출처 : 장애인 치과진료 가이드북, 2005, 재단법인 스마일, 군자출판사 |
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정상적인 신장은 인체의 불순물을 제거하고 체내의 수분을 균형 있게 유지시켜 주지만 만성 신장질환으로 인해 신장에 이상이 생기면 신장은 더 이상 정상적인 기능을 할 수 없게 된다. 말기의 신부전은 사구체 여과율(GFR)을 떨어뜨려서 진행성 고혈압과 체액 저류 및 비정상적인 대사산물의 축적을 야기한다. 따라서 만성신부전 환자의 경우 혈액투석기를 이용한 혈액투석이나 인체의 복막을 이용한 복막투석을 하게 되며 심한 경우 신장이식을 받게된다. 장애인복지법 시행령 개정령에 의하면 신장장애인이란 “신장의 기능 장애로 혈액투석이나 복막투석을 받고 있는 사람으로서 신장의 기능장애가 앞으로 회복할 가능성이 극히 적고 그로 인하여 일상생활 활동에 현저히 제한을 받는 사람”으로 규정하고 있으며 우리나라에서는 1999년 개정된 장애인복지법에 포함되게 되었다. 2003년 장애인 실태조사 결과에 의하면 신장장애인은 약 25,284명으로 추정되고 있으며(혈액투석 15,000명, 복막투석 5,000명, 신장이식 6,000명) 인구100명당 0.06%명 수준의 출현율을 보이고 있다. |
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구강 증상 |
만성 신부전 환자 1) 점막 창백과 빈혈 2) 구강 건조증 3) 출혈성 자반 (purpura) 4) 캔디다 또는 세균 집락 5) 상피성 백색 병소 6) 속발성 부갑상선 기능 항진증에 의한 악골의 거대세포 병소
신장 이식 환자
1) 면역억제제 복용으로 인한 치은 증식 그림 3 면역억제제(cyclosporin) 복용에 의한 치은 증식 2) 기회 감염
2)치과 치료 시 고려사항 * 만성신부전 환자나 신장이식환자의 경우 치과 치료 전에 신장내과 전문의와 협의가 필요하다. * 신장이식 전에 구강내의 치아 우식증 염증을 제거해야 하며 신장 이식 후에도 적극적인 예방관리를 해야 한다. * 치수까지 이환된 치아는 발거한다. 예방적 항생제 투여 하에 적극적인 치료를 시행한다. * 혈액투석을 받는 환자는 항응고제를 투여 받고 있기 때문에 지혈문제를 고려해야 한다. 주치의와의 협의는 필수적이며 일반적으로 발치를 포함한 모든 치료는 투석 다음날 시행해야 한다. * 말기 신부전 환자는 고혈압약과 스테로이드를 투여 받고 있으며 그 결과, 빈혈증상과 현저한 면역 저하가 초래된다. * 신장에서 대사되는 약물은 환자의 주치의와 협의 하에 사용해야 한다. 또한 치과의사는 신장의 약물 배설에 문제가 있을 수도 있음을 주지해야 한다. 신부전 환자에서 피해야 할 약물에는 아세트아미노펜, 페니실린, 테트라싸이클린등이 있다. * 혈청 내 요소의 농도가 높은 환자의 경우(300mg/ml 이상) 요독성 구내염(궤양성 또는 비궤양성)이 발생할 수 있고 모두 출혈성향을 보이며 이차감염의 위험이 있으며 신장이식을 받은 환자의 경우 면역억제제인 Cyclosprine으로 인해 치은의 과증식이 나타나는 경우도 있다. * 치아가 석회화되는 동안 신부전(renal failure)이 있으면 그 시기에 형성되는 치아에 형성부전이나 저석회화를 보인다. 이때 치아는 녹색이나 갈색의 착색이 관찰되는데, 혈액성분인 헤모시데린(hemosiderin)이나 빌리버딘(biliverdin)이 달라붙기 때문이다. 이런 환자의 치아우식율은 낮으나 치석은 많이 형성된다. |
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생활 패턴이 서구화되고 노령인구가 증가함에 따라 만성 심장질환의 유병률이 증가하고 있는 추세이고, 의료수준의 향상으로 생존율이 높아져 이에 대한 장애범주의 확대에 대한 요구도가 높아지고 있어 1999년 만성 심장질환도 신장장애와 같이 1차로 장애범주에 포함되게 되었다. 심장장애인이란 “심장의 기능부전으로 인하여 호흡곤란 등의 기능장애가 있어 일상생활 활동에 현저한 제한을 받는 사람”으로 규정되어 있다. 심장장애의 장애등급은 1급, 2급, 3급으로 구분하며, 구체적인 장애등급 기준은 표 2와 같다. 심장장애의 원인은 후천적 원인이 95.8%, 선천적 원인 3.4%, 출산 시 원인 2.8%로 나타나고 있다. 2003년 장애인 실태조사 결과에 의하면 심장장애인은 약 44,424명으로 추정되고 있고, 인구 100명당 0.13명 수준의 출현율을 보이고 있다. |
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구강 증상 |
심장 질환 자체로 인한 구강 증상은 나타나지 않지만, 장기 입원 등으로 치아우식과 심한 치주병에 이환, 약물 복용에 의한 구강 건조증 , 미각변화, 구내염, 출혈 소견 등이 나타날 수 있다. |
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치과 치료 시 고려사항 |
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주치의 협의를 통해 환자의 심장기능, 약물복용여부를 파악해야 한다. |
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심근 경색이나 인공판막치환술을 받은 환자의 경우 혈전생성 예방을 위해 항응고제를 복용하고 있으므로 출혈이 예상되는 치과치료는 주치의와의 협의를 통해 항응고제의 사용을 중지한 후 치료해야 한다. |
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심박동기를 장착하고 있는 환자의 경우 전기메스의 사용에 주의를 하여야 한다. |
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치과치료는 물론 치과치료전의 긴장은 혈압상승 및 협심증 발작을 유발할 수 있으므로 환자의 스트레스 감소를 위한 노력을 해야 한다. |
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선천성 심장심장질환을 가지고 있는 환자의 경우 심내막염예방을 위해 예방적 항생제 투여후 치과치료를 시행한다.(표 3) |
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선천성 심장질환 환자의 경우 치수절단술(pulpotomy)은 균혈증(bacteremia)의 위험이 있으므로 적응증이 아니다. | |
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표 3. 천성 심장질환환자의 예방적 항생제 투여(AHA,1997) |
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호흡기 장애인은 폐나 기관지 등 호흡기관의 만성적 기능부전으로 인해 호흡기능에 장애가 생긴 사람으로 일상생활을 하는데 있어 상당한 제한을 받는 사람을 말한다. 우리나라에서는 2003년 5월 장애인 복지법 시행령 개정으로 인하여 장애인의 범주에 새로이 편입되었다. 호흡기 장애인은 1급, 2급, 3급으로 구분된다. 치과치료에 문제가 발생할 수 있는 호흡기 질환에는 폐기종, 기관지천식, 만성기관지염등이 있다. |
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구강 증상 및 치과 치료 시 고려사항 |
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치과 치료 전에 환자의 호흡기능을 파악하고 있어야 하며 주치의와의 협의가 필요하다. |
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치과치료가 환자에게 스트레스를 유발할 수 있으므로 단시간의 치료를 할 수 있도록 한다. 필요한 경우 진정법을 고려할 수 있으나 약물에 의한 호흡억제에 주의 하여야한다. |
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계절 혹은 환자의 몸 상태에 따라 증상의 차이가 있을 수 있으므로 가능한 환자의 상태가 좋은 시기에 치료를 한다. 대부분의 호흡기 질환은 겨울철에 악화되기 쉽다. |
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치과 치료 중 호흡곤란의 발생에 대처할 수 있는 산소와 응급 약물을 구비하여야 한다. |
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천식아동의 경우 구 호흡 경향이 있는데, 이로 인해 전방부 치은의 치은염이나 과다증식을 보일 수 있다. |
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Handpiece나 초음파기구 사용시 기관지 경련이 더욱 심해질 수 있으므로 사용 시에는 주의한다. |
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호흡곤란을 야기시킬 수 있는 약물을 사용금지(Meperidine, Morphine, Sedative,전신마취제 등) |
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초음파 기구나 절삭 기구 사용시 주의한다. |
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환기가 잘 되도록 한다. |
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천식의 병력이 있는 환자의 경우는 환자의 약물 복용이 유효한지의 여부를 확인하며 복잡한 치과시술은 피한다. 또한, 활동성 진균 혹은 세균성 질환인 경우는 응급인 경우가 아니면 치주치료를 하지 않는다. | |
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간의 만성적인 기능부전과 그에 따른 합병증 등으로 인하여 일상생활을 하는데 있어 상당한 제한을 받는 사람이다. 1급, 2급, 3급, 5급으로 구분된다.
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구강 증상 및 치과 치료 시 고려사항 |
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소화기내과전문의 및 혈액전문의와 협의 진료 하에 환자의 간 기능 상태를 고려하여 치료계획을 수립한다. |
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비타민 K-의존성 응고인자(Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ)의 합성 감소로 인한 혈액응고 문제가 있는 환자의 경우 출혈이 예상되는 치료는 주치의의 도움을 구하여야 한다. |
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면역기능이 저하되어 있는 환자의 경우 주치의와의 협의를 통해 예방적 항생제의 투여를 고려하여야 한다. |
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담도질환이 있는 아동의 경우 고농도의 순환 적혈구 분해산물이 발생 중인 법랑질에 착색될 수 있다. 고농도의 자유빌리루빈(unconjugated bilirubin)은 법랑질에 녹색의 변색을 야기한다. |
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간이식이 예정되어 있는 환자의 경우 이식전에 우식치아의 발거를 포함하는 적극적 치료를 시행한다. |
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전염성 간 질환(간염) 환자 치 시 다른 환자나 의료인에게 전염되는 것에 주의한다. 임상소견으로 구강에 조직의 출혈정도가 관찰되는지 확인한다. |
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PT, bleeding time, platelet count, PTT검사를 실시한다. |
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전신마취는 심혈관과 간에 의한 barbiturate대사 때문에 피해야 하며 비 외과적 치주치료 시행한다. |
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수술이 필요한 경우는 PT는 적어도 정상치의 1.5-2배 이하가 되도록 한다. |
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안면 장애인이란 안면부위의 변형 또는 기형으로 인하여 사회생활을 하는데 있어 상당한 제한을 받는 사람을 말하는 것으로 2급, 3급, 4급으로 구분한다.
전신적인 문제가 없는 경우 치과치료에 별 문제가 없으나 환자의 심리적 상태를 고려하여 의료진의 언행과 표현에 각별한 주의가 필요하다. |
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장루, 요루 장애인은 배변기능 또는 배뇨기능의 장애로 인하여 장루(腸瘻) 또는 요루(尿瘻)를 시술하여 일상생활을 하는데 있어 상당한 제한을 받는 사람을 말하며 2급, 3급, 4급, 5급으로 구분한다. 해당 주치의와 상의하여 환자의 전신적 상태 및 약물복용 여부에 의해 치과 치료계획을 수립한다 |