유권해석 MRSA, 감염성 심내막염, 반코마이신주, 시너시드주

[sigma]

MRSA에 의한 감염성 심내막염 상병에 반코마이신주에 효과가 없어 투여한 시너시드주에 대하여

■ 청구내역 (여/43세)

○ 상병명 : 상세불명의 급성 심내막염, 상세불명의 만성 콩팥(신장) 기능상실, 본태성(원발성) 고혈압, 연축의 기재가 있는 협심증 등

○ 주요청구내역

[주사료]

629 크라비트주 1x7 (2/3~2/14)

611 반코마이신주1g 1x7 (2/14~2/23)

611 타고시드주200mg 4x2, 2x8 (2/24~2/25, 3/8~3/21)

618 자이복스주2mg/ml 1x2, 2x8 (2/26~3/8)

611 시너시드주 1x2, 3x16 (3/19~4/6)

■ 진료내역

○ DX : 감염성 심내막염(Infective endocarditis), 만성신부전(Chronic renal failure)

○ C.C : Fever, rash, edema

○ 경과기록

2.1일 발열 및 발진 있어 응급실 내원 후 입원.

2.12일 오한과 발열 있고, CRP 증가소견 보여 혈액배양검사 시행.

-> 혈액배양검사에서 MRSA(Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus) 동정됨.

▶ Blood, Urine culture(2/13검사, 2/15보고)

결과: Staphylococcus aureus

(S: Linezolid, Quinupristin/Dalfopristin, Vancomycin(<= 1) 등)

R: Ciprofloxacin, Ceftriaxone, Cefotaxime, Imipenem, Meropenem, Oxacillin 등)

2.14일 반코마이신주 start

2.16일 심장초음파 검사 상 4.6mm의 증식소견 관찰됨

․ Cardiac Chambers: Thickened mitral valve without stenosis, 4.6mm sized strand-like structure is attached to anterior mitral leaflet.

2.20일 2월 15일 검사한 혈액배양검사 결과상 MRSA 동정됨

2.26일 심장초음파 추적검사 상 4.6mm -> 12x6mm로 크기 증가하여 자이복스주로 교체.

▶ TEE (심장초음파)

〔2-D〕: ․ Cardiac Chambers; 12x6mm sized oval shaped mass was attached to anterior mitral leaflet

․ Valves: MV; Mild regurgitation

AV; Trivial regurgitation

TV; Trivial regurgitation

〔결과〕: 12x6mm sized oval shaped mass was attached to anterior mitral leaflet with mild mitral regurgitation -- Increased size of vegetation as compared with previous ECHO in 2007.2.16

〔상병명〕: Infective Endocarditis

2.27일 2월 22일 검사한 혈액배양검사에서 MRSA 동정됨.

3.8일 심장초음파 추적검사 상 12x8mm로 크기 증가하여 타고시드주로 교체투여함.

▶ TEE (심장초음파)

〔결과〕: Large organized vegitation on anterior mitral leaflet(in left atrial side); 12x8mm sized mass on A3 scallop point; looked penetrated leaflet

3.9일 흉부외과 협진 : 심내막염에 대해서는 관찰하기로 함. 11주 후 추적.

3.15일 심장초음파 추적검사 상 증식소견 변화 없음.

3.19일 발열 및 호산구과다증 있어 시너시드주로 교체함.

■ 참고

○ Quinupristin 150mg, dalfopristin 350mg주사제(품명: 시너시드주) (보건복지가족부 고시 제2003-11호, 2003.2.21)

○ 시너시드주 식품의약품안전청장 허가사항

○ Mandell, Douglas, and Bennet's Principles and Practice of Infectious Disease 6th ed. 2005.

○ 항생제의 길잡이 - 개정판. 대한 감염학회. 2000년

○ 감염학. 대한감염학회. 2007

○ Urtis G. Gemmell, David I. Edwards et al. Guidelines for the prophylaxis and treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA) infections in the UK. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 57, 589-608

○ Drew RH et al. Treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections with quinupristin-dalfopristin in patients intolerant of or failing prior therapy. J of Antimicrobial Chemotherapy.2000;46:775-784.

○ Fagon J, Patrick H et al. Treatment of gram-positive nosocomial pneumonia. Prospective randomized comparison of quinupristin/dalfopristin versus vancomycin. Nosocomial Pneumonia Group. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Mar;161(3 Pt 1):753-62.

○ Drees M, Boucher H. New agents for Staphylococcus aureus endocarditis. Current opinion in infectious diseases. 2006 Dec;19(6):544-50

■ 심의내용

- 시너시드주는 “반코마이신 저항성 Enterococcus faecium에 의한 감염증”에 허가를 받은 약제로 현행 인정기준(고시 제2003-11호,‘03.2.21)에 의거 “Blood culture(혈액배양검사) 및 무균적체액(CSF, ascites, pleural effusion 등)에서 반코마이신 저항성 Enterococcus faecium이 증명된 경우”에 요양급여로 인정하고 있음.

- 동 건은 MRSA에 의한 감염성 심내막염 상병에 여러 항생제(vancomycin, linezolid, teicoplanin)를 투여하였으나 임상증상이 호전되지 않아 시너시드주를 투여한 사례로서, 2007년 2.12일 혈액배양검사에서 MRSA 동정되어 반코마이신주(2/14~2/23)를 투여하였지만 투여 후 1주일 후에도 여전히 MRSA가 배양분리되어 자이복스주(2/26~3/8)로 교체하였으며, 자이복스주를 2주간 투여하는 중 혈소판감소증이 발생하였고 심장초음파 추적검사 상 내막증식 크기가 커졌을 뿐 아니라 새로운 병변 소견까지 보여 다시 타고시드주(2/24~2/25, 3/8~3/21)로 교체하였음. 그러나, 타고시드주 교체 투여 중에도 발열 및 호산구과다증이 동반되고 심장초음파 추적검사에서도 병변의 변화 없어 시너시드주(3/19~4/6)를 투여한 것으로 확인됨.

- 이러한 진료내역 및 의사소견서를 참조해볼 때 만성 신부전으로 인하여 수술을 시행하지 못하는 상황으로 항생제 치료를 선택할 수밖에 없었고 다른 항생제의 거듭된 실패로 인하여 시너시드주의 사용이 불가피하였을 것으로 사료되나, 식품의약품안전청장 허가사항 및 인정기준 범위 외로 동 건에 투여된 시너시드주는 인정하지 아니함.

[2008.4.7 진료심사평가위원회]