뇌성마비 장애인의 치과 진료 및 관리

[아줌마]

출처 : 장애인 치과진료 가이드북, 2005, 재단법인 스마일, 군자출판사

	뇌의 비진행성 신경근육성 장애의 현상의 하나로 질환은 아니다. 뇌의 운동 조절 중추의 병변으로 마비, 허약, 조정불능, 운동실조, 또는 다른 운동 기능의 이상으로 특정지어진다.
	뇌손상을 입은 부위와 손상정도에 따라 장애의 심도와 임상증상이 다양하게 나타난다.
	뇌손상은 운동중추의 기능 이상과 성장발육의 지연, 근육의 수의운동 장애로 움직임과 경직, 근쇠약, 부동 등 운동기능 장애가 주증상이고, 지능(학습)장애, 발작(전간), 감각장애, 의사소통장애, 지각기능장애, 행동성 이상, 섭식 및 연하 장애, 치아 이형성증 등이 동반장애가 나타날 수 있다. 발생빈도는 1000명 출생에 1.5-6인 정도이다. 그중 20%는 심한 장애를 가지고, 25-30%는 뇌성마비와 함께 발작 증상이 있 으며, 50-60%는 정신지체증상을 나타낸다. 남성: 57% 여성: 43%

1. 운동장애(근육긴장)의 유형에 따른 분류
경직성(spastic) 75-85%
무정위형(athetotic) 10-15%
강직성(rigidity) 12.5%
운동실조성(ataxic) 3-5%
혼합형(mixed) 10-15%
진전형(tremor) 1.9%
기타 1.7%

2. 운동신경 무력의 부위에 따른 분류
반신불수 (Hemiplegia), 양측성마비(Diplegia), 사지 마비(Quadriplegia), 대마비 (Paraplegia), 중복 반신불수(Double Hemiplegia)

산전원인; 30-50%
유전성 질환, 산과적 합병증, 모체감염
주산기원인; 33-60%
비정상분만, 조산, 저체중아, 출산합병증, 난산, 두개내출혈, 질식, 뇌손상, 저산소증, 대사성
산후원인; 10-20%
뇌손상, 감염, 두개내출혈, 후천성뇌병증, 저산소증, 황달, Rh부조화

초기증상

보챔, 기면, 수유곤란, 머리 가누기 불량, 고음의 울음소리(high pitched cry), 구강감수성 증가, 비대칭적 운동 및 비정상적 자세

주요증상

1) 자세 및 운동장애
2) 지적장애(40-60%), 학습의 어려움(19-65%), 언어장애( 50-80%)
3) 성장장애 ; 비대칭적 길이성장
4) 감각장애 ; 시각장애(사시 30-40%, 안구진전 10%, 시신경위축 7%), 청각장애(6-15%)
5) 경련, 전간, 발작 ; 30-50%
6) 연하 및 섭식장애
7) 관절의 구축, 변형
8) 행동장애 ; 과잉운동증, 주의산만, 감정조절장애 등 정상아보다 4-5배 발생.
9) 장과 방광조절의 이상

운동 장애의 특성에 다른 임상적 양상

1) 경련성(spasticity) : 70-80%
근육운동 부조화로 인한 운동기능 부전, 과활성의 과도한 반사 작용, 근육의 과긴장, 비정상적인 족척반사(plantar reflex)와 간대경련, 언어 장애, 연하와 저작장애
머리 조절과 몸을 바로 세우기가 어렵다.
한번 밀거나 당기면 다시 바로 서지 못한다.
넘어지지 않기 위해 팔이나 다리를 뻗지 못한다.
팔이나 어깨가 움직일 때 신체의 나머지 부분은 때로 움직이지 않는다.
팔이 구부러지게 되고 가슴(chest wall)에 가까이 유지될 수 있다.

2) 무정위형 (Athetosis) 20-25%, 15%
정서적인 긴장에 의해 불수의적으로 원하지 않는 운동활동성이 두드러진다. 반대측 근육들의 비조절성이나 느린 뒤틀림(twisting), 몸부림(writhing) 등이 보여진다. 대개 사지 모두와 목, 안면이 관련되어진다.
똑바로 서거나 균형을 잡기 어렵다.
넘어지지 않기 위해 뻗치는 행동을 하지 못한다.
원시 반사의 정도가 다양하다.
찡그림(grimacing), 침흘림(Drooling), 언어장애 등이 나타난다.

3) 운동 실조성 Ataxia 1-10%
균형, 감각, 자세와 운동감각성 되먹이기(Kinesthetic feedback)의 원발적인 장애로 생기는 운동부조화를 의미한다. 둔감하거나 세밀한 운동 부조화로 자세유지시 무능력이나 서투름이 특징적이다.
물건을 잘 잡지 못하고, 비틀거리는 걸음걸이를 보인다.
진전(tremors)은 굴근(flexor)과 신근(extensor muscle)들이 번갈아 수축하는 규칙적인 리듬방식을 보이는 불수의 운동이다.
의도 진전(Intention tremor) : 수의 운동을 하려할 때, 진전이 시작되고 점차 더욱 심해진다. 관련되어지는 뇌영역에 따라 의도 진전이 아닐 수도 있다.

치아우식

대체로 뇌성마비인들은 정상범주내의 우식을 경험하는 것 같다.
운동장애의 특성에 따라 발생 및 진행정도의 차이가 많다.

치주질환

치주질환은 일반인보다 약 2-3배 더 발생한다.
1) 치은비대 ; Dilatin을 복용한 환자의 50%에서 치은비대가 나타난다.
2) 이갈이 (무정위형), 구호흡
3) 구강 위생의 불량 : 조정 능력이 떨어져 위생 프로그램의 수행이 어렵고 연성 음식의 섭취

교합

일반아동의 2배에 달하는 2급 부정교합을 보이며 특히 80%가 무정형이다.
이는 비정상적인 근육 기능이 부정 교합의 가장 큰 원인 중 하나로 여겨진다.
얼굴을 찡그림, 이갈이, 비정상적 저작과 연하 양상, 구호흡, 혀 내밀기 등의 비정상적인 구강습관은 전치부 개교합과 연관성이 특히 높다.
뇌성마비환자와 정상인들 사이에서 교합양상의 비율차이는 거의 없다.
비정상적 혀 운동과 관련된 개교합을 포함하는 고르지 못한 치열양상을 자주 보인다.
무정위형에서는 좁아진 상악치아들에 의해 야기되는 뒤틀린 상악궁과 상대적으로 넓은 하악 악궁에 의해 반대 교합이 많이 보인다.

외상

잘 넘어지며, 입술의 방어가 잘 안되고 상악전치부가 돌출되어 있어, 전치부 파절이 자주 발생한다.

법랑질 형성부전

법랑질 형성부전은 일반인보다 30%이상 많이 나타난다.
치아의 결손부 위치는 태아나 유아에서 발작이 일어난 시기를 예측할 수 있다

이갈이

이갈이는 일반인의 2배이상 나타나고, 무정위형에서 더욱 심하고 얼굴의 찡그 림과 관련될 수 있으며 운동과다로 마모가 심해 수직고경이 낮아질 수 있다.

혀 내밀기와 구호흡

혀 내밀기와 구호흡은 다른 장애아동보다 더 심하게 나타난다.

측두악관절 기능장애

측두악관절 기능장애는 근신경계 기전의 부조화나 이갈이, 부정교합 때문으로 여겨진다.

저작, 연하, 흡인, 말하는데 어려움을 나타낸다.

침흘림은 구강근육의 활성과 매우 연관성이 높다.
모든 뇌성마비환자에서 보이며 심할 경우 타액선의 외과적 치료가 필요하다..

구강위생의 불량

전반적인 조정능력의 부족으로 구강위생 수행능력이 떨어지고, 연성음식의 선호나 경련치료를 위한 Dilantin복용이 구강위생을 나쁘게 할수 있다.

초진 시

1) 환자의 병력 및 장애 정도를 파악한다.
* 병력 : 환자의 보호자나 치료사, 담당 의사와의 상담이 필요하다.
(1) 손상의 진단. 종류(언어, 시각, 청각장애).
(2) 교육 : 지적수준, 교육정도, 의사소통과 기능의 문제점.
(3) 악안면, 인두의 기형.
(4) 구강습관 : 이갈이, 구호흡 등
(5) 식이.
(6) 구강위생, 치과치료 시 행동조절과 신체유지의 선호종류.
(7) 자극유발시의 반사종류.
(8) 치과에 대한 공포 등
(9) 의사소통이 안될 때 communication board의 사용여부

2) 현재의 구강건강 및 구강관리 상태에 대한 평가를 시행한다.

3) 치료 의자에 앉히고 머리를 유지한다. 환자이송에 문제가 있을 경우 Wheelchair에서 치료를 고려한다.

치과 치료시

뇌성마비 환자들을 치료할 때 다음 사항들이 고려되어야 한다.
(1) 체위조절
(2) 개구유지
(3) 반사에 대응하는 행동조절

1) 침 흘리기와 구역반사에 의한 타액이나 식편의 흡인을 예방하기 위해
(1) 고성능 흡인기 준비 (2) 러버댐의 상시사용
(3) 개구기나 Finger guard 사용을 되도록이면 피한다.
(4) 숨막혀하거나 구역질할 때 머리를 옆쪽으로 돌리고 입을 깨끗이 하도록 흡인한다.

2) 머리와 턱 움직임의 조절이 불가능할 때
(1) wedge형 고무개구기
(2) 여러 설압자를 같이 묶어서 사용
(3) molt형 개구기와 6-handed 치과의료
한 사람은 개구기를 조절, 고정 또 한사람은 머리조절, 고정 세 번째는 치료 보조 역할을 한다.

3) 환자가 입을 갑자기 다물 경우에 대비하여 유리로 된 것보다는 금속으로 된 거울을 사용하는 것이 좋다. 이 방법이 좋은 예방책일 수는 있으나 Mouth prop이 적절히 사용되어진다면 이는 불필요하다.

4) X-ray 촬영 시는
(1) rapid exposure time, fast film, #8 cone을 사용
(2) 구내촬영 시 한사람은 snap holder나 hemostat로 film을 잡고 다른 사람은 머리와 개구기를 고정시키도록 한다.
(3) 구외촬영은 lateral. oblique와 panoramic을 시행한다. 촬영이 불가능한 경우도 있다.
(4) 전신마취로 치료가 계획될 때는 촬영은 연기한다.

5) 이갈이나 발작이 있는 환자에서는 충전 시 내구성과 유지에 목적을 둔다.
치수치료 여부에 관계없이 S-S crown이 유치열에서 선호된다.

6) 뇌성마비 환자들 중 일부는 구강영역에서의 과도한 예민성을 가지기 때문에 치과치료에 비정상적인 공포심을 가질 수 있다.
약물 진정요법 뿐 아니라 행동수정 기술의 사용은 이러한 환자들에게 도움이 될 수 있다.

7) 경악반사를 최소화하기 위해 사전경고 없는 자극을 피한다.
구강내의 자극원을 미리 알려주어 구역반사의 야기를 피하거나 줄인다.
구토반사가 있는 환자는 식사 직후의 약속은 피한다.
Turbine이나 suction이용 시 구토반사, 교반사, 과개구반사를 야기할 수 있다.

8) 치과용 의자의 중앙부에 환자위치를 정립, 유지하고, 환자의 등은 약간 높게 한다(No supine position)
자연스럽고 편안한 자세가 이루어지도록 베개나 pad를 이용한다.

9) 4지를 평안하게 위치토록 한다.
4지 동요의 조절을 위해 신체 속박를 행할 수 있다.

10) 치료 시 머리고정 노력을 지속한다.

11) 효율적인 시간관리로 관련근육의 피로를 줄이도록 한다

12) 적응증이 되면 진정제나 전신마취가 고려된다.

비정상 반응이나 원시반사의 예방과 조절.

환자가 치과 의자에 앉거나, 차 의자에서 환자를 이송할 때 비정상적 반응을 예방하기 위해 환자자신이나 보호자, 관리인, 물리치료사, 주치의 등으로 부터 사전에 정보를 알아야 한다.

치과 치료 시 나타날 수 있는 원시반사인 비대칭성 긴장성 목반사, 긴장성 미로반사, 경악반사, 교반사와 갑작스런 소리나 치료의자의 움직임, 불빛, 치과기구 등 환자를 자극할 수 있는 요인 등이 고려되어야 한다.
(1) 조용하고 편안한 분위기를 만든다.
(2) 베개를 무릎 밑에 놓아준다.
(3) 환자가 편안한 자세를 유지토록 한다. 자주 편안한가를 물어본다.
직립 상태나 뒤쪽으로 경사된 상태
(4) 환자머리는 술자의 팔로 감싸고 술자 가슴 쪽으로 꼭 잡아준다.
(5) 뻗치는 반사를 보이면 머리와 팔을 중앙에 오게 하고 무릎에 손을 접히거나 보조원이 잡도록 한다. 간단한 억제기구이용을 고려한다.
혼자 있게 하지 않는다.
환자가 아동이면 보호자나 간병인의 무릎에서 시행한다.
반사행동이나 긴장, 불수의 운동을 조절하기위해 Bobath의 자세도 선택적으로 이용될 수 있다.
(6) 의자를 뒤로 눕히거나 자세 변경 시는 먼저 알려준다.
페달 조절시 환자 가슴에 손을 놓고 뒤로 움직일 때 편안하게 잡는다.
(7) 환자 의자를 뒤로 눕힐 때 졸도(발한, 피부색변환)하거나, 팔이나 발의 경직, 과잉움직임, 공포 등의 반응이 일어날 수 있다.
이러한 반응이 일어나면 다시 치료 의자를 천천히 직립자세로 하고 찬 수건을 이마에 대어주어 안정시켜주고 억제기구는 그대로 둔다.
(8) 팔과 다리가 최대로 뻗쳐있고 입이 벌려있으면 어깨를 주물러 주고 팔은 앞으로 하고 발은 약간 분리시킨다.
구역질을 하면 머리를 앞쪽으로 내리도록 한다.

1. 모든 설명은 간단하면서 환자의 지능에 맞게 해주어야 한다.
환자에게 무슨 일이 일어날 것인지를 말해주어야 한다.
각각의 기구의 기능에 대해서 설명한다.
환자에게 치경이나 탐침을 만지도록 허락한다.
갑작스런 움직임이나 소리로 인해 환자를 놀라게 하지 않는다.

2. 머리를 팔로 받혀주거나 배게, 덧대 등을 이용하여 사지가 편한 위치에 조정이 되도록 해준다.

3. 구강보호 용구(mouth guard)가 이갈이에 의한 치아 마모를 감소시킨다.
넘어질 위험성이 많은 아이들은 버팀목 또는 부목을 사용하여 그들의 치아를 손상으로부터 보호한다.

4. 행동조절을 위해 신체 억제기나 진정제, 전신마취의 이용을 고려한다.

5. 가장 중요한 과정은 예방이다.
1) 칫솔질과 치실사용: 칫솔질이 부모나 관리인에 의해 행해질 때는 환자가 누워서, 머리를 부모나 보호인의 무릎에 놓은 채로 할 수도 있다.
선택적으로 부모/관리인등은 환자의 등 뒤에 서서 환자의 머리를 한 팔로 둘러싸서 고정을 시키고 다른 한손으로 환자의 치아를 닦아준다.
전동치솔도 유용하다.
아크릴이나 스폰지로 칫솔대를 조정하여 파지를 강화한다.
2) 불화 음료수의 섭취와 불소의 국소도포 : 불소는 가정에서 양치질, 린싱, 상품화된 mouthguards등으로 하루에 한번 정도 행하도록 한다.
불소 국소도포는 치과에서 행해질 수 있다.
3) 치면 열구 전색제도 효과적이다.
4) 식이상담 : 이것은 뇌성마비환자에게 특히 중요하다.
사탕이나 설탕으로 된 음식을 착한 행동에 대한 보상으로 이용되어서는 안된다.