질병수술비 특별약관 담보에서 "티눈" 보상 가능 유무

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질병수술비 특별약관 담보에서 "티눈" 보상 가능 유무

2-14. [갱신형]질병수술비(간편고지, 동일질병당 1회지급) 특별약관
상품명:무배당 AIG 올인원 간편보험II2309(1종(간편고지형))
판매기간:2023-09-15 ~ 2023-12-31
AIG손해보험약관자료



제1조(보험금의 지급사유) 
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 ‘보험기간’이라 합니다) 중에 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 때에는 아래의 금액을 질병수술비로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (수술의 정의와 장소) 
① 이 특별약관에서 ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하‘의사’라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 또는 그에 준하는 조작을 가하는 것을 말합니다.
또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법을 이용하여 생체에 절단, 절제 또는 그에 준하는 조작을 가하는 것을 포함됩니다.


신의료기술평가위원회
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

② 제1항의 수술은 눈 관련 질환의 레이저(Laser)에 의한 수술을 포함합니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 수술 및 선천성질병으로 인한 수술의 경우에는 질병수술비를 지급하지 않습니다.


③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 바늘이나 관을 통하여 내용물을 빨아들임)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치
3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술


* 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술(예시) 
· 체외 충격파 쇄석술
· 고막패치술
· 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
· 절개 또는 배농술
· 도관삽입술
· 전기소작술 또는 냉동응고술, 고주파열응고술
· 하지정맥류 관련 레이저정맥폐쇄술
· IPL(Intense Pulsed Light: 아이피엘 레이저 시술)
· 치, 치은, 치근, 치조골의 처치(예:치조골이식술, 치수절제술)
· 베나실, 혈관경화요법
· 결찰술
· 경피적 경막외강 신경성형술(또는 유착박리술)
· 경피적 풍선확장 경막외강 신경성형술(또는 유착박리술)
· 관상동맥조영술 뇌혈관조영술
· 에탄올경화, 투석
· 유방생검술
· 기타 이와 유사한 시술








제3조(보험금 지급에 관한 세부규정) 
① 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병 수술을 받거나 같은 종류의 질병 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급하여 드립니다. 질병수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.


② 서로 다른 질병으로 제2조(수술의 정의와 장소) 제2항에서 정한 레이저에 의한 수술을 받은 경우, 레이저에 의한 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 질병수술비를 지급합니다.


③ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.
제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.




제4조(보험금을 지급하지 않는 사유) 
① 회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항에서 정한 사고에 대하여는 보험금을 드리지 않습니다.


② 회사는 제8차 한국표준질병사인분류에 따른 다음의 질병수술비에 대해서는 보장하여 드리지 않습니다.
1. 정신 및 행동장애(F04~F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)
단, 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증(N96~N98)으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우(O00~O99)
4. 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99)
5. 비만(E66)
6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7. 치핵 및 직장 또는 항문관련질환(K60~K62, K64)
8. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)


【습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증】
한국표준질병·사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.


③ 회사는 아래 목적의 치료를 위한 질병수술비에 대하여는 보장하지 않습니다.
1. 건강검진, 예방접종, 인공유산
2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보장합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
3. 단순한 피로 또는 권태


4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반 (Q82.5)은 보장합니다), 사마귀, 티눈, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환


5. 발기부전(impotence)·불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보장합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규
칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보장합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암환자의 유방재건술은 보장합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, 「국민건강보험법」 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보장합니다), 주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술






제5조(특별약관의 소멸) 
피보험자가 사망한 경우 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 않으며, 이 경우 회사는 그 때까지 ‘보험료 및 해약환급금산출방법서’에서 정하는 바에 따라 적립한 사망당시의 계약자 적립액을 계약자에게 지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제32조(중대사유로 인한 해지)를 따릅니다.




제6조(자동갱신에 관한 사항) 
이 특별약관은 자동갱신으로 운영되며 이 특별약관에 정하지 않은 사항은 ‘4-1. 자동갱신 특별약관(Ⅲ)’을 준용합니다.








제7조(준용규정) 
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다

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