특정순환계질환 항응고제(와파린,NOAC)치료비(급여)(90일 이상 처방) 특별약관

[일취월장]

 28-1-12. 특정순환계질환 항응고제(와파린,NOAC)치료비(급여)(90일 이상 처방) 특별약관

무배당 삼성화재 건강보험 New내돈내삼1640 납입면제·해약환급금 미지급형 납입면제형 2407.1

2024년 10월 2일부터 적용

삼성화재 약관자료

ZPB415010_0_20241002_file1.pdf (samsungfire.com)

제1관 일반사항

무배당 통합고지형 특정검사 및 치료 보장 특별약관군(2410)의 일반사항을 적용합니다. 다만, 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외하며, 납입면제 구분이 납입면제 미적 용인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하 지 않습니다.

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」 이라 합니다) 중에 「특정순환계질환」으로 진단 확정되고 그 치료를 목적으로 90일 이상의 기간동안 「급여항응고제경구약물치료」를 받은 경우에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 특정순환계질환 항응고제(와파린,NOAC)치료비(급 여)(90일이상 처방)로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 피보험자가 보험기간 중 「특정순환계질환」으로 진단확정되고, 「급여항응고제경구 약물치료」 처방일 요건 등을 일부만 충족한 상태에서 보험기간이 만료되더라도 보험 기간이 만료된 후 「급여항응고제경구약물치료」 처방일 요건 등을 전부 총족하게 된 경우에는 전부 충족하게 된 날을 보험금 지급사유 발생일로 보고 제1조(보험금의 지 급사유)에 따른 해당 보험금을 지급합니다.

② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조 (특정순환계질환의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 「특정순환계질환」 이라 함은 한국표준질병∙사인분류에 있어서 [별 표-개별사항28-9]특정순환계질환 분류표에서 정한 질병을 말합니다.

② 제1항의 「특정순환계질환」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내 의 병원, 의원 또는 국외의 의료 관련법에 정한 의료기관의 의사(한의사, 치과의사는 제외합니다) 의 면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

제4조 (급여항응고제경구약물치료의 정의)

① 이 특별약관에서 「급여항응고제경구약물치료」라 함은 의사가 「급여경구용항응고제-와파린」 또는 「급여경구용항응고제-NOAC(New Oral anticoagulant)」에 해당하는 약제를 90일 이상의 기간에 대해 처방한 경우를 말하며,「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우에 한합니다.

② 제1항의 「급여경구용항응고제-와파린」이라 함은 「약제 급여 목록 및 급여 상한금 액표」에서 정한 분류번호가 「333(혈액응고저지제)」(예규 개정에 따라 분류번호가 변경되는 경우 「혈액응고저지제」에 준하는 분류번호)에 해당하는 약제 중 아래의 성분명을 가지는 경우를 말합니다.

1. warfarin sodium

③ 제1항의 「급여경구용항응고제-NOAC(New Oral anticoagulant)」이라 함은 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」에서 정한 분류번호가 「333(혈액응고저지제)」(예규 개정에 따라 분류번호가 변경되는 경우 「혈액응고저지제」에 준하는 분류번호)에 해 당하는 약제 중 경구용 혈액응고인자 Xa 저해제나 경구용 트롬빈 직접 저해제를 말합니다.

<용어풀이>

[경구용 혈액응고인자 Xa 저해제] Apixaban 경구제, Edoxaban Tosilate Hydrate 경구제, Rivaroxaban 경구제 [경구용 트롬빈 직접 저해제] Dabigatran 경구제

④ 제2항 및 제3항의 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」에서 정한 분류번호는 식품 의약품안전처에서 정하는 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 분류됩니다.

⑤ 제1항 내지 제3항에도 불구하고, 보건복지부에서 고시하는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침」 또는 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」의 개정에 따라 제2항의 「분류번호」가 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판 정이 불가능한 경우 변경 직전의 관련 법령에서 정한 기준을 따릅니다.

⑥ 제1항 및 제3항에도 불구하고, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심 사지침」 또는 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」의 개정으로 급여 판정이 변경 되더라도 제1조(보험금의 지급사유)의 지급사유 발생 당시의 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침」 또는 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」 에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다시 판단하지 않습니다.

제5조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(급여경구용항응고제-와파린 또는 급여경구용항응고제-NOAC(New Oral anticoagulant)의 치료일수(누적 90일 이상)를 확인할 수 있는 서류(진단서, 진료확 인서, 소견서 등), 진료비세부내역서("건강보험심사평가원진료수가코드(EDI)" 필수 기재), 진단서, 진료기록부(검사기록지 포함) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조(특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 특정순환계질환 항응고제(와파린,NOAC) 치료비(급여)(90일이상 처방)를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약 환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.