The Diseases and Abnormalities of the Placenta

Chapter 30. The Diseases and Abnormalities of the Placenta [Obstetrics List] [Chapter 30 List] 1. placenta duplex, bilobed placenta 와 placenta bipartita를 정의하고 감별은 어떻게 하는가 설명하시오. 정의 ① placenta duplex : lobe가 완전히 갈라져 있고, vessel도 구별될 때 ② placenta bipartita or bilobed placenta : 두 개의 lobe로 갈라져 있는데, division이 불완전하고 fetal origin vessel이 cord를 형성하기 이전에 서로 연결된다. williams 에는 이 두 가지가 같은 것으로 기술되어 있다. placenta bipartita와 bilobate placenta의 감별 : cord insertion 부위로 한다. : bilobate placenta에서는 cord가 어느 한 lobe또는 chorionic bridge가 아닌 membrane으로 하고, bipartite placenta는 두 개의 lobe 사이의 chorionic bridge에 한다. -------------------------------------------------------------------------------- 2. 다음을 각각 정의하고 설명하시오. succenturiate placenta : main placenta에서 떨어진 membrane에 위치하는 하나 이상의 small accessory lobe로서 fetal origin의 vascular connection을 가진다. ① 비교적 흔하여 약 3%를 차지한다. ② ★ placental accessory lobe의 임상적 중요성 a) vasa previa가 발생할 수 있다. b) delivery시 나오지 않으면 나중에 postpartum hemorrhage or infection의 원인이 될 수 있다. c) placental abruptio and polyhydramnios의 원인이 될 수 있다. ring placenta : annular shape로 생긴 placenta로서 membranaceous placenta의 변형으로 생각되며, 대개 완전히 ring이라기보다는 한쪽이 atrophy되어 horseshoe shape인 경우가 더 많다. ① antepartum and postpartum hemorrhage ② fetal growth restriction과 관련이 깊다. membranaceous placenta : = placenta diffusa (P670) : membrane전체가 functioning villi로 덮여 있으며, placenta가 thin membranous structure를 나타내고, 이것이 chorion 전체에 퍼져 있는 것을 나타낸다. ① 임상적 중요성 : serous hemorrhage 유발할 수 있고, delivery후 placenta가 쉽게 안 떨어지는 경우가 흔하다. ② implantation범위가 넓어, 지혈을 위해서 hysterectomy가 필요한 경우도 많다. fenestrated placenta : placenta의 central portion이 소실되어 있는 것으로, retained placenta로 오인될 수 있다. extrachorial placenta : placenta의 fetal side인 chorionic plate가 maternal side인 basal plate보다 작은 상태를 말한다. (circumvallate, marginate , circummarginate placenta) placental polyp : placental remnant의 degenerated villi를 regenerated endometrium이 싸고 있는 양상으로 임상적 중요성은 late postpartum hemorrhage를 유발할 수 있다는 점이다. -------------------------------------------------------------------------------- 3. Circumvallate placenta란 무엇인가? (W.671) placenta의 fetal surface의 edge쪽에 membrane folding (ring)이 있는 것으로, placenta가 thickened, grayish-white ring에 의해 central depression을 나타낸다. circumvallate placenta의 ring은 amnion, chorion의 double fold로 구성되며 이 사이에 degenerated decidua, fibrin등이 들어있으며, marginate placenta는 이러한 folding이 없이, decidua, fibrin등으로 인해 elevation만 되어 있다. 임상적 중요성 ① antepartum hemorrhage ② preterm labor, ③ perinatal mortality ④ fetal malformation의 증가 -------------------------------------------------------------------------------- ★ 4. large placenta를 일으킬 수 있는 condition은? syphilis erythroblastosis fetalis DM multiple gestation -------------------------------------------------------------------------------- 5. placental infarct에 대하여 설명하시오. 가장 흔한 placental lesion histology : trophoblast의 fibrinoid degeneration, calcification, spiral a. occlusion으로 인한 ischemic infarction 원인 ① aging of the trophoblast : 임신 후반기에는 syncytial degeneration과 syncytial knot의 형성이 시작된다. a) villous stroma의 hyalization이 일어나고, syncytium이 떨어져 나가면 connective tissue가 노출되어 maternal blood와 직접 접하게 되며, 이에 의해 clotting이 발생한다. b) syncytial knot : 임신 32주 이후에 주로 발견되며, syncytial nuclei가 clumping되어 intervillous space로 projection하는 것을 말하며 term에는 약 30%의 villi가 포함된다. 이것이 1/3을 넘어서면 비정상으로 간주한다. 이는 PIH등의 placental circulation에 장애가 있는 경우 더 많다. ② uteroplacental circulation의 impairment 임상적 중요성 ① 대부분에서는 fibrin deposition으로 인한 것이건, intervillous thrombosis로 인한 것이건 간에 임상적 중요성은 별로 없다. ② 그러나 severe HT등 maternal disease가 있는 경우에는 infarction에 의한 functioning placenta의 감소로 인해 fetal death까지도 유도할 수 있다. ③ prolonged pregnancy에서는 syncytial knot와 fetal a. thrombosis로 인한 avascular villi가 현저히 증가하게 된다. 종류 ① marginal infarct : 거의 모든 term placenta에서 볼 수 있는 것으로 degeneration and necrosis에 의해 yellowish-white fibrous ring이 placental edge에 형성되는 것이다. ② subchorionic infarct : chorionic plate바로 아래쪽으로 생기는 것 -------------------------------------------------------------------------------- 6. placental calcification에 대하여 설명하시오. maternal surface에서 많이 관찰된다. 33주경이면 약 50%의 placenta에서 관찰되며, 이후 점차 증가한다. calcification의 정도와 lung maturation이 상관관계를 지난다는 보고가 있으나, 그러나 이로써 elective delivery를 결정할 수는 없다. -------------------------------------------------------------------------------- ★ 7. chorionic villi hypertrophy가 발생하는 condition을 열거하시오. erythroblastosis fetalis DM fetal hydrops fetal CHF -------------------------------------------------------------------------------- ★ 8. cytotrophoblast는 임신이 진행됨에 따라 점차 감소하는데, 이에 비해 cytotrophoblast가 비정상적으로 많이 관찰되는 condition을 열거하시오. DM erythroblastosis fetalis PIH * 정상적인 mature placenta에서는 약 20%의 villi에서만 발견된다. -------------------------------------------------------------------------------- 9. sono로 placenta가 확인되는 최초의 시기는 ? : 약 임신 6주 -------------------------------------------------------------------------------- 10. sonography상 placenta grading 에 대하여 설명하시오. grade 0 : without any visible calcification grade 1 : scattered bright echoes reflecting calcification grade 2 : basal echogenicity가 증가하고 commalike echogenicities가 chorionic plate로부터 placenta로 extension되는 상태 grade 3: extensive basal echogenicity와 curvelinear echogenicity가 chorionic plate에서 basal plate까지 extension되는 상태 -------------------------------------------------------------------------------- 11. placental maturation의 이상으로 인한 clinical significance에 대하여 설명하시오. 너무 accelerated maturation이 되면 fetal growth restriction, PIH, maternal smoking등과 관련이 있고, meconium-stained amniotic fluid, perinatal death, fetal intolerance of labor and low Apgar score 가 증가하는 것으로 알려져 있다. 32-33주 이후에도 grade 0로 maturation이 너무 늦어진 경우는 GDM과 연관이 있는 것으로 알려져 있다. -------------------------------------------------------------------------------- 12. placenta thickness의 정상치는? 2.5-3.5 cm thin placenta는 poor uterine environment를 시사하고, 4.0 cm 이상이면 thick placenta (hyperplacentosis)이고 이는 DM, hydrops등을 나타낼 수 있다. -------------------------------------------------------------------------------- 13. umbilical cord의 normal length와 결정하는 인자를 설명하시오 normal range : 32-100 cm (mean : 55 cm) 영향을 주는 인자 ① AF volume :적으면 짧아진다. ② fetal mobility : limb dysfunction이 있으면 짧아진다. entanglement가 있거나, fetal movement시 당겨지면 길어지는 것으로 생각된다. 지나치게 길 때의 문제점 ① vascular thrombosis나 true knot의 증가 ② prolapse 지나치게 짧을 때의 문제점 ① abruptio placenta ② uterine inversion -------------------------------------------------------------------------------- ★ 14. single umbilical a 일 때 congenital anomaly incidence는 ? : 약 30% (20%라는 보고도 있다.) incidence of single umbilical a. : 0.85% of singleton, 5% of at least one twin 관련 인자 ① fetal malformation ② growth restriction ③ preterm delivery ④ diabetic mother에서 더 증가한다. ⑤ spontaneous abortion에서 더 많이 보인다. anomaly와 combine되지 않은 isolated single umbilical a.일 경우는 adverse outcome이 없는 것으로 알려져 있다. -------------------------------------------------------------------------------- 15. hypercoiled cords의 임상적 중요성 meconium staining증가 preterm delivery operative delivery due to fetal distress maternal cocaine abuse * absent twist는 velamentous, marginal insertion과 관련이 있다고 보고되어 있다. -------------------------------------------------------------------------------- 16. abnormal cord insertion에 대하여 설명하시오. marginal : placenta delivery 시 끊어질 수 있다는 것 외에는 별다른 중요성은 없다. velamentous insertion : membrane에 insertion하는 것으로 singleton에서는 1% 정도이나, twin에서는 더 흔하며, triplet에서는 대부분 있다. vasa previa 와 잘 동반된다. vasa previa : fetal vessel이 internal os를 가로질러 presenting part의 앞부분을 차지하고 있는 것을 말한다. ① ROM시 같이 rupture되어 exsanguination을 일으킬 수 있다. ② antepartum hemorrhage가 있을 때는 이를 고려해야 하며, fetal blood인지 알 수 있는 빠른 방법으로는 blood를 slide에 smear 하여 Wright stain하여 nucleated RBC를 관찰하는 방법이 좋다. -------------------------------------------------------------------------------- 17. blood flow를 저해시킬 수 있는 cord abnormalities를 열거하시오. knots of the cord ① false knot : kinking에 의해 발생 ② true knot : active fetal movement에 의해 발생하며, monoamniotic twin에서 흔하며, perinatal mortality가 약 6%정도로 높다. loops of the cord ; 주로 neck주위로 감기게 되며, fetal death를 유발하는 경우는 드물다. variable deceleration이 더 흔하고, umbilical a. pH도 더 낮은 것을 보고되고 있으나, pH < 7.0 이하의 pathological fetal acidemia와는 연관이 없는 것으로 알려져 있다. cysts ① true cyst :umbilical vesicle or allantois의 remnant이며 아주 작다. ② false cyst : Wharton jelly 의 liquefaction에 의해 발생하며, 크기가 크다. torsion stricture ① extreme focal deficiency in Wharton jelly와 연관되어 있으며, ② 전부는 아니지만, 대부분 stillborn에서 발견되어 fetal death를 유발하는 것으로 생각되고 있다. ③ stricture는 torsion과도 연관되어 있다. hematoma : cordocentesis 후에 올 수 있다. edema : 단독으로는 드물며, fetal edema와 연관되어 나타남 -------------------------------------------------------------------------------- 18. delivery시 placenta의 pathologic examination에 대하여 논하시오. 병리학자들은 routine examination을 요구하나, ACOG에서는 모든 delivery에서 시행할 필요는 없다는 이견을 보이고 있다. 일단, 모든 delivery후 placenta, cord에 대한 gross examination이 필요하다. stillbirth에서는 반드시 fetal autopsy와 함께 시행해야 한다. -------------------------------------------------------------------------------- ★ 19. Nucleated erythrocyte in cord blood의 임상적 의의에 대하여 설명하시오. 원래 정상 term newborn에서는 안보이며, premature placenta나 immature baby에서는 증가할 수 있다. term newborn에서 정상 range는 absolute NRBC count로 1×109/l 이다. uteroplacental insufficiency, DM, abruptio placenta, fetal maternal transfusion, twin to twin transfusion syndrome, triploidy, trisomy, hemolytic disease등과 연관이 있다. IVH, PVL과의 연관성에 대해서는 아직 논란이 있다. : hypoxia -> 2시간 정도 후에 peak -> 24-48시간이면 정상화 -------------------------------------------------------------------------------- ★ 20. chorioamnionitis와 cerebral palsy와의 관련성에 대하여 논하시오. 1990년 Leviton 의해 low-birth infant에서 chorioamnionitis가 brain white matter lesion을 시사하는 정확한 예측인자임을 말한 적이 있고 1997년 Yoon등에 의해 cerebral palsy가 있는 group에서 histologic chorioamnionitis가 더 많음이 밝혀졌고, 또한 amniotic fluid내의 IL-6, IL-1β가 brain white matter lesion을 시사할 수 있음이 알려졌다. 1996, Negishi등도 histologic chorioamnionitis와 IL-6사이에 correlation이 있음을 밝힌바가 있어 결과적으로 최근의 연구경향은 chorioamnionitis와 CP와의 연관성에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있다. -------------------------------------------------------------------------------- 21. Sirenomelia란 무엇인가? 인어처럼 다리가 붙은 기형을 말하며 monozygotic twin에서 많고, 남자에서 많다. NTD, pelvis bone abnormality, imperforate anus와의 연관성이 많고, VSD도 많이 동반된다. pathogenesis로는 vascular steal에 의해 hypoperfusion이 일어나 fetus의 caudal end에 underdevelopment가 일어난 것으로 생각하고 있다. -------------------------------------------------------------------------------- 22. GTD의 clinical classification을 설명하시오. (ACOG) benign complete mole partial mole : fetus or embryo가 존재하는 것을 기준으로 한다. malignant nonmetastatic metastatic low risk high risk : presence of any risk factor hCG> 40000 mIU duration greater than 4 months prior chemotherapy failure brain and liver metastasis antecedent term pregnancy -------------------------------------------------------------------------------- ★ 23. H-mole의 pathologic characteristics를 열거하시오. (4) hydropic degeneration and swelling of the villous stroma absence of blood vessel in villi proliferation of trophoblastic epithelium in varying degree absence of fetus and amnion * androgenesis : mole의 chromosome이 모두 paternal origin임을 말하는 것으로, 85%가 46, XX의 형태를 나타내는데, 모두 paternal origin임을 말하는 것 (ovum의 chromosome은 없거나 inactivation된다.) dispermic fertilization에 의해 46,XY가 되기도 한다. 1371 -------------------------------------------------------------------------------- 24. complete mole과 partial mole을 비교하시오. feature partial mole complete mole karyotype 69,XXX or 69,XXY (one maternal, two paternal haploid) 46, XX(85%) or 46, XY pathology fetus amnion fetal blood cell present present present (-) (-) (-) clinical presentation diagnosis uterine size missed abortion small for dates molar gestation 50% large for dates theca lutein cyst medical complication postmolar disease (GTT가 발생한 확률) rare rare < 5-10% (choriocarcinoma의 위험성은 적지만, nonmetastatic trophoblastic tumor의 가능성은 4-8% 정도이다 ) 25-30% frequent 20% -------------------------------------------------------------------------------- 25. partial mole과의 감별진단이 꼭 필요한 경우를 쓰시오. complete mole과 normal fetus로 구성된 twin gestation과 감별이 중요하다. 중요성 : 정상 fetus를 가진 normal fetus와 complete mole로 된 경우 partial mole 보다 GTT로 갈 위험이 높다. -------------------------------------------------------------------------------- 26. H-mole과 normal fetus가 동시에 있을 때 예후는? 60%정도가 28주 이상 지속되고 survival 은 70%이다. counseling, cytogenetic and high-resolution USG study가 필요하다. -------------------------------------------------------------------------------- 27. H-mole의 역학에 대하여 설명하시오. incidence : 1/1000 pregnancy age : childbearing period의 시작과 끝 부분에 잘 생기는데, 특히 45세 이후에 많다. recurrence : 1-2 % -------------------------------------------------------------------------------- 28. H-mole의 증상을 설명하시오. bleeding : most common ① IDA ② megaloblastic anemia : 흔하지는 않지만 발생할 수 있는데, N/V으로 인한 folate의 섭취부족과, rapidly proliferating trophoblast에 의한 folate requirement의 증가가 원인 FHT (-) enlarged uterine size : 주수에 비해 크다. (50%) PIH : 24주 이전에 발생하는 경우 항상 고려해보아야 한다. hyperemesis thyrotoxicosis (2%) ① thyroxine의 증가는 흔하지만 실제로 hyperthyroidism이 발생하는 경우는 적다. ② thyroxine의 증가는 아마도 임신에서와 마찬가지로 estrogen의 영향일 것으로 생각되며, 이러한 경우 free thyroxine은 올라가지 않는다. ③ free thyroxine이 증가하는 것이 hCG의 thyrotropin-like effect인지, hCG variants에 의한 것인지는 controversy가 있다. embolization : pulmonary embolism도 일어날 수 있으나, evacuation중에 massive embolization이 일어나는 경우는 매우 드물다. 주수가 많이 될수록 가능성이 높아진다. ① 양이 작아 embolization보다는 lung parenchyma를 침범하여 metastases를 일으킬 가능성이 있다. a) lung metastatic lesion이 trophoblast로만 구성되어 있으면, metastatic choriocarcinoma이며, trophoblast와 villous stroma로 구성되어 있으면, metastatic hydatidiform mole이다. b) 이후의 결과는 예측하기 힘들며, evacuation후에 저절로 소실되는 경우도 있다. spontaneous expulsion : 포도송이 같은 villi가 나오는데, 16주경이 가장 흔하다. USG findings : 하지만 myoma, multiple gestation같은 경우도 mole과 감별이 어려운 경우도 있음을 유의해야 한다. -------------------------------------------------------------------------------- 29. mole의 clinical and diagnostic feature를 열거하시오. (7) 12주경까지 지속되는 continuous or intermittent vaginal bloody discharge: 대개 양은 많지 않으며, brown color에 가깝다. 주수보다 더 큰 uterine size fetal part가 만져지지 않으며, fetal heart sound가 들리지 않는다. characteristic ultrasonographic appearance hCG level higher than expected for the stage of gestation 24주 이전에 발생하는 preeclampsia hyperemesis gravidarum -------------------------------------------------------------------------------- 30. mole management의 two phase를 설명하시오. evacuation : vacuum aspiration -> oxytocin -> sharp curettage subsequent F/U * hysterectomy : 40세 이상의 임신을 원하지 않는 경우에는 시행하게 되며, 이 나이에서는 malignancy potential이 높기 때문에 더 정당화된다. -------------------------------------------------------------------------------- 31. molar pregnancy의 F/U 방법에 대하여 설명하시오. (Berek과는 차이가 난다.) hCG monitoring : 2주마다 시행한다. 일주마다 하는 것이 뚜렷한 장점이 없다. hCG level 이 정상화되면 1개월마다 6개월 동안 이후 2개월마다 측정하여 총 1년간 시행한다. 이 기간동안은 피임을 해야 한다. : oral (E-P) contraceptive가 choice이다. LH를 suppression하여 hCG와의 cross reaction도 막는 장점이 있으며, recurrence rate도 더 낮춘다는 보고가 있다. F/U이 끝나면 임신을 해도 된다. -------------------------------------------------------------------------------- 32. GTT의 previous state에 대하여 설명하시오. 50% : follow a H-mole 25% : after abortion 25% : after normal pregnancy -------------------------------------------------------------------------------- 33. PSTT의 임상양상과 histologic characteristics에 대하여 설명하시오. 조직학적 특성 : cytotrophoblast가 풍부하며, 대부분 prolactin-producing cell이 많으면 gonadotropin-producing cell은 적다. 임상양상 ① bleeding ② erythrocytosis and polycythemia ③ metastasis에 의한 증상 진단 : 의심하는 것이 가장 중요하다. ① pregnancy or abortion후에 unusual bleeding이 지속되는 경우는 반드시 curettage와 hCG로 검사해봐야 한다. ② 조직학적으로 증명되거나, hCG가 유지되거나 지속되면 trophoblastic tumor를 시사한다. ③ MRI treatment : hysterectomy가 choice이며, metastatic lesion이 있을 경우는 chemotherapy를 시행하나, 효과는 다른 GTT처럼 좋지는 않다. -------------------------------------------------------------------------------- ★ 34. metastatic GTT에서 Brewer score를 설명하시오. lung and/or vaginal metastasis - 0 1-4 metastases - 1 metastasis other than lung and/or vaginal meta, and prior chemotherapy 5-8 metastases - 2 more than 8 - 3 -------------------------------------------------------------------------------- 35. GTT의 예후는 어떠한가? low risk group인 경우에는 single agent chemotherapy만으로도 거의 100%에 가까운 cure rate를 보인다. high risk group에서 나쁜 예후를 예측하는 factor (by Lurain from Brewer trophoblastic center) ① initial diagnosis시기에 extensive choriocarcinoma ② lack of appropriately aggressive initial therapy ③ failure of currently used chemotherapy -------------------------------------------------------------------------------- 36. chorioangioma (hemangioma)에 대하여 설명하시오. placenta의 angiomatous tumor로서 chorionic villi의 blood vessel and stroma와 유사한 성분으로 구성되어 있어, chorioangioma, chorangioma등으로 불린다. 기원 : primitive chorionic mesenchyme에서 기원한 hamartoma일 것으로 생각된다. 임상적 중요성 : size가 작으면 별 문제를 일으키지 않으나, 크기가 크면 여러 가지 문제와 연관될 수 있다. ① hydramnios ② antepartum hemorrhage ③ low birthweight ④ fetal CHF : due to AV shunt in fetal circulation ⑤ maternal hemolysis , sinusoidal fetal heart rate pattern ⑥ IDA in neonate ⑦ consumptive coagulopathy and microangiopathic hemolytic anemia (MAHA) * fetal death and fetal malformation은 uncommon complication -------------------------------------------------------------------------------- 37. placental meta가 잘 생기는 cancer를 열거하시오. * 매우 드물다. melanoma : 1/3 leukemia, lymphoma : 1/3 * 주로 intervillous space로 meta하며 약 1/4에서 fetal seeding이 있다. 그러나 proliferation하여 clinical disease를 유발하는 경우는 거의 없다.