백내장 수술 실손의료비 편취한 사례

[김영미]

보도자료_「실손의료보험+보상(비급여)+관련+소비자+유의사항」+안내.hwp

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➊ 백내장 수술

□ (관련법 위반 사례) 금융감독원은 실제 검사나 수술을 시행한 날에 해당하는 보험금을 청구해야 하나 검사 시행일자를 조작하여 보험금을 편취한 사례 적발

✅ (사례) A병원은 ‘13년부터 브로커들이 유인·알선해온 환자들에게 백내장 수술을 하면서 실제 통원하면서 검사한 것을 입원한 후 시행한 것으로 조작하거나,


- 하루에 동시수술을 이틀에 걸쳐서 각각 수술한 것처럼 거짓 기재하고 허위진단서를 작성·발급


- 거짓 기재한 진료기록을 바탕으로 병원은 건보 요양급여(3,780만원)를, 환자들은 민영보험금(9명, 7,073만원) 편취


※ 허위진단서 작성·건보 급여 편취한 의사(벌금1,500만원) 및 브로커(벌금700만원) 등


[금융감독원 보도자료(’22.1.25.)]

□ (소비자 피해 사례) 한국소비자원에 접수(‘19~‘22.6월)된 백내장 수술 관련 피해구제 신청 51건 중,

◦ 수술 후 시력 저하를 호소한 사례가 43.1%(22건)로 가장 많았고, 실명과 빛 번짐‧눈부심은 각 23.5%(12건), 안내염 발생 19.6%(10건) 등의 순으로 확인

[표] 백내장 수술 후 부작용 호소 현황(복수응답)

(단위 : 건, %)

구분	시력저하	실명	빛번짐 ‧눈부심	안내염	망막질환	후낭파열	후발 백내장	섬모체 소대 해리	기타*
건수 (비율)	22(43.1)	12(23.5)	12(23.5)	10(19.6)	8(15.7)	5(9.8)	5(9.8)	5(9.8)	8(15.7)

* 인공수정체 탈구, 황반질환, 복시﹡비문증﹡안구통증 등

✅ (사례1) 백내장 수술 후 시력 저하, 빛 번짐 발생


- A씨(여, 60대)는 ‘21.6.7, 6.14. 양안 백내장 진단하에 수정체유화술 및 다초점인공수정체 삽입술을 받은 후 시력 저하, 빛 번짐, 난시 증상이 발생하여 난시교정용 안경을 착용하게 됨

✅ (사례2) 백내장 수술 후 시력 저하, 빛 번짐으로 시력교정 수술 권유


- B씨(여, 50대)는 ’21.10.29. 양안 백내장 진단하에 수정체유화술 및 다초점인공수정체 삽입술을 받은 후, 후발 백내장이 발생하여 ‘22.1.7. 야그레이저 수술을 받았으나 시력 저하, 빛 번짐이 지속됨, 이에 같은 해 3.10.다른 의료기관에서 검진한 결과 시력교정 수술을 권유받음


✅ (사례3) 백내장 수술 후 안내염 발생


- C씨(여,40대)는 ’21.2.10. 좌안 백내장 진단하에 수정체유화술 및 단초점인공수정체 삽입술을 받은 후 안내염이 발생해 ‘21.3.2. 다른 의료기관으로 전원되어 치료를 받음


[한국소비자원 보도자료(’22.8.16.)]

□ (브로커 조직 관련 사례) 국세청은 실손보험 가입환자들을 병·의원에 알선해주고 광고용역을 공급한 것으로 꾸며 세금을 탈루한 브로커 조직과 연계 병원에 일괄 세무조사 진행

✅ (사례) A는 외관상 광고업체이나 실제로는 환자알선 브로커 조직으로

-환자의 본래 치료 외에 다른 질환 치료를 추가할 경우 실손보험금 청구가 가능하다는 점을 악용하여 안과·성형외과 등에 환자를 알선하는 수법으로 병의원과 함께 실손보험금을 편취

*대가를 받고 의료기관 등에 환자를 유치ㆍ알선하는 행위는 의료법 제27조 제3항 위반, 과도한 실손보험금 청구는 보험가입자 전체의 실손보험료 인상을 초래

-또한, 병‧의원으로부터 수십억 원의 환자 알선대가를 수취하면서 정상 광고용역을 제공한 것으로 거짓세금계산서를 발행하고, 개인 브로커와 하부조직에 지급한 수수료 비용을 과다 계상

- 한편, 해당 병의원들은 실손 보험금 편취를 통해 막대한 수입을 올리고 브로커 조직에 지급한 불법 알선대가를 정상 광고비로 처리

※ 브로커 조직과 연계 병의원 및 하부조직의 탈루 혐의로 일괄 세무조사