보험금 지급에 관한 세부규정[질병급여실손의료비(갱신형)보장]

[너구리]

질병급여실손의료비(갱신형)보장

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

무배당현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2307)

판매개시일:2023.07.01 2a1b00ded56c81fa672e98baeeb1d2c0.pdf (hi.co.kr)

① 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여 법」제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니 다.

1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실 제로 부담한 금액에서 제1조(보험금의 지급사유) <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도내에서 보상합니다.

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료 비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1조(보험금의 지급사유)를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1조 (보험금의 지급사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등) 에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면전 의료비에 대해서 제1조(보험금의 지급사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

② 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.

③ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최 대 90회 한도 내에서 보상합니다.

④ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제2항과 제3항을 적용하지 않습니다.

⑤ 하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자 를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1조(보험금의 지급사유), 제3항 및 제4항을 적용합니다.

⑥ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나 의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질 병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치 료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원 또는 통원한 경우에는 하나의 질병으로 간주합니다.

⑦ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합 산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1조(보험금의 지급사유), 제3항 및 제4항을 적 용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적 용합니다.

⑧ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관 한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1조(보험금의 지급사유) 및 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.