비만 수술비(급여) 특별약관[갱신형]

[채채파더]

 4-48. [갱신형][건강]비만 수술비(급여) 특별약관

무배당 삼성화재 건강보험 New내돈내삼1640 납입면제형 2407.1

2024년 9월 9일부터 적용

ZPB415010_0_20240909_file1.pdf (samsungfire.com)

삼성화재약관자료

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에 「비만수술(급여)」을 받았을 때에는 수술 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 비만수술비(급여)로 보험수익자에게 지급합니다.

② 제1항의 「비만수술(급여)」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관의 보험계 약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음날로 합니다. 이 경우 보험계약일은 이 특별약관의 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조 (비만수술(급여)의 정의)

① 이 특별약관에서「비만수술(급여)」이라 함은 함은 [별표-질병관련33]비만수술(급여) 분류표에서 정한 비만수술 대상 수가코드에 해당하는 수술을 말합니다.

② 제1항의 「비만수술(급여)」은 진료비세부내역서상 보건복지부에서 고시하는 「건강 보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에서 정한 수가코드 기준을 따르 며, 이 특별약관 체결 시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급 여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기 준을 적용합니다. 다만, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」가 폐지되어 보험금 지급사유에 대한 판정이 불가능한 경우 폐지 직전의 관련 법규에서 정한 분류번호 및 코드를 따릅니다.

③ 제2항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는 「비만수술(급여)」 시행 당시의 「건 강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판 단된 경우, 이후 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정으로 급여치료 판정이 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 「비만수술(급여)」 해당 여 부를 다시 판단하지 않습니다.

④ 제1항의 「비만수술(급여)」은 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급 여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.

제4조 (보험료 납입면제)

① 회사는 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보장보험료 납입이 면제 된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제32조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

③ 제1항에 따라 보험료 납입면제가 된 경우 이 특별약관은 그 때부터 자동갱신을 하지 않고 회사는 피보험자가 갱신종료보험나이 계약해당일에 도달할 때까지 계속 보장합 니다.

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 수술증명서(진료비세부내역서(「건강보험심사평가원 진료수가코드(EDI)」 필수기 재), 진단서(진단명, 진단코드, 수술명, 수술일자 포함), 입퇴원증명서, 진료기록부 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제7조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제33조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하 여 제1조(보험금의 지급사유) 제2항을 적용합니다.

제8조 (특별약관의 자동갱신)

이 특별약관은 제도성 특별약관 6-1. [갱신형] 특별약관의 자동갱신 특별약관에 따라 갱 신됩니다.

제9조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제12조(환급금의 중도인출), 제13조(만기환급금의 지급)은 제외합 니다.

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