심장부정맥 고주파·냉각절제술 치료비(급여)(연간1회한) 특별약관

[일취월장]

 28-1-13. 심장부정맥 고주파·냉각절제술 치료비(급여)(연간1회한) 특별약관

무배당 삼성화재 건강보험 New내돈내삼1640 납입면제·해약환급금 미지급형 납입면제형 2407.1

2024년 10월 2일부터 적용

삼성화재 약관자료

ZPB415010_0_20241002_file1.pdf (samsungfire.com)

제1관 일반사항

무배당 통합고지형 특정검사 및 치료 보장 특별약관군(2410)의 일반사항을 적용합니다. 다만, 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외하며, 납입면제 구분이 납입면제 미적 용인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하 지 않습니다.

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 「부정맥」으로 진단확정되고 그 치료를 목적으로 「심장부정맥 고주파· 냉각절제술(급여)」을 받은 경우에는 부위 및 횟수와 관계없이 연간 1회에 한하여 보험 증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 심장부정맥 고주파·냉각절제술(급여)(연간1회한)으로 보험수익자에게 지급합니다.

② 제1항에서 「연간」이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조 (부정맥의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 「부정맥」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-개별 사항28-10]부정맥 분류표에서 정한 질병을 말합니다.

②「부정맥」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다) 면허를 가진 자 에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 심전도검사, 심도자 검사, 심장 초음파, 경동맥 초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 대동맥조영술, 혈액검 사(혈액중 심장 효소검사 등), 핵의학 검사, 혈관 도플러 검사, 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상법(MRI), 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT) 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기 초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.

1. 보험기간 중 「부정맥」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문 서화된 기록 또는 증거가 있는 경우

2. 부검감정서상 사인이 「부정맥」으로 확정되거나 추정되는 경우

③ 제2항에도 불구하고 「부정맥」의 진단확정은 [별표-개별사항28-10]부정맥 분류표 에서 정한 질병에 따라 진단확정을 위한 기초검사가 다를 수 있습니다.

④ 제2항 제1호에도 불구하고 「부정맥」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 [별표-개별사항28-10]부정맥 분류표에서 정한 질병과 연관이 없는 경우 회사는 진단확정에 필요한 증거자료를 요구할 수 있습니다.

제4조 (「심장부정맥 고주파·냉각절제술(급여)」의 정의)

① 이 특별약관에서「심장부정맥 고주파·냉각절제술(급여)」라 함은[별표-개별사항28 11]심장부정맥 고주파·냉각절제술(급여) 분류표에서 정한 심장부정맥 고주파·냉각절 제술(급여) 대상 “수가코드”에 해당하는 경우를 말합니다. 다만, “심장부정맥 고주 파·냉각절제술(급여)”을 동반하지 않고 개흉술 및 개심술을 이용하여 수술을 받은 경 우에는 보장에서 제외합니다.

② 제1항의「심장부정맥 고주파·냉각절제술(급여)」은 진료비세부내역서상 보건복지부에 서 고시하는 「건강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에서 정한 수 가코드 기준을 따르며, 이 특별약관 체결 시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강 보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에 따라 수가코드가 변경 된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다. 다만,「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」가 폐지되어 보험금 지급사유에 대한 판정이 불가능한 경우 폐지 직전의 관련 법규에서 정한 분류번호 및 코드를 따릅니다.

③ 제2항에도 불구하고, 「건강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 의 개정으로 급여 판정이 변경되더라도 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 지급사유 발 생 당시의 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다시 판단하지 않습니다.

④ 제1항의「심장부정맥 고주파·냉각절제술(급여)」는「국민건강보험법」에서 정한 요양 급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우 를 말합니다.

제5조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(건강보험심사평가원진료수가코드(EDI) 필수 기재), 수술 기록지 또는 수술일자 및 수술명이 기재된 진단서, 의사소견서 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우 에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조(특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서" 에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

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