서는 물론 SBP가 발생할 가능성이 어느 정도 있지만 복수가 동반된 모든 환자에서 SBP의 발생 가능성이 동일한 것은 아니다. 즉 그 환자의 복수 자체의 항균력(antimicrobial activity)이 어떠한가에 따라 SBP의 발생빈도는 큰 차이를 보이게 된다.²⁰ 그러나 복수자체의 항균력의 측정은 그 과정 자체가 매우 복잡한 반면 복수 총단백량은 측정이 간편하고 항균력의 정도와 직접 비례하여 나타나므로 임상에서는 총단백량을 측정함으로서 복수의 항균력을 간접적으로 알아볼 수 있다.²¹ 특히 복수 총단백량이 1g/dL 이하인 경우에서 SBP의 발생 빈도는 1g/dL 이상인 경우보다 10배 이상 높다고 알려져 있어 1g/dL이하인 환자를 SBP의 고위험군으로 분류하고 있다.²²

   위장관 출혈이 있는 간경변증 환자도 SBP를 위시한 세균감염의 고위험군으로 알려지고 있다. 위장관 출혈이 동반된 경우 세균감염의 발생빈도는 입원시 약 20%이고 30-40%에서 입원중 병원감염이 발생된다고 보고되고 있다.23 위장관 출혈환자에서 세균감염의 빈도가 높은 이유는 세망내피계(reticuloendothelial system)의 활성도 저하와 출혈중 장투과성 증가로 비롯된 장내세균의 이동 때문으로 추정하고 있다.24,25

   일단 SBP가 발생되었다가 회복된 환자도 SBP의 재발률이 매우 높으므로 SBP의 고위험군에 포함된다. 이러한 환자에서 1년내에 SBP가 재발될 확률은 40-70%로 보고되고 있다.^26,27 그밖에 SBP 발생의 위험인자로 취급할 정도로 명확한 증거는 없으나 SBP의 발생 위험 인자로 작용할 가능성이 있는 인자들로는 요로 감염증, 방광 및 혈관내 카테터 삽입, 반복적 대량복수천자 등이 알려져 있으므로 이러한 시술은 가급적 삼가는 것이 바람직하겠다.⁵ 그러나 진단 목적의 복수천자, 내시경검사, 정맥류치료를 위한 내시경적 경화요법 또는 밴드 결찰법, 그리고 원발성 간암의 동반 등은 SBP 발생과 무관한 것으로 알려져 있다.⁵

특발성 세균성 복막염의 치료

SBP 환자의 생존율을 향상시키기 위해서는 조기 진단이 필요하고 이에 따라 경험적 항생제 치료를 가능한 한 신속히 시작하는 것이 필수적이다. 조기진단을 위해서는 임상적으로 SBP가 의심되는 환자는 물론이고 복수를 가진 간경변증 환자에서 입원시 SBP가 동반되어 있을 확률이 약 20% 내외로 보고되고 있으므로²⁸ 입원시 모든 간경변증 및 복수환자에서 진단적 복수천자가 반드시 시행되어야 한다. 또한 임상 경과나 검사실 소견이 입원중 이유없이 악화되는 간경변증 및 복수 환자에서도 SBP의 가능성을 배제하기 위해서 복수검사가 실시되어야 한다. 일단 복수검사에서 다형핵세포가 250/mm³이상이면 복수배양검사 결과를 기다리지 말고 즉시 항생제 치료를 시작하여야 한다.

   현재 경험적 항생제 치료법으로 가장 널리 이용되고 있는 항생제는 3세대 세파 항생제인 cefotaxime이다. Cefotaxime은 과거에 SBP 치료제로 사용하여 오던 ampicillin과 aminoglycoside의 병합치료에 비해 감염 치유율이 우수하고 (약 85%) 신독성이 적기 때문에 SBP 치료의 1차 선택약으로 사용되고 있다(Table 3).⁴

Table 3. Results Obtauned in the Therapy of SBP Using Different Antibiotic Treatments
	T+A (n=18)	CTX (n=22)	AZT (n=16)	CFN (n=18)	AMX+CA (n=27)
SBP Resolution Nephrotoxicity Superinfection Survival**	61 %  7 % 16 % 61 %	86 %  0 %  0 % 73 %	56 %  0 % 19 % 38 %	83 %  0 % NR* NR*	85 %  0 %  4 % 63 %

T+A: tobramycin-ampicillin, CTX: cefotaxime, AZT: aztreonam,
CFN: Ceftriaxone, AMX+CA: amoxicillin-clavulinic acid
NR*: not reported**: survival at the end of hospitalization

   Cefotaxime의 장점은 SBP의 주요 원인균인 Escherichia coli. Klebsiella pneumoniae, 그리고 pneumococcus에 대한 치료효과가 탁월하다는 것이며 단점은 치료단가가 높다는 것이다. 최근에는 cefotaxime 2.0g을 매 6시간마다 정맥주사하는 것이 매 8시간 또는 12시간마다 투여하는 것과 효과면에서 큰 차이가 없다는 보고가 발표된 바 있으며 5일간 투여하는 것이 10일간 투여하는 것과 비교하여 역시 큰 차이가 없었다고 보고되고 있어 좀 더 치료단가를 낮출 수 있으리라 생각된다.^29,30 그러나 미국 간학회에서는 SBP의 높은 치사율을 감안하여 매 8시간마다 투여하는 것을 권장하고 있으며³¹ 치료기간은 적어도 5일 이상 사용하되 그 후 상황에 따라 연장하여 사용할 것인가를 결정하는 것이 바람직하겠다.

   Cefotaxime을 대체하여 SBP 치료제로 사용할 수 있는 항생제로는 ceftriaxone. cefonicid 등이 있으며 이들의 치료성적도 매우 우수한 것으로 보고되고 있다.³² Amoxicillin-clavulanic acid의 치료효과도 매우 우수한 것으로 알려져 있으며 특히 이 항생제의 장점은 비록 전체 SBP의 약 5% 내외의 원인이지만 enterococcus에 의한 감염에도 효과가 좋다는 것이다.³³ Aztreonam의 치유율은 56% 가량으로 다른 항생제에 비해 효과가 떨어지는 것으로 보고되고 있어 SBP의 치료제로 권장되고 있지 않다(Table 3).³⁴ 최근에는 합병증이 없는 SBP 환자를 대상으로 하여 ofloxacin을 경구 투여하는 방법이 소개되었는 바 SBP의 치유효과, 입원기간, 생존율 등에서 cefotaxime 정맥주사요법과 차이가 없어 환자를 외래에서도 치료할 수 있는 방법이 제시되고 있다(Table 4).³⁵ Ofloxacin의 경구 투여시 주의할 점은 패혈성 쇽, 위장관 출혈, 장폐색증, 간성혼수 그리고 신부전증 등의 합병증이 동반된 경우에는 사용하지 말아야 한다는 것이며 비록 이러한 합병증이 없다 하더라도 SBP의 높은 사망률을 고려하여 외래 치료에는 신중을 기해야 할 것으로 생각된다.

Table 4. Randomized, Conparative Study of Oral Ofloxacin Versus Intravenous Cerotaxime in Uncomplicated SBP
	Cefotaxime (n=59)	Ofloxacin (n=64)	p value
SBP resolution Hospital survival Rate Length of hospital stay Superinfection	85 % 81 % 16 days 1.7 %	84 % 81 % 17 days 1.6 %	NS NS NS NS

NS : not significant

   일반적으로 위에 언급한 항생제 치료를 한 후 전형적인 임상반응을 보일 경우에는 SBP의 호전여부를 보기 위해서 복수검사를 반드시 재 시행할 필요는 없으나 증상, 복수 검사소견, 배양된 균주, 그리고 임상적 반응이 비전형적인 경우에는 48시간 후에 다시 복수검사를 시행하여 반응 여부를 재평가하여야 한다.17

특발성 세균성 복막염의 예방

SBP를 예방하기 위해서는 습관적 음주자인 경우 금주를 하고 병원감염을 감소시키기 위해서는 입원기간을 줄이고 불필요한 시술을 피해야 하며 환자의 영양상태를 개선하고 위장관 출혈을 예방하며 복수자체를 적극적으로 조절하여 SBP 발생을 감소시키려는 일반적인 노력이 필요하다.

   근래에는 SBP의 높은 사망률을 고려하여 발생 가능성이 높은 고위험군을 선정하여 이들을 대상으로 SBP를 사전에 예방하고자 하는 보다 적극적인 예방법들이 시도되고 있다. SBP를 초래하는 원인균의 대부분은 장내 그람음성균이므로 경구 투여하여 흡수가 거의 안되고 장내 그람음성균에 선택적으로 작용하는 항생제를 이용하여 원인균 자체를 억제하는 SID 방법이다.³⁶ 이때 사용하는 항생제는 혐기성세균에 대한 영향이 적을수록 병원균의 과도한 증식이나 상재화(colonization)를 막을 수 있다. 이러한 예방 목적으로 현재 가장 널리 사용되고 연구가 많이 이루어진 항생제는 quinolone 계통의 norfloxacin이다.

   Norfloxacin은 앞서 언급한 SID의 요건에 합당한 효과를 나타내며 부작용도 매우 적고 복수내 보체(complement)의 농도와 총단백량치도 증가시키는 효과도 보고되고 있어 복수 자체의 항균력도 증진시키는 것으로 알려져 있다.37
현재까지 예방목적의 SID를 시행한 연구보고를 종합하여 보면 그 대상은 위장관 출혈이 있었던 간경변증 환자, 복수 총단백량이 낮은 간경변증 환자, 그리고 SBP에서 회복된 간경변증 환자 등으로 요약된다.5,31

   위장관 출혈이 있었던 간경변증 환자를 대상으로 norfloxacin 1일 400 mg을 7일간 투여한 연구결과를 보면 SBP의 발생빈도와 사망률은 대조군에 비해 낮았으나 그 차이가 통계학적으로 유의하지 않았으며 전체적인 세균감염, 균혈증, 요로 감염증의 빈도 그리고 그람음성균에 의한 감염빈도는 대조군에 비해 유의하게 낮았다.6 또한 항생제 사용에 의한 비용은 norfloxacin 사용군에서 대조군에 비해 훨씬 저렴하였다. 따라서 SBP의 예방이라는 측면에서 위장관 출혈 환자에서의 norfloxacin 예방법은 그 효과가 불확실하며 좀 더 많은 예를 대상으로 한 연구가 진행되어야 할 것으로 생각되며 그 밖의 감염증의 예방과 치료경비의 절감이라는 목적으로는 norfloxacin 사용이 정당화될 수 있으리라 추정된다(Table 5).

Table 5. Selective Intestinal Decontamination with Norfloxactin in Cirrhotics with Gastrointestinal Hemorrhage
	Norfloxacin (n=60)	Control (n=59)	p value
Infection      SBP/CNNA      Bacteremia      Urinary      Respiratory   Infection due to      G(-) bacilli   Mortality   Cost	10 % 3.3 % 0 % 0 % 6.7 % 1.6 % 6.6 % ↓	37.2 % 6.8 % 10.2 % 18.6 % 6.8 % 18.6 % 11.8 % ↑	< 0.001 NS < 0.05 < 0.001 NS < 0.01

NS : not significant

   복수 총단백량이 낮은 간경변증 환자(<1.5 g/dL)를 대상으로 norfloxacin 1일 400 mg을 입원기간 내내 투여한 연구 결과를 보면 SBP, 복막외 감염, 그람음성균의 감염빈도가 모두 대조군에 비해 유의하게 낮았으나 사망률은 norfloxacin 사용군에서 낮았으나 그 차이는 유의하지 않았다(Table 6).7 따라서 복수 총단백량이 낮은 간경변증환자에서 norfloxacin 예방법은 비록 사망률을 감소시키지는 못할지라도 SBP와 그 밖의 세균감염증을 예방하는 효과가 인정되고 있다.

Table 6. Selective Intestinal Decontamination with Norfloxactin in Cirrhotics with Low Ascitic Fluid Total Protein Level
	Norfloxacin (n=32)	Control (n=31)	p value
Infection      Peritoneal         SBP         Bacterascites      Extraperitoneal   Infection due to      G(-) bacilli   Mortality	3.1 % 0 % 0 % 3.1 % 3.1 % 0 % 6.2 %	41.9 % 22.6 % 22.6 % 3.1 % 22.6 % 29 % 16.1 %	< 0.005 < 0.05 < 0.05 NS 0.052 < 0.001 NS

NS : not significant

Tabel 7. Selective Intestinal Decontamination in Survivors of an Episode of SBP
	Norfloxacin (n=40)	Control (n=40)	p value
SBP   SBP due to      G(-) bacilli   Probability of      SBP recurrence (1yr)   Probability of recurrence      due to G(-) bacilli (1yr)   Mortality	12 % 20 % 20 % 3 % 17.5 %	35 % 71 % 68 % 60 % 25 %	< 0.05 < 0.05 < 0.01 < 0.01 NS

NS : not significant

   일단 SBP에서 회복된 간경변증 환자라 할지라도 이들을 장기 추적하여 보면 1년내 SBP가 재발할 확률은 약 40-70%로 매우 높게 보고되고 있다.^26,27 따라서 SBP의 재발을 방지하기 위한 예방의 중요성이 강조되고 있다. 이러한 간경변증 환자들을 대상으로 norfloxacin 1일 400 mg을 장기간(평균 6개월) 투여한 연구결과를 보면 전체 SBP의 발생빈도, 그람음성균에 의한 SBP의 발생빈도가 대조군에 비해 유의하게 낮음을 알 수 있다(Table 7).⁸ 그러나 이 연구에서도 양군간에 사망률의 차이는 유의하지 않았다. 결국 SBP의 재발을 방지하기 위한 예방도 사망률을 감소시키지는 못하지만 SBP의 재발 방지 효과는 인정되는 셈이다. 그러나 최근 SBP의 예방목적으로 norfloxacin을 장기간 투여해도 norfloxacin에 의해 영향받지 않는 그람양성균에 의한 SBP의 발생은 예방이 불가능하다는 사실과 장기간의 항생제 사용으로 norfloxacin에 내성을 보이는 E-coli와 기타 세균감염증의 빈도가 급증한다는 보고는 norfloxacin의 장기사용에 따른 큰 문제점으로 대두되고 있다.^38,39 따라서 norfloxacin을 이용한 장기간의 SID는 SBP의 빈도를 줄인다는 장점과 quinolone 내성균주에 의한 감염증 발생의 위험성을 상호 고려하여 신중히 결정되어야 할 것으로 생각된다.

   Norfloxacin 이외에 SBP 예방목적으로 그 연구가 보고된 항생제로는 ciprofloxacin을 1주에 한번 750 mg 투여하는 방법,⁴⁰ trimethoprim-sulphamethoxazole을 1주에 5회 투여하는 방법⁴¹ 등이 있으며 두 방법 모두 SBP의 발생빈도를 대조군에 비해 유의하게 감소시킬 수 있으나 역시 사망률을 저하시키지는 못하는 것으로 알려져 있다. 또한 이 두 약제는 norfloxacin보다 항균범위가 넓고 흡수율이 더 높기 때문에 장기간 사용시 내성균주의 발생가능성과 부작용이 나타날 가능성이 높다는 단점이 있다.
   이상의 결과를 종합하면 선택적으로 장내 그람음성균을 억제함으로서 SBP를 예방하는 방법은 SBP의 발생빈도를 줄일 수 있고 그 밖의 감염증도 일부 예방하므로서 고가의 항생제 치료를 줄임으로서 전반적인 환자의 치료경비를 절감할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 환자의 생존율을 향상시키지는 못하며 장기간의 항생제 사용으로 내성균주의 발생위험성을 높일 수 있으므로 단기간의 항생제 예방법이외에 장기간의 예방법은 그 시행이 신중하게 결정되어야 할 것으로 생각된다. 또한 SBP 환자의 궁극적인 생존율 향상을 위해서는 간이식술 시행과 같은 근본적인 간기능의 개선이 필수적이므로 SBP 환자에서 간이식술이 시행될 때까지의 SID 예방요법에 대한 연구가 앞으로 필요하리라 생각된다.

결 론

1. SBP 치료를 위한 경험적 항생제요법의 1차 선택약으로 cefotaxime을 매 8시간마다 2 g 정맥주사하여 적어도 5일
   이상 투여하는 것이 바람직하다.
    
2. 합병증이 없는 SBP 환자(패혈성 쇽, 위장관 출혈, 장폐색증, 간성혼수, 신부전증 등이 없는 경우)에서는 경구
   quinolone 항생제의 투여도 효과적인 것으로 알려져 있으나 SBP의 높은 사망률을 고려하여 좀더 확실한 연구결과가
   나올 때까지는 외래에서의 경구 항생제 치료에는 신중을 기해야 할 것으로 생각된다.
    
3. SBP의 예방은 SBP의 높은 입원중 사망률을 감안하여 SBP 발생의 고위험군을 대상으로 시행되어야 한다.
    
4. SBP와 세균감염의 예방 목적으로 1) 복수 총단백량이 낮은 환자(<1 g/dL); 2) 위장관 출혈환자; 3) SBP에서 회복된
   환자를 대상으로 입원기간중 단기적으로 quinolone 항생제를 사용하여 SID를 시행하는 것이 바람직하다.
   
   
5. SBP의 예방 목적으로 퇴원 후까지 장기적으로 SID를 시행하는 것은 SBP의 재발율이 매우 높은 SBP에서 회복된
   환자에만 국한하여 고려하는 것이 바람직하다.
    
6. 장기적으로 SID를 시행하는 것은 SBP의 발생빈도를 줄인다는 장점과 quinolone 내성균주에 의한 감염증의 발생
   위험성이 증가한다는 단점을 상호 고려하여 신중히 결정되어야 한다.
   

참고문헌

• Garcia-Taso G. Spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterol Clin North Am 1992;22:257-275.

• Llovet JM, Planas R, Morillas R, et al. Short-term prognosis of cirrhotics with spontaneous bacterial peritonitis: multivariate study. Am J Gastroenterol 1993;88: 388-392.

• Toledo C, Salmeron JM, Rimola A, et al. Spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: predictive factors of infection resolution and survival in patients treated with cefotaxime. Hepatology 1993;17:251-257.

• Felisart J, Rimola A, Arroyo V, et al. Cefotaxime is more effective than ampicillin-tobramycin in cirrhotics with severe infections. Hepatology 1985;5:457-462.

• Guarner C, Soriano G. Spontaneous bacterial peritonitis. Semin Liver Dis 1997; 17:203-217.

• Soriano G, Guarner C, Tomas A, et al. Norfloxacin prevents bacterial infection in cirrhotics with gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology 1992;103:1267-1272.

• Soriano G, Guarner C, Teixido M, et al. Selective intestinal decomtamination prevents spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1991;100:477-481.

• Gines P, Rimola A, Planas R, et al. Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology 1990;12:716-724.

• Dupeyron C, Mangeney N, Sedrati L, et al. Rapid emergence of quinolone resistance in cirrhotic patients treated with norfloxacin to prevent spontaneous bacterial peritonitis. Antimicrob Agents Chemother 1994;38:340-344.

• Runyon BA, Umland ET, Merlin T. Inoculation of blood culture bottle with ascitic fluid: improved detection of spontaneous bacterial peritonitis. Arch Intern Med 1987;147:73-75.

• Pelletier G, Salmon D, Ink O, et al. Culture-negative neutrocytic ascites: A less severe variant of SBP. J Hepatol 1990;10:327-331.

• Runyon BA, Hoefs JC. Culture-negative neutrocytic ascites: a variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1984;4:1209-1211.

• Terg R, Levi D, Lopez P, et al. Analysis of clinical course and prognosis of culture-positive spontaneous bacterial peritonitis and neutrocytic ascites. Evidence of the same disease. Dig Dis Sci 1992;37:1499-1504.

• Pelletier G, Lesur G, Ink O, et al. Asymptomatic bacterascites: is it spontaneous bacterial peritonitis? Hepatology 1992;14:112-115.

• Chu Ch-M, Chang K-Y, Liaw Y-F. Preval‎ence and prognostic significance of bacterascites in cirrhosis with ascites. Dig Dis Sci 1995;40:561-565.

• Runyon BA, Hoefs JC. Ascitic fluid analysis in the differentiation of spontaneous bacterial peritonitis from gastrointestinal tract perforation into ascitic fluid. Hepatology 1984;4:447-450.

• Akriviadis EA, Runyon BA. The value of an algorithm in differentiation spontaneous from secondary bacterial peritonitis. Gastroenterology 1990;98:127- 133.

• Xiol X, Castellvi JM, Guardiola J, et al. Spontaneous bacterial empyema in cirrhotic patients: a prospective study. Hepatology 1996;23:719-723.

• Andreu M, Sola R, Sitges-Serra A, et al. Risk factors for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Gastroenterology 1993;104:1133-1138.

• Runyon BA. Patients with deficient ascitic fluid opsonic activity are predisposed to spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1988;8:632-635.

• Runyon BA, Morrissey RL, Hoefs JC, et al. Opsonic activity of human ascitic fluid: a potentially important mechanism against spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1985;5:634-637.

• Runyon BA. Low-protein-concentration ascitic fluid is predisposed to spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1986;91:1343-1346.

• Bleichner G, Boulanger R, Squara P, et al. Frequency of infection in cirrhotic patients presenting with acute gastrointestinal haemorrhage. Br J Surg 1986; 73:724-726.

• Deitch EA, Morrison J, Berg R, et al. Effect of hemorrhagic shock on bacterial translocation, intestinal morphology and intestinal permeability in conventional and antibiotic-decontaminated rats. Crit Care Med 1990;18:529-536.

• Carr F, Loegering D. Reticuloendothelial system function and humoral deficiency following acute haemorrhage. Can J Physiol 1978;56:299-303.

• Tito L, Rimola A, Gines P, et al. Recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: frequency and predictive factors. Hepatology 1988;8:27-31.

• Silvain C, Besson I, Ingrand P, et al. Prognosis and long-term recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis. J Hepatol 1993;19:188-189.

• Almdal TP, Skinhoj P. Spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis. Incidence, diagnosis and prognosis. Scand J Gastroenterol 1987;22:295-300.

• Rimola A, Salmeron JM, Clemente G, et al. Two different dosages of cefotaxime in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis. Results of a prospective, randomized, multicenter study. Hepatology 1995;21:674-679.

• Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, et al. Short-course versus long- course antibiotic treatment of spontaneous bacterial peritonitis. A randomized controlled study of 100 patients. Gastroenterology 1991;100:1737-1742.

• Runyon BA. Management of adult patients with ascites caused by cirrhosis. Hepatology 1998;27:264-272.

• Gomez-Jimenez J, Ribera E, Gasser I, et al. Randomized trial comparing ceftriaxone with cefonicid for treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1587-1592.

• Grange JD, Amiot X, Grange V, et al. Amoxicillin-Clavulanic acid therapy of spontaneous bacterial peritonitis: A prospective study of twenty-seven cases in cirrhotic patients. Hepatology 1990;11:360-364.

• Ariza J, Xiol X, Esteve M, et al. Aztreonam vs cefotaxime in the treatment of gram-negative spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients. Hepatology 1991;14:91-98.

• Navasa M, Planas R, Clemente G, et al. Randomized, comparative study of oral ofloxacin versus intravenous cefotaxime in spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1996;111:101-1017.

• van der Waaij D, Manson WL, Arends JP, et al. Clinical use of selective decontamination: the concept. Intensive Care Med 1990;16(Suppl 3):S212-216.

• Such J, Guarner C, Soriano G, et al. Selective intestinal decontamination increases serum and ascitic fluid C3 levels in cirrhosis. Hepatology 1990; 12:1175-1178.

• Llovet JM, Rodriguez-Iglesias P, Moitinho E, et al. Spontaneous bacterial peritonitis in patients with cirrhosis undergoing selective intestinal decontamination. J Hepatol 1997;26:88-95.

• Novella M, Sola R, Soriano G, et al. Continuous versus inpatient prophylaxis of the first episode of spontaneous bacterial peritonitis with norfloxacin. Hepatology 1997;25:532-536.

• Rolachon A, Cordier L, Bacq Y, et al. Ciprofloxacin and long-term prevention of spontaneous bacterial peritonitis: results of a prospective controlled trial. Hepatology 1995;22:1171-1174.

• Singh N, Gayowski T, Yu VL, et al. Trimethoprim-sulfamethoxazole for the prevention of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: A randomized trial. Ann Intern Med 1995;122:595-598.