허혈성심장질환 수술비(25%체증형) 보장 특별약관(보험금의 지급사유)

[준호]

무배당 메리츠 케어프리보험 M-Basket2603

2026-03-01

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메리츠화재 약관자료

6. 허혈성심장질환 수술비(25%체증형) 보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중「허혈성심장질환」으로 진단확정되고 그「허혈성심장질환」의 치료를 직접적인 목적으로 제4조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 때에는 보험수익자에 게 수술 회차에 따라 아래에서 정한 보험가입금액을 허혈 성심장질환수술비(25%체증형)로 지급합니다. 다만, 아래 의「계약일부터 1년경과시점」이라 함은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습 니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병 원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드 는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(허혈성심장질환의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에서「허혈성심장질환」이라 함은 제9차 한국표준질병사인분류에 있어서「허혈성심장질환」으로 분류되는 질병으로【별표8(허혈성심장질환 분류표)】에서 정한 질병을 말합니다.

2. 「허혈성심장질환」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기 관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법 에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전 도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다. 또한, 회사가「허 혈성심장질환」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정 하는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청 할 수 있습니다.

3. 제2항에도 불구하고 피보험자가 사망하여 제2항의 검 사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.

① 보험기간 중 「허혈성심장질환」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우

② 부검감정서상 사인이 「허혈성심장질환」으로 확정 되거나 추정되는 경우

제4조(수술의 정의와 장소)

1. 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또 는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치 료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정 부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

2. 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것 에 한합니다.

3. 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가 위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효 과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등 의 조작을 가하는 수술도 포함됩니다.

【신의료기술평가위원회】

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

4. 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다. ② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아 내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 ③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK) ④ 미용성형 목적의 수술 ⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임술 후 가임목적의 수술 ⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사 (腹腔鏡檢査) 등) ⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

제5조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관 은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험 료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 1종(보험료 납입면제 미적용형[세만기]) 으로 가입한 경우 제25조(보험료의 납입면제) 및 제27조 (납입면제에 관한 세부규정)은 제외합니다.