★ 1. pregnancy 중에 발생하는 hypertensive disorder를 분류하시오.
pregnancy-induced HT : 임신으로 인해 발생한 고혈압으로 postpartum에 회복되는 경우
① HT without proteinuria or pathological edema
② preeclampsia : HT with proteinuria and/or pathologic edema
a) mild
b) severe
③ eclampsia : with convulsion
Coincidental HT : chronic underlying HT
Pregnancy-aggravated HT : underlying HT이 pregnancy로 인해 나빠지는 경우
① superimposed preeclampsia
② superimposed eclampsia
Transient HT : midtrimester이후에 발생하는 HT으로 BP elevation이 mild하고, pregnancy에 나쁜 영향을 미치지 않는 경우로, postpartum에 회복되나, 다음임신에 재발할 수 있다.
HT alone
① 140/90 이상 될 경우 진단되고, 대개 통상적으로 Kortokoff V를 기준으로 한다.
② 과거에는 6시간 이상의 간격을 두고 측정하여 baseline value보다 systole이 30이상, diastole이 15이상인 경우도 포함하였으나, 이는 실제로 임상에서는 크게 유용성이 없어 잘 사용되지 않는다. 그러나 study상에서는 실제로 그렇지 않은 경우보다 PIH가 될 확률이 높은 것으로 증명된 바는 있다. 그러므로 systolic and diastolic pressure의 증가는 pathologic할 수도 있고, physiologic change일 수도 있음을 생각해야 한다.
preeclampsia ; pregnancy induced HT에 proteinuria or generalized edema가 동반된 경우
① edema :
a) non dependent position의 edema or generalized edema가 특징적이다. : 반지가 맞지 않는 경우가 흔하다.
b) 그러나 38주경의 정상적인 산모의 약 1/3이 이러한 generalized edema를 호소하고, 이러한 경우 HT이 동반되지 않은 경우는 perinatal mortality 등에 별다른 영향이 없는 것으로 알려져 있다.
② proteinuria :
a) 24 urine에서 300 mg 이상 나올 때 또는 6시간 이상의 간격으로 check한 random urine에서 두 번 연속 100 mg/dL이상 나오는 경우 진단된다.
b) proteinuria는 PIH course의 비교적 후반기에 나타나는 증상으로 perinatal risk가 높아진다. 질환이 나빠진다는 증거가 되며, maternal fetal risk가 점차 증가하게 된다.
c) 그러나 역으로 proteinuria만 있고, 혈압이 높지 않은 경우는 별다른 영향은 미치지 않는 것으로 알려져 있다.
d) eclampsia의 약 10%는 proteinuria없이 오는 것으로 알려져 있으므로, proteinuria가 없다고 하더라도, 일단 혈압이 높은 것으로 진단되며 PIH에 준해서 치료해야 한다.
prodromal symptom of convulsion
① blurred vision or HA : due to cerebral ischemia or thrombosis
② RUQ pain or epigastric pain : liver capsular distension (Glisson's capsule) or periportal hepatocellular necrosis, ischemia, edema (그러나 hepatic rupture는 매우 드물고, older multiparous women에서 더 많다. )
serum creatinine elevation : due to glomerular filtration abnormality
OT/PT elevation
thrombocytopenia : vasospasm으로 인한 microangiopathic hemolysis 때문에 생기고, hemoglobinemia, hemoglobinuria, hyperbilirubinemia가 동반된다.
proteinuria : persistent (++)이상 or > 4 gm/24 hr urine : 매우 중요한 severity indicator이다.
oliguria
hyperbilirubinemia : due to RBC destruction
pulmonary edema : PAH에서 더 흔하고, cardiac dysfunction에 기인한다.
chronic HT
① 기존에 있었던 고혈압이 임신시에 더 이상 나빠지지는 않으면서 지속되는 경우를 말한다.
② 임신 초반기에 병원에 오지 않은 산모의 경우는 second trimester and early third trimester시에는 혈압이 떨어지기 때문에 HT이 있었다 하더라도 normotensive하게 나타날 수 있으므로 진단이 매우 어렵다.
③ chronic HT을 시사하는 소견으로는
a) 임신 이전에 고혈압
b) GTD 등을 제외한 경우에서 20주 이전에 발생하는 경우
c) delivery후에도 오래 지속되는 고혈압 그 외에도 병력 상
d) multiparity이면서 그 이전의 임신시에도 고혈압으로 고생한 경우
e) family history
PAH
① chronic HT 이 나빠지는 경우로 대개 24주 이후에 나타나며, pure preeclampsia보다는 빨리 나타나는 것이 특징이고, proteinuria, edema등과 동반되며, 진단기준은 PIH때와 같다.
② PIH보다 심각한 경우가 많고, 대개 fetal restriction이 동반된다.
③ 진단 시에는 정상적으로도 chronic HT이 임신이 진행하면서 혈압 자체는 높아질 수 있다는 것으로 고려해야 한다.
그러나 여러 가지 요인에 의해 다양한 유병율을 나타내는데, 이러한 요인으로는
① parity : primi가 multi에 비해 약 2배정도 높다.
② old age : 40대 이후의 초산모는 20-30대에 비해 약 2-3배정도 높다. 특히 PAH의 빈도가 높아진다.
③ racial difference : hispanic or African에서 높다.
④ genetic factor : single gene or multifactorial inheritance를 주장하는 사람들이 있다. ( HLA-DR4, angiotensinogen gene, factor V Leiden mutation )
⑤ environmental factor : high SES를 가진 경우 적다는 보고도 있으나, 영향이 없다는 보고도 있다.
반면에 eclampsia는 예방이 가능하므로 점차 빈도가 감소하고 있다.
그 외의 위험 인자.
① 과다한 chorionic villi의 노출 : multifetal pregnancy, H-mole
② preexisting vascular disease
③ HT에 대한 genetic predisposing factor
Immunologic mechanism
① PIH는 placenta antigenic site에 대한 blocking Ab의 생성에 문제가 있을 때 증가하는데, 이러한 상황으로는,
a) immunosuppressive therapy를 받는 경우 : renal transplantation
b) 첫 번 effective immunization이 안된 경우 : first pregnancy
c) Ab에 비해 Ag이 지나치게 많은 경우 : multiple pregnancy,
이를 뒷받침하는 증거로는
multipara라도 재혼인 경우는 증가한다.
oral sex를 시행한 경우는 적게 된다. : paternal Ag에 대한 tolerization
② 그러나 반대 의견도 존재하는데, 이러한 근거로서
a) Abortion이 되었던 경우 PIH의 incidence는 경미한 정도로만 감소한다.
b) C3, C3F, CH50이 차이가 없고, C4도 proteinuria가 동반된 PIH인 경우만 다소 감소한다.
③ HLA-DR4 : PIH보다는 chronic HT과 관련이 있다.
Dietary deficiencies
① Protein과는 연관이 없다.
② Ca deficiency: Ca 이 PIH를 예방 할 수 있다는 보고도 있었으나, 그렇지 않다는 보고도 있다. 그리고, 이렇게 urinary Ca excretion이 감소하는 것이 decreased intake때문인지, absorption의 문제인지, renal tubular dysfunction인지 아직 모르고 있는 형편이다.
vasoactive compounds
① endothelin-I : 강력한 vasocontrictor로서 normotensive 산모에서도 증가하고 PIH에서는 더욱 증가한다는 설도 있었으나, 차이가 없다는 보고도 있다.
② Nitric oxide (=EDRF : endothelium derived relaxing factor) : 강력한 vasodilator로서 fetoplacental perfusion의 특징적인 low-pressure vasodilated state를 유지하는데 중요하며, 감소하면 PIH발생에 영향을 미칠 것으로 생각되나, 실제로 측정해 본 연구에서는 크게 차이가 없었다. 아직은 확실치 않은 것으로 생각된다.
③ decreased prostacyclin/thromboxane, and vit E/lipid peroxides : prostacyclin은 vasodilating factor이고, vit E는 antioxidant로서 주수가 증가함에 이 비율이 점차 증가해야 하는데, PIH에서는 오히려 감소한다. 이로 인해 thromboxane에 의해 vasospasm과 platelet destruction 이 일어나고, lipid peroxides에 의해 endothelial damage가 발생한다.
④ cigarette smoking : PIH를 낮춘다. smoking은 강력한 vasodilating factor로서 알려져 있는 platelet - activating factor를 분해하는 효소인 platelet-activating factor-acetylhydrolase의 activity를 낮춘다.
genetic predisposition
① 친딸과 양녀의 비교에서 single gene 유전자와 비교적 잘 맞음이 증명됨.
② angiotensinogen gene variant T235가 PIH에서 높다.: 그러나 renin gene과는 관련이 없었음이 증명되었다.
③ factor V Leiden mutation이 preeclamptic women에서 증가한다.
endothelial dysfunction
① intact endothelium인 경우는 anticoagulant property 와 vasopressor agent에 대한 smooth muscle 의 반응성을 낮추는 역할을 한다.
② 그러나 poorly perfused fetoplacental unit에 의해 maternal circulation내에 vascular endothelium을 자극하는 인자들이 방출되는 것으로 생각된다. 이로 인해 ①의 작용이 소실된다. : 이러한 인자가 무엇인지는 확실하지는 않으며 현재는 VEGF (vascular endothelial growth factor), platelet-derived growth factor들이 거론되고 있다.
③ glomerular capillary에서도 같은 변화에 의해 capillary permeability가 증가하고 각종 endothelial derived substances 들이 증가한다.
vasospasm : 기본적인 pathophysiology로서 이로 인해 arterial HT이 발생하고, 여기에 추가로 angiotensin II가 함께 작용하여 endothelial damage를 조장하고, interendothelial cell leak가 발생하면 여기에 fibrinogen과 platelet이 subendothelial deposit된다. 이로 인해 local hypoxia와 함께, tissue necrosis, hemorrhage, end-organ disturbance가 발생한다. hypovolemia가 오고 cardiac output은 오히려 감소한다.
① 발생 이전에 알 수 있는 방법 :
a) angiotensin II에 대한 refractoriness소실 (sensitivity 증가) : NE or angiotensin II에 대한 정상적인 산모에서의 refractoriness가 소실된다. 28-32주 사이에 검사하여 일정 혈압을 올리는데, angiotensin II 가 8 ng/kg/min이하로 필요할 경우는 약 90%에서 이후 PIH가 된다고 한다.
b) supine pressor response (rollover test) : 28-32주 사이에 lateral recumbent로 누워 있다가 갑자기 supine position을 할 경우 diastolic pressure가 20 mmHg이상 증가하면 PIH의 risk가 높다는 것이다.
mechanism
① 정상 산모에서는 angiotensin II에 대한 smooth-muscle receptor의 down-regulation 이 일어나서 refractoriness가 생기게 된다.
② PIH 에서는 placenta에서 vasoconstricting PG synthesis 증가 : TXA2 elevation, PGE2, PGI2 감소
a) low dose aspirin을 쓰면 thromboxane으로 가는 pathway가 선택적으로 차단되어 예방이 가능하다는 보고가 많다. (thromboxane -75% reduction, PGI2-20%, PGE2-30%) - 81 mg aspirin /d
③ nitric oxide : low fetal vascular resistance를 유지하는데 매우 중요한 물질이나, HT이 발생하기 전에는 감소하지 않고, HT이 일어난 후에 감소하여 2차적인 결과로서 생각되고 있다.
④ 15-HETE : AA 로부터 생성되는 다른 pathway로서 PIH에서는 placental lipoxygenase 생성이 증가하여 이러한 15-HETE등이 prostacyclin production을 억제하여 결과적으로 vasoconstriction을 유발하는 것으로 생각된다.
11. preeclampsia-eclampsia로 인한 fetal-maternal consequence에 대하여 설명하시오.
cardiovascular changes
① hemodynamic changes : severity에 따르며, 대체적인 변화는 systemic vascular resistance가 증가하고, hyperdynamic ventricular function이 관찰되며, left ventricular filling pressure는 정상이고, cardiac output도 대개 정상적이다. aggressive fluid therapy를 시도하면 정상이었던 left ventricular filling pressure가 증가하고, cardiac output도 supranormal level로 증가하게 된다.
② blood volume : hemoconcentration이 되는데, 이유는 정상 산모에서는 3500 ml에서 5000 ml정도로의 volume증가가 있으나, PIH 에서는 vasoconstriction과 vascular permeability의 증가로 인해 이러한 증가가 없다. 임상 증상이 좋아지면서 hematocrit이 감소하는 것이 관찰되나, acute하게 떨어지는 경우는 blood loss나 erythrocyte destruction을 의심해야 한다.
hematologic changes : 이러한 변화는 결과이지 원인은 아닌 것으로 생각된다.
① decreased the level of plasma clotting factors
a) 심한 경우는 드무나, thrombocytopenia가 가장 흔한 증상
b) FDP의 증가
c) D-dimer증가 (>8 ug/ml)
d) thrombin time 증가 : FDP증가하지 않는 환자를 포함해 전체의 약 1/3에서 증가 소견을 보이는데, 이는 아마도 liver dysfunction과 관계되어 있으리라 생각된다.
e) fibrinogen 감소 (<285 mg/dL): abruptio등이 발생하지 않는 한 대개 정상 수치를 유지한다.
② thrombocytopenia
a) 10만 이하이면 delivery의 indication이 된다. 대개 계속 악화되기 때문
b) 원인으로는 platelet aggregation and deposition 과 immunologic process (platelet-bound or platelet boundable Ig이 증가)가 작용할 것으로 생각되나, 정확히는 모른다.
c) bleeding time도 길어진다.
d) severity를 반영하는 지표로서 낮을수록 maternal and fetal mortality가 증가하는 것으로 되어있다.
e) 그러나 neonatal thrombocytopenia는 hypoxia, acidosis, sepsis등으로 생기는 2차적인 결과로서 maternal thrombocytopenia를 반영하는 것은 아니므로, maternal thrombocytopenia가 C/S의 indication 이 되지는 않는다.
③ fragmentation hemolysis (RBC destruction )
a) vasospasm에 의한 endothelial disruption에 의한 microangiopathic hemolysis로 인해, schizocytosis, spherocytosis, reticulocytosis, hemoglobinuria, hemoglobinemia등이 발생한다.
④ 다른 soluble factor는 abruptio, hepatic infarction등이 일어나지 않는 한은 정상 수준을 유지하는 것으로 알려져 있다.
⑤ early detection이 이용될 것으로 연구중인 coagulation factor로서
a) antithrombin III의 감소 :
b) fibronectin의 증가
c) laminin증가
d) thrombomodulin감소
e) thrombin 증가 : a1-antitrypsin이 protein C를 inactivation하기 때문
endocrine changes
① renin, angiotensin II, renin이 정상 nonpregnant women의 수준까지 낮아진다. : 하지만 refractoriness가 소실되기 때문에 sodium retension 능력은 오히려 매우 증가한다.
② DOC (deoxycorticosterone)이 third trimester때 매우 증가하는데, 이것은 maternal adrenal gland 가 아닌 placental progesterone에 의해 생성되기 때문에, HT이나 sodium retension에 의해 감소되지 않는다. PIH에 있어 발생 기전 내지는 유지하는데 역할을 할 것으로 생각된다.
③ ANP (atrial natriuretic peptide) : 정상 산모에서도 증가하여 sodium & water excretion을 촉진하나, PIH에서는 volume expansion에 의한 분비가 더욱 augmentation되어 있다. 그러므로 ANP의 증가는 PIH의 원인이 아니라 결과라 생각되며, volume expansion을 시키면 CO이 증가하고, vascular resistance가 감소하는 원인이 되리라 생각하고 있다.
④ Ouabain-like natriuretic factor (=digoxin-like immunoreactive substance) : Na-P ATPase pump를 inhibition 하여 vascular resistance를 증가시키며, 정상 임신에서도 다소 증가하나, PIH에서는 더 증가하고, preeclampsia 에서는 더욱 증가한다.
metabolic changes
① extracellular fluid expansion : edema가 많이 발생하나, aldosterone은 오히려 감소한다. 그러나 edema의 유무는 예후에 큰 영향을 미치지는 않는다.
② electrolyte는 diuretics등을 사용하지 않는 한은 크게 변화가 없다.
③ eclamptic convulsion후에는 lactic acidosis와 compensatory respiratory loss of CO2로 인해 HCO3가 낮아진다.
kidney change
① renal blood flow & glomerular filtration 감소 : 정상 nonpregnant women에서 보다 감소한다.
a) mild to moderate인 경우는 대부분 plasma volume의 감소에 기인한 것으로 생각되나, renal involve가 심할 때는 creatinine이 상승하는데, 이는 vasospasm으로 인한 intrinsic renal change때문으로 생각된다.
b) 원인은 intrarenal vasospasm때문으로 생각되며, 이러한 근거로는 total renal perfusion은 별 차이가 없음을 들 수 있다. 그러므로, oliguria가 있다고 해서 intensive fluid therapy를 하는 것은 옳지 않다.
c) oliguria가 있을 경우에는 low-dose dopamine을 쓰면 renal vasodilator로서 작용하여 urine output, fractional sodium excretion, free water clearance가 증가한다.
② uric acid 상승 : severe disease일수록 증가하는데, 이러한 증가는 renal blood flow의 감소보다 크지만, 임상적 유용성은 떨어진다.
③ Ca excretion 감소 : tubular reabsorption이 증가함에 기인한다.
④ proteinuria :
a) 24시간 urine을 check 하는 것이 바람직한데, 이유는 dipstick인 경우는 negative predictive value, positive predictive value가 낮기 때문이다.
b) glomerulopathy에 의하므로, albumin외에, hemoglobin, globulin, transferrin등이 함께 나오므로, albuminuria라는 용어는 부적합하다.
⑤ anatomical 하게는 "glomerular capillary endotheliosis"라고 하는데, 이는 glomerular capillary endothelial swelling에 protein material의 subendothelial deposit이 된 것을 말한다.
⑥ renal cortical necrosis가 있지 않은 한 대부분의 경우는 postpartum에 회복되어 정상을 찾는다.
⑦ ARF : 대개는 delivery시 hemorrhage등이 있을 때 적절한 조처를 하지 않아 hypovolemic shock등이 발생했을 때 생긴다. (HELLP syndrome의 약 7%에서 발생하며, 대개는 placenta abruptio, postpartum hemorrhage등에 동반된다. )
⑧ renal cortical necrosis : 드물게 발생하며, ARF의 원인 등이 있을 때 생길 수 있고, oliguria, azotemia, anuria등으로 나타난다.
liver
① bromosulfophthalein excretion감소 & liver enzyme 증가 : periportal hemorrhagic necrosis 때문
② hepatic rupture : mortality가 약 30% 정도이다. packing and drainage가 lobectomy보다 성적이 좋다.
③ severe preeclampsia에서 나타나며, kidney and brain lesion과 잘 동반된다.
brain
① 기본적으로 cerebral vasospasm이 발생하며, magrol을 쓰면 relieve된다.
② convulsion시 보이는 변화
a) nonspecific electroencephalographic abnormality : convulsion후 얼마동안 발견되며, 약 1주간 지속되다가 약 3개월 후에는 정상화된다.
b) CT가 반 이상에서 이상이 발견되며, 가장 흔한 것이 cortical hypodensity이다. (autopsy상에서 petechia or infarction에 해당할 것으로 생각된다. ) 병변은 주로 posterior cerebral artery부위에 나타난다.
③ postmortem cerebral lesions: edema, hyperemia, focal anemia, thrombosis, hemorrhage 등이 주요 lesion이다.
④ blindness or visual disturbance의 원인
a) CT상 extensive occipital hypodensity
b) retinal artery vasospasm
c) retinal detachment
예후는 양호하여 대개 1주일 내에 호전된다.
⑤ Coma의 원인
a) intracranial hemorrhage : due to ruptured vessel, AVM, berry aneurysm, basal ganglia를 침범했을 때는 예후가 매우 불량하다. 치료는 nonpregnant women과 동일
b) extensive cerebral edema : 대개는 ischemia나 hemorrhage때문은 아닌 것으로 생각되며, severe HT후에 cerebral vessel의 autoregulation 의 소실로 인한 edema가 원인인 것으로 생각된다.
uteroplacental perfusion :
① uncomplicated preeclampsia에서는 uterine artery flow의 감소는 없다. 그러나 fetal restriction이 동반되어 있는 경우는 blood velocity의 이상이 발견되는 경우가 많다.
② histologic change
a) acute atherosis : uteroplacental artery에 lipid-rich foam cell이 증가하는 것을 말한다.
b) endothelial damage, insudation of plasma constituents into blood vessel, proliferation of myometrial cells, and medial necrosis 등이 early preeclamptic placental blood bed에서 보인다.
c) 정상에서는 endovascular trophoblast가 spiral artery를 invade하나, preeclampsia에서는 decidual vessel을 invade한다.
myometrial spiral arteriole diameter 측정 : 간접적인 방법으로 normotensive women에서는 약 500 um정도이나, preeclampsia에서는 약 200 um 정도로 측정된다.
dehydroisoandrosterone sulfate clearance : placenta에서 estradiol-17β로 전환되는 것을 이용
① PIH에서는 이미 overt HT이 나타나기 전부터 placental clearance가 감소하고, diuretics or hydralazine을 쓸 경우 더욱 감소한다.
doppler :
① PIH에서는 S/D ratio가 증가한다. : 그러나 low-risk population에서는 umbilical a. S/D ratio의 증가는 preeclampsia에 대한 predictor로서 임상적 가치는 없을 것으로 생각된다.
② end-diastolic flow가 없거나, reverse flow가 있을 때에는 fetal morbidity or mortality가 증가한다.
severe PIH로 인해 오히려 태아 성장에 좋지 않을 경우 pregnancy termination을 해야 하는데 이때 vaginal delivery가 원칙이다. oxytocin으로 induction (cervix가 unfavorable할 때도 일단은 시도한다. )하고 fail 하거나 fetal distress 등의 indication이 있을 때는 제왕절개를 하는데, 이때 마취는 general anesthesia를 한다. (spinal이나 epidural은 hypotension의 위험이 크다). 그러나 최근에는 general도 intubation and extubation 시 severe HT을 일으킬 수 있고, epidural anesthesia도 incremental blockade를 시행하여 gradual sympathetic blockade를 유도하므로 상당히 안전하게 시행될 수 있다는 의견이 많이 있고, 숙련된 의사가 했을 경우 비슷한 성적을 보이고 있다.
epidural anesthesia는 할 수는 있으나, hypotension으로 인해 엄마나 아이에게 해로운 영향을 미칠 수 있음을 알아야 하고, 그러므로 숙련된 산과 마취의에 의해서만 이루어져야 한다.
spinal anesthesia는 금기이다.
demerol을 사용하는 것은 안전하며, local or pudendal analgesia가 가장 안전한 것으로 되어있다.
28. PIH에서 antihypertensive drug therapy에 대하여 논하시오.
mild preeclampsia에 있어서는 치료에 따라 차이가 없다. pregnancy prolongation, birthweight, GP at delivery 에 있어 차이가 없다. 또한 오히려 growth retardation이 2배나 된다. (labetalol or nifedipine)
severe인 경우에 대해서는 아직 논란의 여지가 있으나, 대개는 별 효과는 없는 것으로 알려지고 있다.
① 특히 18-27주 사이의 remote term 인 경우 fetal maturation을 위해 사용하였던 경우 perinatal mortality가 87%에 이르고, placental abruption, encephalopathy, renal failure, coagulopathy, hepatic hematoma rupture등이 발생하였다.
② 28-32주 사이에 antihypertensive drug을 쓰면서 expectant management를 시도했던 경우는 pregnancy prolongation은 약 15일 정도이고, neonatal outcome이 좋아지고, ICU 입원이 감소했으나, 상대적으로 maternal morbidity는 증가하는 추세를 보여, 이러한 management를 하기 위해서는 반드시 3차 의료기관에서 시행해야 한다고 하였다.
convulsion : grand mal seizure, 산후 24시간 정도 내에 잘 생기므로 delivery후 24시간동안 magrol을 계속 써야 한다. 대개 입주위에서 시작하는데, facial twitching의 형태로 시작하는 경우가 많다. 이후 약 15-20초간 tonic phase를 거쳐 clonic seizure가 약 1분간 지속된다. 환자는 기억을 하지 못하고, 이후에 coma에 빠지게 된다. seizure후 몇 초간은 숨이 멎은 후 다시 긴 한숨을 쉬면서 tachypnea가 일어난다. 치료 안 하면 이러한 것이 계속 반복될 수 있다. fetal bradycardia가 약 3-5분간 있을 수 있으나, 10분 이상 지속될 경우는 rapid labor나 abruption등을 의심해보아야 한다.
high fever : CNS hemorrhage로 인한다. grave sign이다.
oliguria, anuria, or hemoglobinuria
pul edema : 종종 오는데 이유로는 다음의 두 가지가 있다.
① aspiration pneumonitis from inhalation of gastric contents
② cardiac failure due to severe HT and vigorous fluid therapy
hemiplegia
blindness : 대개 1주일이내에 호전된다.
① retinal detachment
② occipital lobe ischemia or infarction
coma : 대개 cerebral edema로 인한다.
psychosis : 대개 예후는 양호하다. chlorpromazine or haldol등을 이용한다.
sudden death : 주로 CNS hemorrhage에 의함. berry aneurysm이나 AVM등의 rupture로 인해 생길 수도 있다.
* delivery전일 경우 labor가 빠르게 진행될 수 있으므로 주의해서 보아야 한다.
delivery after control of convulsions
< Parkland Hospital protocol> 1. Magrol
① postpartum 24시간까지 쓴다. 혈중 농도 4-7 mEq/L로 유지
② 미리 urine output (4시간에 100ml이상은 되어야 intoxication을 막는다.: 전부 renal excretion), DTR, respiration check
③ serum level 8-10 : DTR 소실 (because of curariform action)
④ serum level >10 : respiratory depression- calcium gluconate 1gm을 서서히 정주하고, oxygen을 준다.
* phosphodiesterase activity의 감소나 myocardium depression은 magrol의 직접적인 작용은 아니다.
⑤ 용량
a) 4gm을 20% solution으로 만들어 분당 1gm이 넘지 않도록 IV
b) 동시에 50% magrol 10 gm을 양쪽 엉덩이에 나누어 IM 한다. (우리 나라에서는 50% solution이 없어 대개 continuous IV한다. )
c) 15분 후에도 seizure가 지속되면, 20% 2gm을 다시 분당 1gm이 넘지 않도록 하여 IV한다.
d) 이후 4시간마다 5gm씩 IM을 반복한다. (continuous infusion 은 2gm/hr)
e) 이후에도 안 들으면 thiopental or sodium amobarbital등을 쓸 수 있다.
f) postpartum 24시간까지 쓰고, 혹 postpartum seizure인 경우는 convulsion후 24시간까지 쓴다.
g) plasma creatinine이 1.3 mg/dL 이상인 경우는 loading dose가 같이하고, maintenance dose를 2.5 gm으로 하고 (continuous infusion 1gm/hr), 반드시 주기적으로 plasma level을 측정한다.
***** 최근에는 모든 PIH 환자에 있어서 labor시부터 postpartum 24시간까지 routine으로 투여하는 방법이 parkland 병원에서 쓰이고 있다. (eclampsia발생가능성 감소)
2. hydralazine : DBP 110이상이면 쓴다.
3. fluid restriction : 심하게 fluid loss가 있는 경우가 아니라면, 60-125 ml/hr로 제한한다. 이는 intravascular fluid restriction이 있다고 해서 fluid challenge를 할 경우 오히려 더 maldistribution을 조장하여 pulmonary and cerebral edema를 일으킬 수 있기 때문이다. volume expansion 이 vasodilation과 organ perfusion을 유도하기는 하나 pulmonary edema가 현저히 증가하기 때문에 시행하면 안 된다.
4. delivery
5. diuretics or hyperosmotic drug은 금기 :
1) placenta perfusion을 감소시키기 때문이며 furosemide 등의 강력한 이뇨제는 delivery후에는 pulmonary edema등이 있는 등의 제한된 범위 내에서 쓰게된다.
2) hyperosmotic drug은 intravascular influx를 증가시킨 후 vital organ에서 edema 의 형태로 배출시키기 때문에 lung and brain edema를 유발할 수 있어 금기이다.
31. severe preeclampsia에 있어서 management protocol에 대하여 설명하시오. (최근 경향 : 토요 세미나)
< 24주 : termination
24-32주 : 소위 mild severe preeclampsia에서는 expectant management가 고려된다.
① expectant management의 criteria
a) maternal criteria
b) severe HT -> controlled
c) oliguria -> resolved
d) proteinuria -> any amount
② fetal criteria
a) BPP> 6
b) AFI >5
c) EFW >5 percentile
33-34주 : amniocentesis
management : hypovolemic인지 normovolemic인지 판단하여 fluid therapy를 하는 것이 가장 어려운 dilemma이다. 이러할 때 invasive hemodynamic monitoring이 도움이 된다.
① pulmonary WP : 8-10 mmHg정도로 유지되면 적절하다고 판정되며, 이 후에도 지속되면 low dose dopamine을 시도해 볼 수 있다. (1-5 ug/kg/min)
② 500 ml over 20' -> 1500 cc 까지 fluid therapy 가능하다.
33. Preeclampsia환자에서 invasive hemodynamic monitoring을 시행하는 경우에 대해서 설명하시오.
indication
① oliguria
② preeclampsia associated with pulmonary edema
그러나 이러한 경우 반드시 monitoring이 필요한 가에 대해서는 의문점이 많이 존재한다. 그러나 혹 intrinsic heart disease나 advanced renal disease가 있을 경우는 꼭 고려되어야 한다.
oliguria management에 있어서 hypovolemic인지 normovolemic인지 판단하여 fluid therapy를 하는 것이 가장 어려운 dilemma이다. 이러할 때 invasive hemodynamic monitoring이 도움이 된다.
① pulmonary WP : 8-10 mmHg정도로 유지되면 적절하다고 판정되며, 이 후에도 지속되면 low dose dopamine을 시도해 볼 수 있다. (1-5 ug/kg/min)
② 500 ml over 20' -> 1500 cc 까지 fluid therapy 가능하다.
hydralazine
① DBP가 110이상이면 5-10 mg을 투여하고, 필요할 경우 15-20분마다 반복한다.
② 처음 BP가 높다고 해서 용량을 많이 쓰면 안 된다. 혈압이 높은 수록 hydralazine 반응 정도가 크므로 오히려 투여후 너무 혈압이 낮아져 placental perfusion이 나빠질 수 있다.
③ 치료 목표는 DBP이 90-100정도이다. 더 낮으면 안 된다. (initial dose는 5mg이 바람직)
labetalol
① initial로 10 mg IV하고 10분 후에도 반응이 없으면 20 mg을 bolus로 주고, 다시 10분 후에도 반응이 없으면 40 mg으로 올려준다. 이때도 반응이 없으면 한번 더 40 mg을 주고 그때에도 반응이 없으면 80 mg까지 줄 수 있다.
Ca channel blocker or antagonist
① verapamil :
② nifedipine : 반응은 빠르나 hypotension이 발생할 수 있다.
③ nimodipine : severe preeclampsia에서 continuous infusion으로 사용할 수 있다.
diazoxide : contraindicated
① retension of Na, uric acid, water
② arrest of labor
③ hyperglycemia in mother and neonate
④ 다른 약과 동시에 쓸 경우 irreversible hypotension이 발생할 수 있다.
⑤ 비임신시보다 small bolus로 쓰면 비교적 안전하다는 주장도 있으나 대부분 쓰이지 않는다. (30-60 mg)
존재한다는 것이 현재 추세이다. 유형으로는
① normal BP with proteinuria
② normal BP with HA
등이 있고, 실제로 HELLP의 20%는 normal BP, 20%는 proteinuria(-)이다. 이러한 경우 입원하여 W/U을 시행하는 것이 좋다.
20주 이전에 발생하는 경우 의심하게 된다.
* second trimester에는 혈압이 낮아져서 알기 힘드나, 이 시기부터 벌써 angiotensin II에 대한 sensitivity가 발생한다. chronic HT이 있을 경우 superimposed preeclampsia가 발생할 확률은 15-25% 정도이다. ( 그러나 진단 기준에 따라 6-46%로 아주 다양하다.)
48. chronic HT에서 continuous antihypertensive drug therapy throughout pregnancy의 효과에 대하여 논하시오.
결론적으로는 대개 별 차이가 없다. 또한 superimposed preeclampsia가 있지 않은 한은 예후가 상당히 좋다.
약을 쓰는 유무에 따라 여러 가지 perinatal outcome and complication이 달라지지는 않는다. 전반적인 예후는 이전에 HT이 얼마나 심했는가에 달려있는데, 가령 renal disease가 동반되어 있던 환자에서는 약 50%에서 PAH가 발생하고, 예후도 나쁘다.
49. chronic HT이 있을 경우 약물 치료 (antihypertensive drug )의 적응증에 대하여 쓰고 선택약물의 종류를 쓰시오.
적응증: 연구자마다 약간씩 다르나 여기서는 Parkland hospital 기준
① BP > 150/110
② 임신 이전부터 지속적으로 antihypertensive drug을 복용해왔던 환자로 잘 조절이 되고 있을 때
: PIH와 마찬가지로, DBP가 지속적으로 110 이상이거나, IUGR이 있거나, proteinuria가 지속적으로 있거나, renal function이 나빠지거나 할 경우는 delivery를 해야 한다.
<비슷하나 약간 다른 Rey and Couturier의 약물 복용 적응증으로는 >
a) DBP 100이상
b) LVH가 있으면서 DBP가 95이상
c) nephropathy with DBP > 95
선택약물
① a-methyldopa : first choice
② pindolol or labetalol