소변배양검사, VRE(반코마이신 저항성 장내구균), 요로감염, 자이복스주, 타포신주

소변배양검사에서 VRE(반코마이신 저항성 장내구균)가 증명된 증상이 있는 요로감염 환자에 투여한 자이복스주와 타포신주에 대하여     ■ 청구내역(여/78세) ○ 상병명 : 급성 콩팥(신장) 기능상실, 상세불명의 패혈증, 대뇌동맥의 혈전증에 의한 뇌경색증, 상세불명의 화농성 관절염-다발 부위 등 ○ 주요청구내역 [주사료] 618 세파메진주1g 2x14 (3/6-3/19) 629 씨에프주200mg 2x12 (3/8-3/19) 618 악손주1g 2x1, 4x11 (3/20-3/30) 611 타포신주200mg 2x12 (3/20-3/31) 618 자이복스주2mg/ml 1x1, 2x11 (3/31-4/10) ■ 진료내역 ○ DX : Rt. septic knee, Acute Renal Failure(급성신부전), VRE UTI(요로감염) ○ CC : Painful swelling on knee, Rt ○ PI : 전년 12.10 spontaneous하게 상기 C/C develop되어 타병원에서 Rt. septic knee 진단하에 12.20 I&D 실시한 이후 계속적인 irrigation를 수차례 실시한 이후에도 상처 문제가 지속되어 입원 ○ 경과기록 3.6 Pain /swelling(+/+) 3.7 ▶감염내과 협진 <의뢰> Rt. septic knee에 의한 open wound로 bloody discharge 지속적으로 나오는 중으로 본원 배양검사결과 나오지 않은 상태로 gram stain no bacteria였음. 환자 전년 12월 타 병원에서 시행한 culture상 penicillin resistant S.aureus 나온바 있으며, 이전병원에서 부터 시프로플록사신 사용 중임. 내일 I&D 예정임. 【참고】타병원 미생물검사결과 ♣ 환부 swab culture (12/21검사, 12./26보고) 결과: Staphylococcus aureus (S: Ciprofloxacin, Levofloxacin, Linezolid, Oxacillin, Teicoplanin, Vancomycin 등) (R: Penicillin(>=0.5), Tobramycin 등) <회신> # septic arthritis 이전 배양검사에서 MSSA가 나왔으므로 우선 cefazolin 투여 시작하고, 수술실에서 조직의 bx 및 배양검사 실시해야 될 것으로 보임. 3.8 Rt knee I&D 시행 3.13 ♣ Wound culture(3/9검사, 3/13보고) : No growth 3.19 ▶감염내과 협진 <의뢰> Wound 상태 mild puslike discharge 거즈 5장정도 지속되며, wound culture상에서는 no growth, 최근 2일간 지속적 fever 보이고 있음. 항생제는 세파메진주, 씨에프주 사용 중임. <회신> 이전 배양검사에서는 MSSA가 배양되어 이에 적절한 항생제를 투여하였으나 아직 상처부위에서 discharge가 보이며 본원 검사에선 배양된 균이 없으므로 항생제를 Teicoplanin+ceftriaxone으로 변경하십시오. 3.20 Teicoplanin+ceftriaxone start 3.23 ♣ Urine culture(3/19검사, 3/23 보고) 결과: Enterococcus faecium-(group D) >1.0 x 105 CFU/ml (S: Linezolid, Tetracycline) (R: Ciprofloxacin, Imipenem, Levofloxacin, Penicillin-G, Cefuroxime, Vancomycin(>=32) 등) 3.26 OP name : Delayed closure 3.27 ♣ Urine culture(3/24검사, 3/27 보고) 결과: Enterococcus faecium-(group D) >1.0 x 105 CFU/ml (S: Linezolid, Tetracycline) (R: Ciprofloxacin, Imipenem, Levofloxacin, Penicillin-G, Cefuroxime, Vancomycin(>=32) 등) 3.30 S: for UTI eval‎uation -> 현재 no specific voiding sx O: fever 38℃ UA; RBC 3-4/HPF, WBC 1-4/HPF, BUN/Cr 12.4/1.1, CRP: 85.5 A: UTI ▶비뇨기과 협진 <3/29의뢰> Rt. septic knee로 입원 치료중인 환자로 fever 지속되고 있음. U/A상 wbc 10-19, ++ 보이고 있으며, urine culture상에서 VRE보여 치료에 대해 문의함. <3/30회신> 현재 호소하시는 voiding sx 없으며, P/Ex에서도 이상 소견이 없어 fever focus가 UTI에 의한 것인지 septic arthritis에 의한 것인지 감별이 어려움. 일단 감염내과에서 제안한 항생제 처방하면서 경과 관찰 요망. ▶감염내과 협진 <3/29의뢰> Rt. septic knee로 입원 치료중인 환자로 wound 상태 delayed closure시행한 상태로 mild puslike discharge 거즈 5장정도 지속되며, 최근 지속적 fever 보이고 있음. urine culture상에서 VRE 나온 바 있으며 항생제는 악손주와 타포신주 사용 중임. <3/30회신> # septic arthritis의 악화 또는 비뇨기감염 의견> 환자의 최근 발열은 위 두 가지의 경우의 하나일 가능성이 있음. 환자가 증상호소를 잘 못하고 있어 비뇨기계 감염의 진단에는 어려움이 있음. 그러나, 이전에 없던 pyuria가 생겼고, 발열이 있으므로 비뇨기 감염이 의심되긴 함. 상처에서 계속 discharge가 있으므로 상처 감염이 해결 안 되어 나는 발열일수도 있음. Rec> 1. Knee joint의 상처가 좋아지고 있다고 판단되면 비뇨기계 감염의 치료를 위해 teicoplanin을 linezolid(VRE 치료를 위해)로 바꾸어 치료. 2. Knee joint의 상황이 악화되고 있다고 사료되면 상처에 대한 reeval‎uation 및 debriment를 시행 요망. 3. 혈액배양검사를 실시하여 균혈증 여부 확인요망. 3.31 Linezolid start WBC: 13,470 CRP: 88.60 4.13 이후 상태 악화되어 사망함. ■ 참고 ○ linezolid 경구제 (품명 : 자이복스정), linezolid 2mg/ml 주사제 (품명 : 자이복스주) 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2005-40호, 2005.6.20) ○ Teicoplanin 주사제 (품명:타고시드주) 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2001-28호, 2001.6.8) ○ 자이복스주와 타고시드주 식품의약품안전청장 허가사항 ○ 감염학. 대한감염학회. 2007 ○ Mandell, Douglas, and Bennet's Principles and Practice of Infectious Disease 6th ed. 2005 ○ 항생제의 길잡이 - 개정판. 대한 감염학회. 2000년 ■ 심의내용 - 현행 인정기준(고시 제2005-40호 및 고시 제2001-28호)에 의거 자이복스주는 “Blood culture(혈액배양검사) 및 무균적체액(CSF, ascites, pleural effusion 등)에서 반코마이신 저항성 Enterococcus faecium이 증명된 경우”에 요양급여를 인정하며, 타고시드주는 “교과서에 치료지침으로 확립되어 있는 경험적 치료의 경우(Neurosurgery후 CNS infection, CAPD로 인한 복막염, 안내염등)에는 다른 항생제의 사전 투여 없이 동 약제를 바로 투여하였을 때에 요양급여로 인정하되, 원인균이 배양분리되지 않는 경우에는 즉시 사용을 중단”토록 정하고 있음. - 동 건은 Rt. septic knee(오른쪽 무릎 감염), ARF(급성신부전) 상병으로 타 병원에서 전년 12.20일 I&D 실시하였으나, 이후 통증 지속되어 금년 3.6일 동 요양기관에 입원하여 3.8일 I&D 시행하였으며, 세파메진주(3/6~3/19)와 씨에프주(3/8~3/19)투여에도 discharge가 계속 되어 3.20일부터 타포신주(3/20~3/31)와 악손주(3/20~3/30)로 교체하였지만, 이후 소변배양검사에서 VRE가 나와 자이복스주를 투여한 사례임. - 타 병원 미생물검사결과상 MSSA 나와 세파메진주와 씨에프주를 투여하기 시작하였고, 3.8일 I&D 시행 후 wound culture(3/9 결과)에서 균배양이 확인되지 않은 상태로 상처부위에서 discharge가 계속 배출되어 감염내과 협진을 통해 타포신주로 교체 투여된 바, 이는 수술적 치료 이후 적절한 항생제를 충분한 기간 투여함에도 감염소견이 지속된 것으로 보아 MRSA에 의한 중복감염(superinfection)이 의심되므로 현행 인정기준의 󰡒교과서에 치료지침으로 확립되어 있는 경험적 치료”의 범주로 볼 수 있으므로, 동 건에 투여된 타포신주는 인정토록 함. - 또한, 자이복스주는 타포신주 투여 후에 2회 시행한 소변배양검사(3/19, 3/24 결과)에서 VRE(group D: >1.0x105 CFU/ml)가 나오고, 3.26일 delayed closure 수술 후 지속적인 발열과 CRP 수치 상승, 농뇨증 발생 등 증상이 있는 요로감염의 치료를 위해 투여하였는바, 이러한 경우는 현행 인정기준의 무균적 체액의 VRE 감염에 해당되므로 인정토록 함. (※ MSSA : Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus) [2008.4.7 진료심사평가위원회]