중증뇌경색증진단비 (맞춤간편가입)보장 특별약관(중증뇌경색증의 정의 및 진단확정)

[준호]

무배당 올케어 꽉 채운 뇌심보험(세만기형)2601(맞춤간편심사형)

2026-04-01

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2. 중증뇌경색증진단비 (맞춤간편가입)보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별 약관의 보험기간 중「중증뇌경색증」으로 진단확정 되었을 때에는 보험수익자에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 중증뇌경색증진단비로 지급합니다. 다만, 아래의「계약일부터 1년경과시점」이라 함은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음 날을 말합니다.

2. 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 사 망하고 그 후에 중증뇌경색증으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 보고 제1항의 중증뇌경색증진단비를 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관 의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에 는 중증뇌경색증진단비에서 이미 지급된 계약자적 립액 및 미경과보험료를 차감한 금액을 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험 수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조 (의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(중증뇌경색증의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에서「뇌경색증」이라 함은 제9차 한국표준질병사인분류에 있어서「뇌경색증」으로 분류되는 질병으로【별표6(뇌경색증 분류표)】에서 정한 질병을 말합니다.

2. 이 특별약관에서「중증뇌경색증」이라 함은 제1 항에서 정한「뇌경색증」중에서 미국국립보건원에서 규정한 뇌졸중척도(National Institutes of Health Stroke Scale, 이하「NIHSS」라 합니다)의 점수가 15점 이상인 경우를 말합니다.

【NIHSS(뇌졸중척도)】

NIHSS라 함은 미국국립보건원에서 뇌졸중 발병 후 신경학적 손상(장해)정도를 정량적으로 측 정 및 평가하기 위해 개발된 증상악화 지표로 서, 의식수준, 응시, 시야, 안면마비, 상지근 력, 하지근력, 사지운동실조, 감각, 언어, 구 음장애, 부주의상태(무시)를 측정하는 총 11개 항목으로 구성되며, 0~42점까지 점수가 높을수 록 중증을 의미합니다.

3. 「중증뇌경색증」의 진단확정은 의료법 제3조(의 료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제 외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며 이 진 단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬 영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조 영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산 화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등 및 입원 후 평 가한「NIHSS」점수 결과를 기초로 하여야 합니다. 다만,「중증뇌경색증」의 평가는 상기 검진 및 검 사 결과에 일치되게「중증뇌경색증」의 특징적인 소견이 발병 당시 새롭게 출현함을 근거로 하여야 합니다. 또한, 회사가「뇌경색증」및「중증뇌경색 증」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요 청할 수 있습니다.

4.  제2항 및 제3항에도 불구하고 피보험자가 사망 하여 제2항 및 제3항의 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 다음 각 호의 어느 하나 에 해당하는 경우에는 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.

① 보험기간 중「중증뇌경색증」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화 된 기록 또는 증거가 있는 경우

② 부검감정서상 사인이「중증뇌경색증」으로 확 정되거나 추정되는 경우

제4조(보험금의 청구)

1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단 서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제 비), 진료기록부(NIHSS 점수 결과 포함) 및 뇌혈관 자기공명 촬영 검사결과지 등)

③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우 에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단 을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)

④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령 또는 보험 료 납입면제 청구에 필요하여 제출하는 서류

2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료 기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외 의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이 어야 합니다.

제5조(특별약관의 소멸)

1. 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 중증뇌경색 증진단비 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관 은 소멸됩니다.

2. 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습 니다.

3. 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에 서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1 절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일 반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제 외합니다. 또한, 1종(보험료 납입면제 미적용형)으 로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제25조 (보험료의 납입면제) 및 제27조(납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3U/827?q=NIHSS&re=1

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https://blog.naver.com/s8585889/221596621530