|
class |
type |
최고 효과 시간(hr) |
작용 시간(hr) |
ultra rapid |
Lispro |
0.75~1.25 |
2~4 |
rapid |
regular semilente |
2~4 2~6 |
6~8 10~12 |
intermediate |
neutral protamine(NPH) lente |
6~12 6~12 |
18~24 18~24 |
long acting |
protamine zinc(PZI) uitralente |
14~24 18~24 |
36 36 |
인슐린 종류 |
작용시작 |
최대발현 |
지속시간 | |
ultra rapid |
휴마로그 |
0.1 |
0.5~1 |
2~2.5 |
rapid |
레귤러 휴물린 R 베로슈린 액트라피드 |
0.5 0.5 0.5 0.5 |
2~4 2~4 2~5 3~6 |
5~7 6~8 5~8 6~8 |
intermediate |
NPH 휴물린 N 인슐라타드 |
1~2 1~3 1~2 |
6~12 6~12 6~12 |
18~24 14~24 18~24 |
long acting |
uitralente 란투스 |
24 | ||
혼합형 |
휴물린 20:80 R20: N80 휴물린 30:70 R30: N70 |
2. 투약 시간 및 약효 시간
인슐린의 종류는 발현시간, 지속시간에 따라 속효성, 지속성, 중간형 인슐린으로 구분한다.
속효성은 하루 2회 주사가 필요하고, 발현시간이 빨라 주사 후
즉시 효과가 나타나므로 DKA, 급성감염, 응급 시 사용한다.
중간형 인슐린은 속효성보다 발현시간은 느리지만
효과는 24시간 지속되며 대부분의 당뇨병 환자에게 사용된다.
지속성 인슐린은 발현시간이 느리고 지속시간이 길다.
1) conventional insulin therapy (전통적 인슐린 치료)
(1) single morning injection
․사용 방법
① 아침 식사 30분전에 intermediate insulin SC
② starting dose: 평균적인 성인의 경우 보통 0.2~0.3 iu/kg/day
③ 동일 용량을 2일 이상 사용하며 혈당 변화 양상을 살핀 후 변경하도록 하되,
투여량의 증가는 혈당 변화는 한번에 5-10 단위를 넘지 않는다.
④ 하루 한 번 intermediate insulin 40-50 단위 주사로
충분한 혈당조절이 되지 않을 때
속효성 인슐린을 아침에 추가할 수 있다.
․주의 사항
① 한번에 투여하는 인슐린 량이 많을수록
혈 중 최고 인슐린의 농도가 나타나는 시간대가
늦어지는 경향이 있음. → 야간의 저혈당은 많은 양의 중간형 인슐린을
하루 한번 아침에 주사할 때 나타날 수 있으며,
만약 속효성 인슐린을 추가한 뒤에도
이런 저혈당이 나타나면 하루 2번 인슐린 주사의 적응이 된다.
하루 한번에서 하루 2번의 인슐린 주사로
바뀌는 주된 이유는 지속적인 고혈당이다.
(2) split therapy
① starting dose: 하루 총 인슐린 용량의 2/3을 아침 공복에,
나머지 1/3을 저녁식사 전에 중간형 인슐린으로 투여한다.
② mixed split therapy: 식후(오전 11시, 오후 10시) 혈당이 높을 경우,
속효성과 중간형 인슐린을 혼합하여 사용
․인슐린 효과를 측정하는 척도(이것에 따라 인슐린 용량을 조절하면 된다.)
- 오전 RI: 정오(12시) - 오전 NPH: 오후 5 시
- 오후 RI: 오후 9시 - 오후 NPH: 다음날 아침 공복 시 혈당
․용량의 변화는 최소한 2일 내지 3일간의 혈당상태를 바탕으로
하루 혈당 변화 양상을 이해한 후 2단위 정도씩만 변경한다.
․ 혈당을 조절하기 위해서는 인슐린을
매일 일정한 시간에 주어야 하며 식사시간도 일정해야 한다.
․하루 1번 중간형 인슐린을 투여하는 방법에 비해
하루 24시간 동안 비교적 고르게 인슐린을 제공해 주나,
하루 종일 혈당 농도가 완벽하게 조절되는 것은 아니다.
․단점: 늦은 오후나 이른 새벽에 저혈당이 잘 온다.
☆ somogyi effect (야간성 저혈당증)
새벽 3-4시에 최저 혈당을 보이는 경우
저녁에 주는 중간형 인슐린의 최대 효과가
이 시간에 나타나 야간 저혈당의 가능성을 증가시킬 수 있으며,
더구나 아침 식전에는 저녁 식전에 주사한 인슐린의 효과가
감소할 시점이라 오히려 고혈당을 보일 수 있다.
이 경우 아침 식전의 고혈당을 치료하기 위해
저녁 전 중간형 인슐린을 증가시킬 경우
야간 저혈당의 빈도와 증등도를 오히려 증가시킬 수 있다.
이 경우에는 저녁 식전 중간형 인슐린을 줄이거나
저녁 식전에 주는 중간형 인슐린을 취침 전에 투여하도록 한다.
2) intensive insulin therapy (적극적 인슐린 투여법)
(1) multiple insulin injection
: 혈당조절을 더 엄격히 하고자 할 때 사용함.
① 아침에 중간형과 속효성 인슐린을 혼합하여 주사하고,
저녁 식전에 속효성 인슐린을 주사하고,
취침 전에 중간형 인슐린을 주는 방법
② 식전 속효성 인슐린을 맞고,
자기 전에 중간형 인슐린 주사
③ 중간형 인슐린 대신에 기저 인슐린 필요량을 보충하기 위해
지속성 ultralente 인슐린을 아침에 한번 주거나
아침과 저녁 식전에 반반씩 투여하거나,
저녁 식전에 한번 투여하며,
매 식사 전에는 속효성 인슐린을 주사
(2) continuos subcutaneous insulin injection (CSII: 인슐린 펌프)
:생리적 인슐린 분비 양상을 재현하는데 가장 좋은 방법
① 환자의 생활 양식을 가급적 제한하지 않으면서
혈당을 잘 조절할 수 있는 방법
② 피하조직으로부터의 흡수를 더 잘 예측할 수 있는
속효성 인슐린만을 사용하며,
정상인에서의 인슐린 분비와 같이
지속적으로 소량의 인슐린이 주입되고
매 식전에 식사와 관련된 인슐린을 투여
(일반적으로 기저 인슐린과 식사 관련 인슐린의 합이 각각50% 정도이다.)
③ 인슐린 펌프 이용의 문제점
․혈당이 100mg/dl 이하로 지속적으로 유지하고 있는
환자에서는 특히 저혈당의 위험이 크다.
․어떠한 이유(펌프의 작동 불량, 건전지 소모, 인슐린 소모, 주사바늘 문제)로도
인슐린의 투입이 중단된 경우 수 시간 내에 고혈당과 DKA가 나타날 수 있다.
․식사 전에 인슐린을 주입하므로,
과다한 음식물 섭취로 체중 증가 및 비만이 유발될 수 있는데,
인슐린 비의존형 당뇨병 환자 등에서 특히 문제가 될 수 있다.
☆ 아침 hyperglycemia의 감별 진단
① somogyi phenomenon
․기전: exogenous insulin 이 과다하여
새벽 2-3 시경 저혈당 → counter regulating hormone 증가 → 아침에 고혈당
․치료: reduction in insulin dose, 잠자기 전 간단한 스낵 보충
② dawn phenomenon
․기전: nocturnal sugar of growth hormone,
아침에 insulin clearance 증가
․치료: insulin 양을 늘린다.
③ 감별진단: 새벽 2-3시의 혈당측정
→ 혈당 증가(dawn phenomenon): insulin 추가
→ 혈당 감소(somogyi phenomenon): insulin양을 감소시키거나 자기 전 스낵섭취
3. 저혈당의 증상 및 관리
⇒ 저혈당이란 혈당치가 60mg/dl 이하로 떨어진 상태를 말한다.
(1) 교감신경 항진증 (epinephrine 분비)
① cold sweating, tremor, anxiety, palpitation, weakness, hunger
→ 혈당이 급격히 떨어지는 경우에 주로 발생
② 위 증상을 느끼지 못하는 경우 → β-antagonist 투여 시,
neuropathy(+), strict glucose control(pump 이용), insulinoma
☆ insulinoma: 인슐린종, Langerhans섬의 β-세포종양.
일반적으로 양성이지만 이러한 종양은
저혈당의 가장 중요한 영향이다.
(2) 주추 신경계 증상 (neuroglycopenia)
① 의식 저하: coma, stupor, confusion, drowsy
② convulsion, seizure
③ personality change, headache, dizziness, visual disturbance, motor disturbance
→ 혈당이 천천히 떨어지는 경우에 주로 발생 (예: insulinoma)
*. 고인슐린혈증의 치료
① 의식 있을 때는 포도당(쥬스, 설탕, 사탕, 초코렛)등을 구강으로 투여한다.
② serious hypoglycemia의 치료(mental confusion, coma) : 글루카곤 1.0gm을 SC로 투여한다.
그러나 15분 이내에 반응하지 않으면 50% 포도당을 IV로 주입한다.
③ insulinoma
어떤 형태의 인슐린종이든 가장 좋은 치료는 수술적 제거이며
원격전이가 없는 한 예후가 좋다.
주종양을 제거하고 가능한 많은 수의 부수적 종양을 제거해 줄수록
건강하게 살 수 있는 시간이 증가된다.
초기 결과에 의하면 수술의 완치율은 63%,
수술과 관련한 사망률은 11%,
수술 후 저혈당증이 계속되거나 재발한 경우가 16%정도였으나,
최근의 경험에 의하면 비악성 종양의 완치율은 95%,
수술과 연관된 사망률은 고령을 제외하고 5% 또는 그 이하를 보이고있다.
70세 이상 된 환자는 수술에 의한 사망률이 증가하므로
내과적 치료를 고려하여야 한다.
종양의 전이로 인해 수술이 불가능한 환자라 하더라도
저혈당을 예방하면 간혹 10년까지 정상적인 삶을 사는 경우도 있다.
많은 내과적 치료 방법 중 diazoxide(thiazide유도체. 항고혈압제로 사용되며
치료량에서 현저한 고혈당이 나타난다.) 와 chlorthiazide의 병용 투여가
간편하면서도 효과적인 방법이다.
만일 이 방법이 효과가 없거나 악성종양인 경우는
지속형 소마토스타틴 (octreotide, 위장 췌장계의 내분비성 종양의 증상경감)및
베타 차단제, 칼슘 통로 차단제를 투여한다.
근치(curative therapy)를 목적으로 스트렙토조토신,
5-fluorouracil, 기타 항암제와 같은
세포독성 약제를 처음부터 투여할 수도 있으나
치료 불응성 저혈당으로 사망할 위험이 있는 경우에 국한하여
사용하는 것이 바람직하다.
이러한 약제에 반응이 좋은 경우에는 5년 정도 관해기간이 연장된다.
4. 주사방법 및 주의사항
(1) 주사방법
① 인슐린 병이 냉장고에 있다면,
주사 놓기 몇 시간 전에 밖으로 꺼내어 상온으로 만든다.
찬 인슐린은 조직 비후나 조직 위축의 원인이 되기 때문이다.
과거에는 인슐린의 원료가 돼지에서 나왔기 때문에 냉장고에 보관했으나
최근에는 사람의 인슐린을 사용하면서 냉장고에 보관할 필요가 없고
상온에서 1개월 정도 보관할 수 있다.
그러나 너무 높거나 낮은 온도는 피해야 하기 때문에
더운 날씨, 상온에서 1개월 이상 보관할 경우에는
냉장고에 보관하는 것이 좋다.
② 인슐린의 유효기간과 혼탁도(속효성은 맑고, 지속성은 혼탁하다),
침전물 등이 있는지 확인한다.
③ 인슐린 병을 양 손바닥 사이에 놓고 굴린 후
투여용량 만큼 공기를 병 속에 넣는다.
양손바닥 사이에서 병을 굴리는 이유는
인슐린 제품 속에 있는 지방성분을 혼합하기 위해
인슐린 병을 흔들면 거품이 생겨 약을 빼기가 어렵기 때문이다.
공기를 넣으면 양압이 형성되어 약이 쉽게 빠져나온다.
④ 주사부위를 알코올 솜으로 닦은 후 투여한다.
손으로 잡은 피부의 두께가 2.5cm 이상일 때는 90도,
2.5cm 이하일 경우에는 45도로 주사한다.
근육주사는 연필 잡듯이 잡은 후 90도로 삽입하여
피하조직 깊숙이 인슐린을 투여한다.
마른 사람이나 대퇴 앞쪽에 주사할 때는
엄지손가락과 둘째손가락으로 피부를 살짝 잡아 들어올린 후
주사한다. → 인슐린 주사 놓는 방법은 문헌마다
약간씩 다르다.
어떤 문헌에서는 피부를 잡고서 주사하는 방법은
정상 체중인의 복부에 주사할 때만 적절하다고 말하기도 한다.
예를 들어 팔이나 다리와 같은 부위에는
피부를 편 상태에서 90도 각도로 주사하는 것이
더 좋다고 하기도 한다.
인슐린을 피하에 주사하는 목적은
지방과 근육조직 사이의 잠재적 공간에
인슐린을 넣으려는 것이다.
⑤ 알콜솜으로 주사부위를 가볍게 압박하면서
바늘을 살짝 빼는데,
이것은 바늘을 뺄 때 피부가 밀리면서 발생되는
통증을 방지하기 위함이다.
⑥ 주사바늘을 뺀 후 5-8초 동안 주사부위를 압박하고,
주사부위를 비벼서는 안 된다.
주사부위를 비비면 인슐린이 너무 빨리 흡수되고
피부자극의 원인이 된다.
☆ 속효성과 지속성 인슐린을 혼합 주사할 때:
지속성 인슐린 병에 공기를 넣고 바늘을 뺀다.
속효성 인슐린 병에 동량의 공기를 넣고 약을 뺀 다음,
지속성 인슐린 병에서 약을 뺀다.
(2) 주사 부위
모든 피하조직에 인슐린을 주사할 수 있다.
과거에는 인슐린을 주사한 부위에 발생하는
부종, 위축, 지방이영양증의 문제가 있었으나
순수한 인슐린의 개발로 이와 같은 문제가 많이 감소하였다.
일반적으로 부위를 돌려가며 주사하는 것이
흉터를 최소화한다고 알려져 있다.
부위를 돌려가며 사용할 때에는 매 주사 시마다
이전 주사부위에서 1인치 떨어진 곳에 주사해야 하며
한번 주사한 부위는 최소한 6주 후에 사용해야 한다.
일반적으로 복부에서 가장 빨리 흡수되고,
다음은 팔, 다리, 엉덩이 순으로 흡수가 이루어진다.
주사부위를 심하게 움직이면 인슐린이 더 빨리 흡수되어
저혈당증을 야기한다.
따라서 활동이 심한 사람에게는 복부가 가장 적절하다.
순번 스케줄은 같은 사지나 일반적인 영역에 있는 부위를 사용한 후에
다른 부위로 옮겨가는 것이 적절하다.
새로운 부위로 덜 자주 옮겨야 매일 흡수되는 비율이 비슷해진다.
(3) 부작용
인슐린 주사에 대한 국소적 반응이 일어나기도 한다.
대개 처음 주사 시에 일어난다.
발적, 부종, 가려움증과 같은 증상이 나타난다.
첫 증상은 대개 주사 후 2-12시간 이내에 나타나며
18-24 시간에 가장 심하다가
3-4주 후에는 서서히 가라앉는다.
드물게는 탈감작 치료를 받아야 하는 환자도 있다.
☆ 조직 비후(hypertrophy), 지방조직 위축(lipoatrophy):
조직비후란
주사부위의 피하조직이 두꺼워져
혹처럼 딱딱하거나 부드러운 스폰지처럼
변화되는 것을 말하는데,
섬유조직이 형성되면 딱딱하고 변형이 생긴다.
지방조직 위축이란
주사부위의 지방이 상실되어 피하조직에
함몰이 나타난 상태를 말한다.
원인: 찬 인슐린을 주사한 경우,
한곳에만 장기간 동안 피하주사한 경우,
인슐린을 직접 지방층에 주사한 경우에 흔히 발생하며
그밖에 인슐린에 대한 알러지 반응, 면역반응으로 나타날 수 있는데,
이유는 다른 사람, 소, 돼지의 인슐린(항원)에 대한 항체가 생겨
주사부위에 영향을 주기 때문이다.
예방: 인슐린을 주사하기 전에 상온으로 만들 것,
한곳에만 계속 주사하지 말고 주사부위를 매일 바꾸어 주사한다.
주사부위를 확인할 수 있는 기록카드를 작성한다.
치료: 조직위축, 조직비후가 생긴 부위가 치료가 될 때까지
새로운 부위에 주사해야 한다.
만약 손상된 부위에 계속 주사하면 인슐린 흡수가 잘 안되어
인슐린 용량이 증가되고 저혈당이 생길 수 있다.