제2건강보험 실손보험에 대한 모든 것

[슈바 (박병규)]

'제2건강보험' 실손보험에 대한 모든 것

◇ 이승우 변호사(이하 이승우)> 안녕하세요. 이승우입니다. 각종 사건 사고에서 여러분을 구해드리겠습니다. 사건파일 오늘의 주제는 ‘실손보험’ 관련 내용입니다. 오늘은 실손보험에 대해 자세히 알아보겠습니다. 백내장 시술의 실손 보험 처리와 관련해서 사회적으로 많은 논쟁이 있었지요. 갑상선암 시술과 관련하여서도 사회적으로 논란이 많았습니다. 모두 실손의료보험과 관련된 쟁점이었습니다. 오늘 실손보험이 무엇이고, 보험금 청구와 관련된 내용을 이광민 손해사정사와 함께 알아보겠습니다. 손해사정사님, 안녕하세요?

◆ 이광민 손해사정사(이하 이광민)> 네, 안녕하세요.

◇ 이승우> 많은 분들이 실손보험을 알고 계실텐데, 간단히 설명하고 시작해보죠.

◆ 이광민> 실손보험은 ‘실손의료보험’이라고 하며, 실제 손해를 입은 의료비를 보장해주는 보험입니다. 1999년, 실손보험이 처음 설계·판매된 이후, 지난 20여년간 실손보험은 2020년 말 기준으로 3,900만 명의 국민이 가입한 제2의 건강보험으로 자리매김 하였습니다. 보험회사는 ‘피보험자’가 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원, 처방을 하였을 경우에 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금을 보상해주는 보험입니다. 여기서 계약시기별로 보상한도와 보장기간, 보상하는 손해에 대해서도 큰 차이가 있습니다.

◇ 이승우> 결국 실손보험이라는 건 국민건강보험 건강보험이 채워주지 못하는 부분을 메꿔주는 보험이다. 이렇게 설명할 수가 있을 것 같기도 하고, 지금 말씀해 주신 거 들어보니까 계약 시기별로 보상 한도. 그러니까 언제 계약했느냐 얘기하시는 거죠?

◇ 이승우> 실손의료보험은 보장한도에서 요양급여의 대상이 되지 않는 비급여 항목에 대해서 의료비를 지급해주는 거다. 그래서 건강보험을 보충해준다. 이런 설명을 아까 해주셨는데, 우선 사건파일 청취자분들께 설명을 드렸으면 좋겠는 게, 이 보장한도 개념이 조금 까다롭더라고요. 보장한도가 뭔지, 어떻게 구성돼 있는지 좀 쉽게 설명해 주시면 좋을 것 같습니다.

◆ 이광민> 최근에 판매되고 있는 실손보험으로 설명을 드리겠습니다. 4세대 실손보험은 급여 항목, 비급여 항목, 비급여 3대 특약으로 크게 세 부분으로 구성되어 있습니다. 보험 소비자가 입원한 경우에는 5천만 원 한도에서 비급여 항목 금액의 70%를 보상해준다고 이해하시면 되시고요. 비급여 3대 특약의 첫 번째 특약으로 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료를 받았을 경우 연간 350만 원, 50회 보장 한도로 비급여 항목에 대해서 70%에 해당하는 금액을 보장합니다. 두 번째로 주사료 특약에서는 연간 250만 원, 연간 50회 보장 한도로 70%를 보장 한도로 정하고 있고요. 세 번째 특약으로 MRI 비용은 연간 300만 원 한도로 비급여 항목 금액의 70%에 해당하는 금액을 보장 한도로 규정하고 있습니다.

◇ 이승우> 오늘 추가로 좀 살펴봐야 된다라고 저한테 강조해 주셨던 것이 실손보험에서 소비자 선임권이라는 거다. 이렇게 말씀을 해주셨어요. 이게 어떤 권리입니까?

◆ 이광민> 금융당국에서 2019년 6월 보험업법 감독규정을 개정하고 보험협회 자율규제로 모범규준을 만들어 이듬해부터 시행하였습니다. 보험회사는 보험업 감독규정 제9-16조에 따라 보험가입자의 손해사정사 선임권을 의무적으로 알려야 하는 제도이며, 쉽게 말해서 실손의료비 청구 건에 한해 보험금 청구권자가 손해사정사를 지정해 선택하는 제도입니다. 실손의료비 소비자 선임권을 시행할 경우 발생한 비용은 보험회사에서 부담하게 됩니다.

-----------------------------

마지막 파트의 실손보험 소비자 선임권은 잘 활용하면 좋겠습니다.

보험금청구후 보험사와 분쟁을 겪을 경우,

소비자를 위해 일을 하는 손해사정사를 '보험사 돈' 으로 이용할 수 있습니다.

단, 해당 선임권은 보험금 청구후 3일(?)이내로 기간 제약은 있으니 주의해야 합니다.

[사회]'제2건강보험' 실손보험에 대한 모든 것 | YTN

'제2건강보험' 실손보험에 대한 모든 것