스크랩 토혈, 혈변

[겨울사랑]

1. 정의

 위장관 출혈은 Treitz 인대를 중심으로 근위부 출혈을 상부위장관 출혈, 원위부출혈을 하부위장관 출혈로 나눈다. 위장관 출혈의 형태는 토혈(hematemesis), 혈변(hematochezia), 흑색변(melena) 및 잠혈(occult blood) 등으로 나뉜다 토혈은 피를 토하는 것을 말하며 혈변은 선홍색 또는 적갈색의 피가 항문을 통하여 나오는 것을 말하고 흑색변은 혈액이 끈적끈적한 검은색 변으로 변하여 나오는 것을 말한다. 또한 잠혈은 육안적으로는 보이지 않고 대변의 화학적 검사로만 검출되는 위장관 출혈의 형태를 말한다. 위장관 출혈은 때로는 다른 징후가 없이 철결핍성 빈혈로 나타날 수도 있다.

 위장관출혈의 병소감별점

	상부장관	하부장관
출혈양상	토혈 및 흑변	혈변
비위관세척	혈액	세척액, 담즙
연동운동	항진	정상
BUN.Cr ratio	상승	정상

2. 원인

 위장관 출혈의 원인질환의 정확한 빈도는 알기 어렵다

 가. 상부위장관 출혈의 원인

  - 소화성 궤양(위궤양, 십이지장궤양)

  - 식도정맥류

  - gastritis/gastropathy(NSAIDs, H.pylory, alcohol, stress related mucosal diz.)

  - Mallory-Weiss 증후군(GE junction tear d/t retching / vomiting against closed glottis)

  - 위암(고령, 만성출혈, 빈혈)

  - 기타

   (oropharyngeal bleeding and epistaxis의 swallowed blood,erosive esophagitis, vascular  

   malformation, hiatal hernia ulceration, coagulopathy, amyloidosdis, CTD)

 서울대학병원에서의 상부위장관 출혈원인     

원인	%
식도정맥류	35.2
위궤양	17.7
십이지장궤양	13.4
위암	6.6
위염	5.1
Mallory weiss 증후군	2.7
기타	1
이상	18.3

 나. 하부위장관 출혈의 원인

  - 대장게실(고령, 급성 대량출혈)

  - 치핵 또는 치열(간헐적, 소량, 선홍색, 대변과 섞이지 않는 출혈) 

  - 대장염

      허혈성 대장염 : 고령, 동맥경화, 급성하복부 동통

      감염성 대장염 : 혈성 설사, 복통, 발열, 후증

      궤양성 대장염 : 만성 재발성, 혈성설사 점액변, 후증

      방사선성 대장염 : 방사선치료의 과거력

  - 대장용종

  - 암(고령, 주로 만성적 소량, 배변습관변화)

  - 혈관이형성증 : 위장관 어디에서나 발생가능(predisposing factors : renal failure,hereditary

                    hemorrhagic telangtectasis) : 고령, 급성 만성 또는 재발성 출혈

  - 기타

 3. 임상상

 토혈, 또는 흑색변은 주로 상부위장관 출혈에서 나타나며 혈변은 주로 하부위장관 출혈에서 나타난다. 하부위장관 출혈중에서도 출혈부위가 원위부결장, 직장 또는 항문인 경우 혈변이 형태는 전형적으로 신선한 선홍색을 보이는 수가 많으며, 상행결장에서 출혈하는 경우는 좀 더 검붉은 색을 보이는 경우가 많다. 그러나 출혈량이 많고 장관통과 시간이 짧으면 상부위장관 출혈도 붉은 색의 혈변으로 나타날 수 있으며, 반면에 출혈량이 적고 장관통과 시간이 길면 하부위장관 출혈도 흑색변의 형태로 발현될 수 있으므로 출혈이 형태만으로 출혈부위를 정확히 예측하는 것은 한계가 있다. 그러나 상부위장관 출혈이 의심되는 경우 위비관을 삽입해 신선출혈이 있거나 혈액이 있으면 Treitz인대 근위부 출혈로 판단한다.

 위장관 출혈에 따른 환자의 증상 및 징후는 출혈량과 출혈속도에 따라 좌우된다. 일반적으로 출혈량이 500cc이하일 경우에는 전신적 징후를 보이지 않는다. 그러나 출혈량이 1000cc 이상일 경우에는 저혈압, 빈맥 또는 기립성 저혈압이 나타난다.

 출혈이 갑자기 생긴 경우 처음 수시간 이내에는 아직 체액이동에 의한 혈액희석이 완전하지 않아 헤마토크릿의 감소가 관찰되지 않을 수도 있으므로 유의해야 한다. 위장관 출혈시 흔히 나타나는 검사실 소견의 이상으로는 백혈구 및 혈소판 증가증이 있다. 또한 creatinine에 비해 BUN의 증가가 상대적으로 현저하며 특히 이러한 현상은 상부위장관 출혈의 경우에 더 현저하다.

  UGIB / LGIB 의 임상양상비교

 - UGIB > LGIB : nausea vomitting hematemesis coffee-ground emesis epigastric pain

                 vasovagal reaction syncope, melena

 - LGIB > UGIB : diarrhea, tenesmus or maroon stool

 4. 위장관 출혈 환자의 일반적 접근방법

  가. 출혈의 중증도 평가

   위장관 출혈 환자는 정확한 원인을 밝히기 위한 병력청취와 신체검진에 앞서 우선적으로 활력징후 및 의식상태를 파악하여 출혈이 심하고 불안정한 경우에는 우선적으로 소생(resuscitation)을 서둘러야 한다. 만약 출혈량이 많지 않거나 안정된 상태를 보이면 좀더 시간적 여유를 갖고 진단적 접근을 시도할 수 있다.

 나. 소생(resuscitation) +varice미 bleeding은 liver disease 참조)

   출혈이 심하고 불안정한 환자에 대해서는 서둘러 다음과 같은 조치를 취한다. 이러한 조치를 단계적으로 하는 것보다는 가능하면 여러 의료진에 의해 동시에 진행되는 것이 바람직하다.

 ★ The acute treatment of GI bleeding is hemodynamic resuscitation with IV fluid and blood.

 ☞ 6. 치료..참조

 소생의 응급조치와 함께 소화기 전문의나 외과 의사에게 자문을 구하도록 한다. 만약 이러한 의료 인력이 없다면 의료 인력과 시설을 갖춘 병원으로 이송한다.

 다. 병력청취 및 신체 검진

  출혈량이 많지 않거나 만성 출혈이어서 안정된 상태를 보이는 경우나 일단 소생이 이루어진 경우에는 출혈 원인을 추정하기 위해 병력 청취 및 신체 검진을 시행한다. 이때 특히 다음과 같은 사항에 대해 유의하여야 한다.

** 문진

 a. Acute chronic GIB, No. of episodes, most recent episode

 b. Hematemesis, vomiting prior to hematemesis, hematochezia, melena, abd. pain, diarrhea

 c. melena : 보통 100~200ml 이상 (최소 50ml정도)의 출혈. 장내에서 8시간 이상 머물러야 한다. 상부대장에서의 출혈도 검은 색을 보일 수 있으나 상부위장관 출혈에 의한 melena와 같이 끈적끈적하거나 광택이 나지는 않는다.

 ※ occult blood : 통상 지혈된 후 7~10일까지 양성으로 나올 수 있다. 드물게 3주까지 가능

 d. Use of aspirin : NSAIDs, anticoagulants or known coagulopathy

 e. Alcohol abuse, cirrhosis, prior GI, or aortic surgery

 ** 이학적검사

 1. 활력징후

 2. 만성 간질환의 징후 : 복수 비종대 거미모양 혈관종 황달

 3. 직장 수지검사 : 직장내 병변 유무, 출혈의 색깔

 4. 복부 종괴

 5. 림프절 종대

 6. 피부병변

 a. Vital signs : tachycardia at 10% vol/ loss, orthostatic hypotension at 10~20% loss, supine hypotension at 20% loss, shock at 30% loss

 b. Pallor, telangiectasis(alcoholic liver disease or Osler-Weber-Rendu synd)

 c. Sign of chronic liver disease : jaundice, spider angioma, gynecomastia, testicular atrophy, palmar erythema, caput medusae

 d. Abdominal exam : localizable tenderness or peritoneal sign, mass

 e. Rectal exam : appearance of stools, presence of hemorrhoids or anal fissure

 f. increased peristalsis : lower GI bleeding 에서는 연동운동의 증가가 없다.  

 라. 실험실 검사

 실험실 검사가 시행되지 않은 환자에게는 병력 청취와 신체검진 후에 불안정한 환자의 소생에서 언급한 바 있는 실험실 검사를 시행한다.

 CBC(Hct may be normal early in acute blood loss before equilibration), PT/aPTT

BUN/Cr(↑ ratio in UGIB d/t GI resorption of blood or prerenal azotemia), LFTs.

 마. 비위관 삽입 및 위세척

 토혈이나 흑색변을 보여 상부위장관 출혈이 의심되는 환자에게는 비위관을 삽입하여 위세척을 시도해본다. 위세척은 상부위장관 출혈과 하부위장관 출혈의 감별에 도움이 되며 출혈속도를 평가하고 혈병(blood clot)을 제거함으로써 내시경 시야 확보에 도움을 주며 또한 간경변 환자에서 간성 혼수의 위험성을 낮추는 효과가 있다. 그러나 차가운 세척액에 의한 지혈효과는 확실치 않다 한편 대략의 상부위장관 출혈이 있으면 혈변으로 나타날 수 있으므로 이러한 경우는 상부위장관 출혈의 가능성을 확인하기 위하여 비위관 삽입을 고려해 볼 수 있으며 반면에 토혈이나 흑색변을 보인 경우도 오랜 시간이 경과하였다면 비위관 삽입없이 곧바로 위내시경 검사를 시행할 수도 있다. 상부위장관 출혈에서 현재 출혈이 없거나 pyloric ring이하의 출혈에서는 blood나 clot이 없을 수 있다.

 Esophageal varix가 있는 환자에서 비위관의 삽입이 출혈을 조장한다는 증거는 없다. 단 이 경우 lubricant jelly를 충분히 사용하는 것이 좋다.

5. 진단방법

 가. Diagnostic studies in UGIB

 상부위장관의 출혈의 원인을 밝히는데 가장 좋은 검사법으로 90% 이상 진단 내릴 수 있으며 출혈 원인이 밝혀질 경우 내시경 치료를 시행할 수 있다. 가능한 한 빨리 내시경을 시행한다. 입원 24시간내에서는 78%에서 출혈부위를 확인할 수 있으나 48시간 이상 지연되면 32%에서만 출혈부위를 발견할 수 있다. 가능하면 위비관을 삽입하여 위강내의 피를 제거한 후 검사를 한다.

 위궤양의 경우 조직검사를 하는 것이 원칙이나 bleeding에 대한 우려때문에 첫 내시경검사에서는 관찰 및 치료만 하고 내시경 추적검사에서 조직검사를 하는 것이 관례이다. 소화성 궤양에서는 H.pylori에 대한 검사를 시행하여 양성인 경우 반드시 치료해주어야 한다.

 ★ Modified Forrest classification for bleeding lesions

 Ⅰa : spurting (재출혈 85%)

 Ⅰb : oozing

 Ⅱa : visible vessel(재출혈 43%)

 Ⅱb : adherent clot(재출혈 22%)

 Ⅱc : black ulcer base(재출혈 10%)

 Ⅲ : clean ulcer base(재출혈 5%)

 나. Diagnostic studies in LGIB (r/o UGIB before attemting to localize presumed LGIB) 대장내시경은 혈변이 멈추었거나 심하지 않은 경우 시행이 가능하며 하부 위장관 출혈로 인해 검사를 받는 환자의 40~50%에서 진단을 내릴 수 있다. 대장내시경은 출혈 병소를 직접 육안으로 확인할 수 있을 뿐 아니라 필요시에는 조직생검을 할 수 있고 병변의 종류에 따라 내시경 치료를 시행할 수도 있다.

다. 혈관 조영술

 대량출혈을 하고 있는 경우에는 위내시경 또는 대장 내시경이 불가능하다 이 경우에는 혈관조영술이 출혈부위와 진단에 유용하며 종종 출혈병변의 종류도 진단내릴 수 있다 또한 진단 뿐만 아니라 vasopressin의 주입이나 색전 등의 치료를 시도할 수도 있다. 출혈하고 있는 병변이 발견되지 않더라도 비정상혈관을 보이는 병변이 발견되는 수가 종종 있으며 만약 재발성 출혈을 보이는 환자에게 다른 출혈원인이 발견되지 않았다면 이러한 병변도 치료의 대상이 된다. 혈관조영술은 분당 0.5ml의 출혈까지 발견이 가능하다.

라. 동위원소스캔

 Technetium^99m 적혈구 스캔은 혈관조영술보다 더 적은 양의 출혈(0.1ml/min)도 검출해낼 수 있으며 장시간에 걸쳐 스캔이 가능하고혈관조영술에 비해 안전하다는 장점을 갖고 있다 따라서 종종 혈관조영술에 앞서 미리 시행함으로써 혈관조영술의 시행여부를 결정하는데 도움을 주기도 한다. 그러나 출혈이 확인된 경우에도 출혈부위를 정확히 판정하는데 종종어려움이 있으며 출혈병변의 종류를 한정할 수 없고 혈관조영술과는 달리 치료를 수행할 수 없다는 단점이 있다 동위원소 스캔은 상부위장관 출혈에서는 거의 시행하지 않는다. 

마. 캡슐내시경

 캡슐내시경은 기존에 내시경 접근이 용이하지 않았던 부위인 소장 등의 영상 검사를 위해 사용되며 특히 모호한 위장관출혈(obscure GI bleeding)의 원인을 찾기 위해 유용한 검사이다. 캡슐을 복용하기 전 일단 전처치가 필요하며 장폐색이나 협착이 있는 경우는 금기이다.

바. 진단적 접근

 위장관출혈의 진단을 위한 검사 과정을 첨부파일에 예시하였다 그러나 진단과정은 환자의 상태와 내원시 상황에 따라 개별화되어야 하며 또한 의료기관의 검사시설에 따라 다소 달라질 수 있다. 예를 들어 혈변 환자라도 상부위장관 출혈이 의심되면 위내시경을 고려하여야 하며 흑색변 환자라도 하부위장관 출혈을 배제할 수 없다면 상부위장관 검사후 하부위장관 검사를 진행하여야 한다. 또한 상황에 따라 비위관 삽입 및 세척이나 S상 결장경을 생략하고 곧바로 위내시경이나 대장 내시경을 시행할 수도 있다. 

 6. 치료

 1) 혈관확보 및 수액주사 : 수혈에 대비하여 18게이지 이상의 주사바늘(2 karge bore)로 혈관을 확보하고 혈액이 준비될 때까지 생리 식염수 또는 hartman solusion을 빠른 속도로 주사하며 vollume resuscitation한다.

 2) 실험실 검사 :  혈관을 확보할 때 동시에 혈액을 채취하여 cross-matching, CBC, PT, aPTT 및 chemistry 검사를 위해 실험실로 보낸다.

 3) 산소공급 및 기도유지 : 혈색소의 감소로 인해 혈액의 산소운반능력이 떨어져 있으므로 산소를 흡입하도록 해주며, 의식이 나쁘고 심한 토혈을 보이면 기도로의 흡입을 방지하기 위하여 고개를 옆으로 돌려주고 필요시 기관내 삽관을 시행한다.

 4) 수혈 : 가능하면 빨리 혈액을 준비하여 수혈을 하도록 한다. 수혈은 환자의 활력징후가 안정되거나 헤마토크릿이 25%이상이 될 때까지 지속하며 심폐질환이 있는 환자는 30%이상으로 유지하도록 한다(O-negative blood if exsanguinating). 혈액응고장애가 있으면 신선냉동혈장을 공급(to normalize PT)하고 혈소판을 50,000/㎣ 이상으로 유지하도록 혈소판을 공급한다.

 5) NG tube lavage

 6) Consider lactulose enema in LC pt to avoid encephalopathy

 7) somatostatin, octreotide : 정맥류 출혈에 도움이 된다. 위정맥류 출혈에도 도움이 되는 것으로 생각되나 보험에서 인정되지는 않고 있다.

 - somatostatin 250 microgram + D5W 50ml, loading → somatostatin 6mg + D5W 600ml, 250 microgram / hour continuous infusion(25ml/hour)

 - ocreotide 500 microgram + D5W 500 ml IV with 50 microgram /hour continuous infusion

 8) endoscopic tratment of ulcer bleeding(2일 후 대게 F/u EGD를 한다.)

 원칙적으로 modified Forrest Ⅱa까지는 내시경적 치료의 definite한 indication이며 Ⅱb도 치료하는 것이 좋다. 미만성 상부위장관 출혈, 직경 2mm이상의 출혈관을 가지는 출혈, 뚜렷한 변형이 동반된 십이지장 구부의 대량출혈 등에서는 내시경적 지혈법의 효과가 떨어진다.

 ※ electrocoagulation

 가. unipolar : Bovie와 비슷, 조직손상에 의한 천동의 위험이 높다

 나. bipolar electrode : 기술적으로 쉽고 조직에 닿아있는 두 전극 사이에 전류가 흐르기 때문에 조직에서의 전기방전이 없어 장천공의 위험이 매우 낮고 효과적이다.

 다. heater probe : 비교적 시술이 용이하며 조직과 유착이 없어 최근 가장 많이 이용된다.

 ※ injection therapy

 가. hypertonic saline-epinephrine : 3% Nacl 9ml와 1: 10,000 ephinephrine 1ml 를 혼합하여 사용한다. (즉 1:10,000 epinephrine solution)1~3ml의 용량으로 3~4회 주입. 기전은 epinephrine에 의한 혈관수축작용과 고농도 식염수에 의한 기질적 변화(tamponade, 혈관의 섬유양화반응, 혈관내 혈전생성)

 나. alcohol (99.9% ethanol) : 활동성 출혈이 없는 노출된 혈관에 주사시에는 대개 혈관의 주변부(2~4ml 부위) 의 4분면에 각각 0.1~0.2ml씩 주사한다. 이떄 너무 깊게 주사하면 천공이 발생할 수 있으며 너무 얕게 주사하면 효과가 떨어진다. 많은 양이 주입되면 천공의 위험이 있으므로 총 주사량이 1~2ml를 넘지 않도록 주의한다. 기존의 궤양이 좀 더 커지거나 깊어질 수 있고 궤양을 새로이 초래할 수 있으며 천공의 위험이 높아 숙련된 기술을 필요로 한다. 기전은 조직의 탈수 고정작용에 의한 혈관수축과 내피세포 변형에 의한 이차적인 혈전

 다. hemoclip : 출혈부위 혈관과 그 주변조직을 함께 결찰

 라. thrombin spray : 효과가 확립되어 있지 않으나 간단한 방법이므로 흔히 이용된다.

 9) surgical intervention : 내과적인 치료법의 발달에도 불구하고 상부위장관 출혈 치료에 surgery의 역할은 여전히 중요하다. 조기에 외과적 치료를 의뢰하는 적응증은 추정되는 진단에 따라 다르지만 일반적으로 (1) 치명적인 대량의 출혈 (2) 하루 5단위 이상의 수혈을 요하는 지속적인 출혈 (4) 수혈을 요하는 궤양성 출혈이 2~3회 이상 반복될 때 (4) 궤양의 기저부에 노출혈관이 보이며 내시경적 치료에도 불구하고 출혈이 계속될 때 등이다. 내과적인 치료에도 불구하고 환자의 상태가 호전되지 않는 경우에 surgeon에게 도움을 청할 것을 고려해야한다. 

Etiology	Option
Varices	Pharmacologic
	Octreptide 50ug IV bolus → 50ug/hr IV
	Somatostatin 250 ug IV bolus→ 250ug/hr IV
	Terlipressin 2mg IV Bolus → 1mg IV q6h
	Non-pharmacological
	Endoscopic band ligation or sclerotherapy
	Balloon tamponade if bleeding is severe(SB tube)
	Embolization or TIPs if Endoscopic Tx fails
	Consider prophylactic lactulose enema
PUD	Phamacologic
	PPI (Omeprazole 80mg + NS 180cc MIV 8cc/kr
Mallory-Weiss	Usually stops spontaneously
Esophagitis, gastritis	PPI, H2-blocker
Diverticular disease	Usually stop spontaneously(80%)
	Endoscopic therapy, angiography, surgery
Angiodysplasia	Arterial vasopressin, endoscopic therapy, surgery

7. UGIB에서 나쁜 예후인자

 a. Demographics : age>60, comorbiditles

 b. Severity : bright red blood in NGT aspirate, ↑transfusion requirement, hemodynamic   

               instability

 c. Etiology : variceal, neoplastic

 d. Appearance of ulcer (from best to worst prognosis): clean base→oozing without visible vessel→adherent clot→active bleeding