무배당질병수술보장(1-7종)특약A1 약관(240401)[수술의 정의]

[일취월장]

무배당질병수술보장(1-7종)특약A1 약관(240401)

상품명:무배당수호천사누구나필요한수술치료보험

판매개시일:2024.10.01 ~현재판매 중

동양생명 약관자료

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제2-1조의3 【“수술”의 정의와 장소】

① 이 특약에 있어서 “수술”이라 함은 의사 또는 치과의사의 면허를 가진 자(이하 “의사”라 하며, 한의사는 제외합니다)가 피보험자의 “수술 보장 대상 질병”의 직접적인 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 국내의 병원이나 의원(이하 “병원” 이라 합 니다)에서 의사의 관리하에 “1~7종 수술분류표(별표2 “1~7종 수술분류표” 참조, 이하 “1~7종 수 술분류표”라 합니다)에서 정한 수술코드(이하 “수술코드”라 합니다)”에 해당하는 행위를 하는 것을 말합니다.

④ 제2항 및 제3항에도 불구하고 이 특약에서 급여항목으로 분류된 수술이 향후 비급여항목으로 변경된 경우 해당 수술은 보장에서 제외됩니다.

⑤ 제1항의 "수술"은 [건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2021-132호, 2021. 4. 30)]

제2부(행위 급여 목록ㆍ상대가치점수 및 산정지침)의 제2장(검사료) 및 제3장(영상진단 및 방사선치료료)에서 정하는 내용은 포함하지 않습니다.

다만, 제3장( 영상진단 및 방사선치료료)에서 사이버나이프(Cyberknife) 정위적 방사선 치료(定位的 放射線 治 療, Stereotactic radiotherapy) 및 감마나이프(GammaKnife) 정위적 방사선 치료는 “수술”에 포함하여 보장합니다.

(설명)

[건강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수]는 보건복지부가 고시한 바에 따릅니다.

제2-1조의4 【법령 개정에 따른 특약내용의 변경】

① 이 특약의 보장내용 및 범위 등이 「“KDRG(ADRG)”, 국민건강보험 및 의료급여 관련 법령 및 규정」이 폐지 또는 개정되어 이 특약의 보험금 지급 기준에 대한 판단이 불가능한 경우 회사는 객 관적이고 합리적인 범위 내에서 기존 특약 내용에 상응하는 새로운 보장내용으로 이 특약의 내용 을 변경하여 드리며, 보장내용 및 보험료 등의 변경사항을 제2항에 따라 계약자에게 안내합니다.

② 회사는 제1항에 따라 변경된 사항을 안내할 경우에는 특약내용 변경일 15일 이전까지 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 보장내용 및 보험료 변경 내용, 특약내용 변경 절차 등에 대하여 계약자에게 2회 이상 안내해 드립니다.

③ 제1 항에도 불구하고 계약자가 특약내용 변경을 원하지 않거나 새로운 보장내용으로 특약내용 을변경하는 것이 불가능한 경우(계약자와의 연락두절 포함)에는 회사는 계약자에게 이 특약의 “보 험료 및 해약환급금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 특약내용 변경시점의 계약자적립액을 지급 하고, 이 특약은 그 때부터 효력을 가지지 않습니다.

(보험료 및 해약환급금 산출방법서)

회사의 기초서류 중 하나로서 보험약관에서 보장하는 위험에 대하여 보험료, 해약환급금 등이 적정하게 계산될 수 있도록 산출기초율(적용이율, 계약체결비용, 계약관리비용, 위험률 등)을 사용하여 계산한 방법을 기재하는 서류

(계약자적립액)

장래의 보험금, 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

④ 제1항에 따라 보장내용을 변경하는 경우 보장내용 및 보험가입금액 등이 변경될 수 있습니다.

⑤ 제1항에 따라 보장내용을 변경하는 경우 그때부터 납입하는 보험료가 변경될 수 있으며, 이 특 약의 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에서 정한 방법에 따라 변경 전·후의 계약자적립액 차액 을 정산하여 계약자가 추가로 납입하거나 회사가 계약자에게 지급합니다.