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담낭이란?
http://user.chollian.net/~jazzy67/Gallbladder1.htm
☞ 담낭과 담관의 구조
담낭은 일반적으로 쓸개라고 불리는 기관입니다.
간장밑면에 일부가 부착되어 있고 그 모양은 서양배 또는 가지모양의 주머니처럼 생긴 구조물입니다. 정상인의 크기는 길이가 약 7-8cm, 폭은 약 3-4cm이며, 이 안에 약 40-60ml의 녹갈색의 담즙을 함유하고 있습니다.
서양배나 가지의 꼭지에 해당하는 부위를 담낭관이라 하고, 이는 위쪽에 위치한 간장에서 흘러나오는 담즙의 통로인 간외담관(지름이 약 0.8cm)과 합류됩니다.
또 담낭 자체는 담낭경부, 체부, 저부로 나뉩니다.
담관은 크게 간외담관, 간내담관으로 나뉘는데 간안에 위치하는 담관을 간내담관이라 하고 간밖에 위치하는 담관을 간외담관이라 합니다. 간외담관은 총간관, 총수담관, 담낭관의 세가지 부분으로 구분되며 담관과 담낭을 통털어서 담도라고 칭하기도 합니다.
담관과 췌장액이 분비되는 췌관의 출구는 십이지장부인데 이 부분은 그 생김새가 젖꼭지(유두)같다고 하여 십이지장 대유두부 또는 바터씨 유두부라고 부릅니다.
이상을 요약해보면 담관은 간장에서 내보내는 액(담즙)을 수집하여 십이지장으로 배출하는 통로이며 그 도중에 담즙을 일단 저장하는 창고가 곧 담낭입니다. 담관과 췌관의 십이지장에로의 출구는 통상 공통관으로 상호간의 기능면이나 병변이 생기는 면에서도 서로 밀접한 관계를 지니고 있습니다.
☞ 담낭과 담관의 기능
온종일 쉬지않고 하루에 5000여가지 이상의 일을 해내는 체내의 화학공장이라고 하는 간장에서는 1일 약 800ml의 담즙을 만들어 담관으로 배출합니다.
담즙은 담관이라고 하는 관을 통하여 십이지장으로 배출되지만 출구가 되는 곳은 오디 괄약근으로 통상은 폐쇄되어 있어 담즙이 소장으로 배출되지 않도록 되어 있습니다. 이때 담즙은 담낭에 저장되어 8배로 농축됩니다.
특히 지방이 많은 음식물이 위에서 십이지장으로 배출되게 되면 십이지장이 자극이 되어서 콜레시스토키닌이라고 하는 호르몬이 분비되며 이 작용으로 담낭이 수축되게 됩니다. 이와 동시에 괄약근이 이완하여 짙은 담즙을 일시에 장내에 배출하게 됩니다. 이것이 음식물, 특히 지방질의 섭취에 도움이 되는 것이다.
☞ 담낭염이란
담낭(쓸개)에 염증이 생긴 것으로 남녀 모두에게 일어날 수 있으나 여성의 경우 더 많이 일어나고 주로 성인에게 나타나는 질환입니다.
대부분이 담석 때문에 발생되며, 일부는 간흡충 등에 의해 생길 수도 있습니다. 갑자기 우상복부에서 통증이 발생해서 지속되면서 발열, 오한, 오심, 구토 등이 생기게 됩니다.
담낭염은 이학적 검사상 우상복부에 압통이 특징적이며 치료는 수술로 담낭을 제거하는 것입니다.
☞ 증상
A. 만성담낭염
일반인들에게 "위경련"이라 일컫는 증상의 원인의 대부분을 차지하고 있습니다.
평상시 전혀 증상이 없다가 갑자기 명치끝이나 우상복부에 심한 통증이 나타나며 때로는 우상복부 통증과 함께 오른쪽 어깨죽지까지 통증이 뻗치면서 환자가 뒹굴 정도로 그 통증이 매우 강하게 나타납니다.
짧게는 수분내지 30분,길게는 몇시간씩 통증이 지속됩니다. 이때의 통증은 일정시간동안 계속 강하게 지속되는것이 특징이며 열이나 압통의 동반은 없고 가끔 구토를 수반하는 수도 있습니다.
통증이 없을때는 언제 아팠던가 할 정도로 멀정하며 통증의 발작을 미리 예견할 수는 없으나 가끔 과식이나 지방이 많은 음식을 섭취하였을때 나타나기도 하므로 음식물 섭취에 주의해야 합니다. 만성담낭염의 극심한 통증은 담낭속의 담석이 담낭밖으로 연결된 가느다란 담관을 막음으로써 야기됩니다.
B. 급성 담낭염
통증의 발생부위는 만성담낭염과 같고 이런 환자의 1/3정도는 과거 위경련을 경험한 환자이며 38도 정도의 열과 오심 및 구토를 동반하는것이 특징입니다. 때로는 황달이 동반되는 수도 있으며 담낭의 염증으로 우상복부에 달걀 크기의 덩어리가 만져지기도 합니다.
☞ 담낭염이 발생할수 있는 위험인자
지방질이 풍부한 음식 섭취
증세를 유발하든 하지않든 상관없이 담석이 있는 경우
만성 또는 급성 췌장염
관상 동맥 질환
☞ 합병증
담낭파열과 복막염
담낭에 농양이 생김
심장 발작으로 오진될수 있음
☞ 진단
자가진단으로 이상여부 관찰 / 전문인의 검진 / 혈액 검사 / 담낭 X-선 촬영 / 담낭과 담관의 초음파 촬영
간과 췌장관의 내시경 검사
☞ 치료법
치료는 대개 수술을 시행해서 담낭을 제거해야 합니다. 한번 염증이 생긴 담낭은 이미 기능을 못하기 때문입니다. 최근에는 내시경 수술법이 발달하여 비용과 시간을 단축할수 있어서 선호하고 있습니다.
http://www.inhagi.co.kr/digestive/congestion1.asp
담석과 요석의 차이점은 무엇입니까?
첫째, 담석은 담도에 생기고, 요석은 콩팥과 요로에 생기는 돌입니다.
둘째, 요석은 소변으로도 빠질 수 있으나 담석은 그렇지 못합니다. 흔히들 물이나 맥주를 많이 마시면 돌이 빠진다고 하는 것은 모두 요석에 관한 얘기입니다.
셋째, 요석은 대부분 수술하지 않아도 되고 쇄석술로 치료가 가능합니다.
담낭은 절제해도 괜찮은가요?
결론부터 말씀드리면 아무런 지장이 없습니다. 왜냐하면 담도가 그 기능을 대신하기 때문으로 오히려 수술 전 담석증으로 인한 소화불량 등이 없어져 더 건강한 생활을 즐길 수 있습니다.
수술 후 후유증 및 재발의 가능성은 없는지요?
모든 수술에 후유증의 위험성은 다 있습니다만 복강경 수술의 도입으로 이러한 합병증은 거의 없앴다고 해도 과언이 아닙니다. 안심하고 수술을 받으셔도 됩니다.
그리고 재발에 대해서는 두가지 점을 강조하고 싶습니다.
첫째, 쓸개에만 돌이 있는 경우에도 담낭 절제술을 시행하면 담낭이 없어지므로 담낭결석이 생길 장소가 없습니다. 그러므로 복강경 수술 후에는 재발은 없습니다.
둘째, 담도 및 간내결석은 재발이 큰 문제인 것은 사실입니다. 이러한 재발을 줄이기 위해 수술할 때 돌만 꺼집어내는 것이 아니고 그 원인을 같이 없애주는 것이 중요합니다.
예를 들어 담관담석은 담즙의 흐름을 원활하게 하기 위해 담관 성형술을 추가하고 간내담석에 대해서는 간 절제술을 시행함으로써 재발을 막을 수 있습니다.
http://richis.org/HRIC/health/digest/gallstone.html
담석증과 식이요법
고 려 의 학 심 찬 섭 지음
1. 담석이란 어떠한 질병인가?
한 시골 중년부인이 배가 아파서 병원에 왔다. 복부 초음파 검사 결과 쓸개주머니(담낭)에 돌(담석)이 있음이 확인되었다. 복통의 원인은 쓸개주머니에 돌이 생겨서라고 설명하였더니 보호자인 남편이 얼굴을 찌푸리며 한다는 말이 걸작이었다. "거봐요. 밥할 때 내가 그렇게 돌을 잘 골라내라고 해도 말을 안 듣더니 결국 그 돌들이 쓸개주머니에 들어가고 말았구먼".
우리 몸안에는 여러 장기에 돌(石)이 생길 수 있다. 그중 대표적인 것으로 담석을 들 수 있다. 즉 쓸개주머니에 돌이 생기는 것이다. 그외에도 콩팥에 생기는 돌을 신석(腎石)이라 하고, 위에는 위석(胃石), 췌장에는 췌석(膵石), 전립선에는 전립선 결석, 치아에는 치석, 눈의 안검에도 결석이 생기고 침샘에도 돌이 생겨 우리 인체에 말썽을 일으키곤 한다. 우리 몸의 장기중 굳이 결석이 절대로 생겨서는 안되는 곳이 있다면 뇌(石頭?)라고나 할까?(그림 1-1).
담석이란 무엇이고, 왜 생길까?
담석이란 외부에서 섭취한 음식중에 들어간 돌이 아니다. 우리가 섭취한 음식물을 소화흡수하는데 없어서는 안될 소화효소인 담즙산이 간에서 만들어지는데, 이 담즙산이 가느다란 관을 타고 내려와 소장으로 흘러 내려가는 길목을 담도라 한다. 이곳에 담즙의 구성성분이 굳어져 딱딱한 돌이 생기는 것을 담석이라 한다. 담석은 담관에 생기기도 하며, 담낭에 생기기도 한다 (그림 1-2).
이처럼 어떤 여러가지 요인에 의해 담즙의 성분이 굳어져서 담관이나 담낭에 생기는 돌을 담석이라 하고 이로인한 병변을 담석증이라고 하지만, 일반적으로는 병변 그 자체를 담석이라고 짧고 간략하게 말하는 수가 많다.
이 책은 담석증 환자 및 환자를 치료하는 의사를 위하여 그림 중심으로 알기 쉽게 편찬한 것이며, 환자라면 한번쯤 알아 두어야 하는 기본적인 사항을 묶어서 해설하였다. 또한 담석의 진단, 치료에 있어 최신경향을 자세히 다루어 일선의 임상의사에게 도움이 되도록 하였고, 아울러 담석증의 식이요법에 관하여서도 담석증 환자에게 도움이 되도록 자세히 서술하였다. 여기서 서술한 내용은 어디까지나 일반론적이며, 개개인 환자에게 꼭 들어 맞는다고는 할 수 없다.
A. 담낭과 담관의 구조와 기능
1) 담낭과 담관의 구조
그림(1-3)에서와 같이 담낭은 간장밑면에 일부가 부착되어 있고 그 모양은 서양배 또는 가지모양의 주머니처럼 생긴 구조물이다. 정상인의 크기는 길이가 약 7-8cm, 폭은 약 3-4cm이며, 이 안에 약 40-60ml의 녹갈색의 담즙을 함유하고 있다. 서양배나 가지의 꼭지에 해당하는 부위를 담낭관이라 한다. 담낭관은 나선상으로 비틀려져 있으며, 이는 위쪽에 위치한 간장에서 흘러나오는 담즙의 통로인 간외담관(지름이 약 0.8cm)과 합류된다. 담낭관은 담낭경부와 간외담관을 연결하는 관상구조물로서 내경은 2-3mm, 길이는 1-4cm이며 횡주하는 점막주름이 있고 담낭관이 수축하면 관 전체가 나선모양을 보인다. 담낭은 그림(1-3)에서와 같이 담낭경부, 체부, 저부로 나뉘며 담낭내면에는 미세한 주름이 있고 이들은 그림에서 처럼 종횡으로 주행하여 격자상을 이루고 있으며 경부에는 점액분비선이 보인다.
담관은 크게 간외담관, 간내담관으로 나뉘는데 그림(1-3)에서와 같이 간안에 위치하는 담관을 간내담관이라 하고 간밖에 위치하는 담관을 간외담관이라 한다. 간외담관은 총간관, 총수담관, 담낭관의 세가지 부분으로 구분되며 담관과 담낭을 통털어서 담도라고 칭하기도 한다. 정상인의 복벽에서는 담낭이 만져지는 경우는 거의 없다.
담관과 췌장액이 분비되는 췌관의 출구는 십이지장(소장)의 제 2부인데 이 부분은 그 생김새가 젖꼭지(유두)같다고 하여 십이지장 대유두부 또는 바터씨 유두부라고 부른다. 십이지장내를 내시경으로 들여다 보면 유두모양으로 십이지장 내강에 돌출되어 있는 구조물을 관찰할 수 있다(그림 1-3). 담관과 췌관은 함께 이 융기한 부분에서 얇은 근육에 의해 빙글빙글 묶어져 있으며 보통은 닫혀있지만 식사를 하여 소화액이 필요하게 되면 출구가 열려 담즙이나 췌액을 장내로 분비하기 쉽게 한다. 이 부위의 근육은 항문주변 근육과 마찬가지로 괄약근으로 되어 있어 유두괄약근 또는 오디근이라고 부르기도 한다.
이상을 요약해보면 담관은 간장에서 내보내는 액(담즙)을 수집하여 십이지장으로 배출하는 통로이며 그 도중에 담즙을 일단 저장하는 창고가 곧 담낭이다. 담관과 췌관의 십이지장에로의 출구는 통상 공통관으로 상호간의 기능면이나 병변이 생기는 면에서도 서로 밀접한 관계를 지니고 있다.
2) 담낭과 담관의 기능
온종일 쉬지않고 하루에 5000여가지 이상의 일을 해내는 체내의 화학공장이라고 하는 간장(그림 1-4)에서는 1일 약 800ml의 담즙을 만들어 담관으로 배출한다. 담즙은 담관이라고 하는 관을 통하여 십이지장으로 배출되지만 출구가 되는 곳은 오디 괄약근으로 통상은 폐쇄되어 있어 담즙이 소장으로 배출되지 않도록 되어 있다. 이때 담즙은 담낭에 저장되어 8배로 농축된다(그림 1-5a). 특히 지방이 많은 음식물이 위에서 십이지장으로 배출되게 되면 십이지장이 자극이 되어서 콜레시스토키닌이라고 하는 호르몬이 분비되며 이 작용으로 담낭이 수축되게 된다(그림 1-5b). 이와 동시에 괄약근이 이완하여 짙은 담즙을 일시에 장내에 배출하게 된다. 이것이 음식물, 특히 지방질의 섭취에 도움이 되는 것이다.
요컨대 담관은 담즙이 통하는 단순한 관이 아니고 담낭과 함께 담즙을 유효하게 이용하기 위한 조절을 하고 있는 장기라고 하는 편이 정확하다. 담낭, 담관의 기능을 한마디로 말하면 간에서 분비된 담즙은 담낭내에 저장, 농축되며 음식물이 십이지장을 통과할 때에 분비되는 소화관 호르몬에 의해서 담낭은 수축되어 저장, 농축된 담즙이 흘러 나온다.
B. 담즙의 구성성분과 역할
담즙은 담즙산, 콜레스테롤, 인지질, 빌리루빈을 비롯한 무기질을 함유하고 있으며 그 구성은 그림 1-6a과 같다. 그중 담즙내 지질은 그림 1-6b에서와 같이 담즙산염, 인지질(레시틴), 콜레스테롤이 주성분이다. 담즙산은 간세포에서 직접 생산되며(500mg/일) 콜린산과 케노데옥시콜린산으로 구성되어 있다. 이들을 1차 담즙산이라고 하며 전체 담즙산염의 80%정도를 차지하고 있다. 1차 담즙산염은 장내로 들어가서 장내 세균작용에 의해 각각 데옥시콜린산과 리토콜린산이 되는데 이들 담즙산을 2차 담즙산염이라고 한다. 이들 담즙산의 작용은 소장에서의 지방 및 콜레스테롤의 소화, 흡수를 촉진하는데 있다. 즉 지방 소화효소의 작용을 도와주고 있다.
1) 담즙산의 대사 (그림 1-7)
콜레스테롤 담석형성의 키포인트가 되는 담즙산의 대략적인 대사와 그 종류는 그림 1-7과 같다. 담즙산의 재료는 콜레스테롤이며 간장에서 새로 합성된 콜레스테롤과 일부는 혈액의 리포단백중의 콜레스테롤이 이용된다고 생각하고 있다. 간장내에서 그림(1-7)과 같은 2종류의 담즙산이 합성되며 이들은 계속하여 글라이신이나 타우린에 의하여 포합되고 물에 의해 녹기쉬운 상태로 되어 담관내로 분비된다. 또한 포합은 글라이신이나 타우린 이외에 글루크론산이나 황산에 의해서도 이루어 진다. 분비된 담즙산은 담낭내에 저장되어 있다가 식사를 할 때에 장으로 분비되어 지방의 소화흡수에 작용하며 나머지는 대부분 소장의 말단부인 회장에서 흡수된 후 문맥계에 실려서 간장으로 돌아온다. 그리고 이들은 다시 담즙으로 분비되어 재이용되게 된다. 이러한 현상은 담즙이 장과 간장사이를 빙글빙글 돌면서 일어나기 때문에 장간순환(enterohepatic circulation)이라고 부른다.(그림 1-8). 이때 담즙산의 일부가 장에서 변화를 일으키는데, 이 변화된 담즙산을 2차 담즙산이라 부르며 간장에서 생성한지 얼마 안된 것을 1차 담즙산이라고 한다. 담낭내의 담즙산을 검사하면 이들 4가지 종류가 여러가지 비율로 함유되어 있음을 알 수 있다.
C. 담석의 종류와 성분
담즙 성분의 일부가 굳어져 담관이나 담낭내에 생기는 돌을 담석이라고 한다. 요컨대 담석은 간에서 형성되어 십이지장으로 유출되는 담즙의 성분으로 형성되고 있다.
담석은 구성성분의 차이에 따라 크게 콜레스테롤 담석과 빌리루빈 담석으로 분류된다.
콜레스테롤이 주성분인 콜레스테롤 담석은 담낭내에 생기는 경우가 많은데 반하여 빌리루빈이 주성분인 빌리루빈 담석은 담관내에 생기는 수가 많다.
1) 담석의 구성 성분에 따른 담석의 분류
담석의 분류에 대해서는 오래전부터 여러가지 방법이 이용되고 있다. 즉 증상의 유무, 담석의 위치, 담석의 종류, 성분, 담석의 구조 등에 따른 여러가지 분류법이 있다.
일반적으로는 주로 구성성분에 따라서 분류한 방법이 많이 이용되고 있는데, 최근에 와서 아래 표 1-1과 같이 분류하는 경향이 많다. 담석의 성분으로서는 지방과 관계가 있는 콜레스테롤, 담즙중의 갈색의 색소인 빌리루빈을 비롯하여 칼슘, 지방산 등 여러가지가 있다.
그러나 그 주성분이 무엇인가에 따라서 콜레스테롤 담석과 빌리루빈 담석으로 크게 구분된다.
표 1-1. 담석의 분류
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+-- 순수 콜레스테롤석
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콜레스테롤 담석 +-- 혼성석
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+-- 혼합석
+-- 빌리루빈 칼슘석
색소담석 |
+-- 흑색석
희귀한 담석 +-- 탄산칼슘석
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+-- 지방산칼슘석
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+-- 기타 담석
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2) 담석의 외형적 특성 (그림 1-9)
a. 순수 콜레스테롤 담석 (그림 1-9a)
자른면은 뚜렷한 방사상의 콜레스테롤 결정으로 이루어진 담석이지만 콜레스테롤 이외의 성분을 약간 포함할 수도 있다.
1) 겉모양은 구형이나 난원형으로 백색이나 황백색을 띤다. 보통 담석의 숫자는 한개이다.
2) 자른면은 콜레스테롤의 결정이 중심부에서 방사상으로 연속적으로 펼쳐져 있다. 중심부에는 색소괴, 때로는 자른면 전체에 색소를 혼합하고 있다. 중심부 색소괴의 크기가 담석 직경의 1/3 미만이면 순수 콜레스테롤 담석에 포함된다. 표층에 두께 1 mm 미만의 얇은층이 보여도 이상의 조건을 갖춘 것은 순수 콜레스테롤 담석이라 한다.
b. 혼성석 (그림 1-9b)
자른면은 뚜렷한 내층과 외층으로 구별되어 있고 내층이 순수 콜레스테롤 담석 또는 혼합석으로 이루어진 담석이다.
1) 겉모양은 구형이나 난원형이고 숫자는 1개인 경우가 많다.
2) 자른면을 보면 중심부의 방사상 구조는 내층과 외층의 경계에서 중단되어 연속성이 없다. 외층은 색소성분이 많아 갈색이나 암갈색을 띠는 경우가 많으며 그 두께는 1 mm 이상이다.
c. 혼합석 (그림 1-9c)
자른면은 방사상구조와 층상구조가 혼재하지만 콜레스테롤이 주성분인 담석이다.
1) 겉모양의 형태는 구형에서 접면성이 있는 다각형까지 다양하며 표면은 황백색, 황갈색, 녹갈색, 흑갈색 등 다채롭다. 숫자는 다수인 경우가 많다.
2) 자른면은 콜레스테롤 결정이 방사상으로 보이나 또는 층상구조로도 보일 수 있다. 외관상 혼성석 모양으로 보이더라도 내외층 모두 방사상 또는 층상구조를 혼재하고 있어서 구별이 된다. 중심부는 열(裂)을 보이는 수가 있다.
d. 흑색석 (그림 1-9d)
겉모양, 자른면 모두 흑색이며 육안적으로 특이한 구조를 갖지 않는 무구조의 담석이다. 주성분은 빌리루빈에서 유래한 중합체이다. 속에는 무기물 특히 탄산칼슘, 인산칼슘을 다량 함유하고 있다.
1) 겉모양은 모래모양, 황설탕 때로는 구형의 것도 있다. 때때로 광택을 띠며, 비교적 크기가 작고 숫자는 수개에서 수십개이다. 대부분 딱딱한 돌이다.
2) 자른면은 때때로 흑갈색 또는 암녹색조를 띤다.
e. 빌리루빈 칼슘석 (그림 1-9e)
자른면이 다갈색으로 층상 또는 무구조이며 빌리루빈 칼슘을 주성분으로 하고 있다.
1) 겉모양은 부정형으로 때로는 접면을 형성한다. 색은 다갈색이나 흑갈색이다.
2) 자른면은 콜레스테롤 담석과 같이 방사상구조를 띠는 일은 없다.
그외에 탄산칼슘이나 지방산칼슘이 집결하여 형성한 돌은 희귀한 담석이라고 칭하지만 실제적 빈도는 매우 낮다.
D. 담석형성의 기전
1) 콜레스테롤 담석의 형성기전
콜레스테롤이라는 물질은 기름(지방)이기 때문에 원래의 형태로는 물과 섞이지 않고 분리되고 만다. 그러나 담즙중에서는 담즙산과 인지질이라고 하는 물질의 도움으로 물속에 용해되어 있다. 이들 물질도 기름의 일종이지만 다행히 이들은 물에도 용해되기 쉬운 성질이 있어 콜레스테롤을 둘러싸서 콜레스테롤이 물에 용해되어 있는 상태를 유지하고 있다. 이는 흡사 비누가 기름을 녹이는 것과 같은 작용이라고 할 수 있다. 정상인에 있어서 콜레스테롤은 거의 전부 담즙에 용해되어 있지만 담석증 환자에서는 어떠한 원인으로 알몸의 콜레스테롤로 용해되지 않은 상태로 남아 이것이 집결하여 담석이 되는 것이다.
콜레스테롤 담석이 있는 사람은 간에서 여러가지 인자(표 1-2)에 의해 콜레스테롤이 과포화된 비정상적인 담즙(이를 영어로 lithogenic bile 이라 한다.)이 담관으로 배설되고, 담낭에서 콜레스테롤 결정이 석출된 담석의 핵이 형성되어 점차 담석이 성장하게 된다(그림 1-10).
표 1-2. 담석형성의 원인 및 요인
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1. 콜레스테롤 담석
I) 담즙내의 콜레스테롤의 증가
: 과식, 고콜레스테롤혈증, 비만, 약물
II) 담즙내의 담즙산, 인지질(레시틴)의 감소
: 장의 염증이나 수술
2. 색소담석
I) 담즙내의 빌리루빈을 유리형으로 변화시킴
: 세균감염, 염증 등
II) 담즙내의 빌리루빈의 비정상적인 증가
: 간경변증, 용혈성 황달
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a) 콜레스테롤이 녹아있는 상태
콜레스테롤이 담즙내에서 어떻게 녹아있는가에 관해서는 Admirand와 Small이 제창한 삼각도가 잘 인용되고 있다 (그림 1-11). 실험적으로 콜레스테롤과 담즙산 및 레시틴을 여러가지 비율로 첨가하여 용해상태를 검사해보면 3자의 결합이 그림에서 처럼 곡선중에 들어 있는 때가 콜레스테롤이 가장 물에 용해하기 쉬운 상태가 된다. 이러한 곡선내의 들어간 상태의 층을 미셀(micelle)층이라고 하며 이 곡선을 벗어나면 콜레스테롤이 녹지 않고 결정상태로 석출되기 쉽다. 미셀층을 보면 콜레스테롤은 기껏 10% 이하를 차지하고 있고 담즙산이 가장 많이 함유되어 있으며 레시틴은 중간정도의 농도로 콜레스테롤 용해에 있어 보조역할을 하는 것을 알 수 있다.
b) 콜레스테롤 과포화 담즙의 생성과 배설
담즙중의 담즙산, 레시틴, 콜레스테롤 등의 담즙지질은 모두 간세포에서 담도내로 배설되지만, 담즙산과 레시틴은 물과 친화력이 있어 두가지가 함께 분자복합체, 즉 혼합 미셀을 형성한다. 그 내부에 물과 친화력이 없는 콜레스테롤을 끌어들여 콜레스테롤이 물에 녹은 상태를 만든다(그림 1-12).
정상인의 담즙은 콜레스테롤 불포화상태로 총담즙지질에 대한 콜레스테롤의 상대 mol%는 7% 이하이지만 담석증이 있는 환자에서는 9%이상의 콜레스테롤 과포화 담즙이 된다. 이러한 과포화 담즙은 간에서 형성되는 콜레스테롤 및 담즙산의 대사이상에서 기인되는데 이를 요약하여 설명하면 그림 1-13과 같다. 즉,
1) 체내 담즙산 풀(pool)량은 정상인의 약 절반으로 감소하고 있지만 담즙산의 장기순환 횟수는 증가해, 담즙중 담즙산 배설율이 거의 정상으로 유지되고 있다.
2) 담즙중 인지질 배설율은 거의 정상이다.
3) 간내 콜레스테롤 합성은 항진되고, 담즙중 콜레스테롤 배설율은 유의하게 증가하고 있다. 또 경우에 따라서는 혈중 리포단백에서 유래한 콜레스테롤의 담즙내로의 배설이 증가되어 있기도 하다.
이러한 결과 담즙내 콜레스테롤의 상대 mole %가 유의하게 증가하여 담즙은 콜레스테롤 과포화상태로 변하게 된다.
c) 콜레스테롤 담석과 담즙산(표 1-2)
앞에서 설명한 바와 같이 콜레스테롤 담석은 콜레스테롤과 담즙산, 레시틴의 균형이 무너진 경우에 형성된다. 예를 들면 담즙증의 콜레스테롤이 증가하여 비누의 역할을 하는 담즙산이나 레시틴이 달라붙지 않은 상태가 되었을 때이다. 비만한 사람, 지방섭취가 과다한 사람, 혈액중의 콜레스테롤 농도가 높은 사람은 콜레스테롤 담석이 생성되기 쉽다. 흥미로운 것은 혈중의 콜레스테롤을 저하시키는 약이나 피임약 등을 복용하고 있는 사람에서도 마찬가지로 담석이 생기는 수가 있다.
담즙내 콜레스테롤의 양이 정상이라도 간장에서 담즙산의 생성이 감소되면 담석이 생기기 쉽게 된다. 또 소장으로 배출된 담즙산은 간장으로 다시 돌아가서 재이용되는데 만약 장수술이나 장의 염증이 생긴 경우에는 담즙산의 흡수가 장애를 받아 담즙산의 양이 감소한다. 콜레스테롤담 석이 생기는 원인은 이상에서 기술한 어느 한 원인이라고 하기에는 곤란하며 대개는 쌍방이 복잡하게 뒤엉켜 이루어지는 것이다.
2) 색소담석의 형성기전 (그림 1-14)
빌리루빈이라는 물질은 우리 몸의 피속에 있는 적혈구의 노폐물의 일종이지만 이것은 간장에서 물에 녹기쉬운 형태(글루크론산이 달라붙은 글루크론산 포합형)로 되어 담즙내로 분비된다. 이것이 어떠한 원인으로 글루크론산이 탈락되면 물에 녹기 어려운 형태로 되어 그것이 석출되고 또다시 칼슘이 부착하여 빌리루빈칼슘석이 된다.
색소담석중의 빌리루빈칼슘석은 담즙중에 세균의 베타-글루크로니다제가 작용하여 유리된 빌리루빈이 증가하여 만들어진다. 현재는 빈도가 감소되고 있지만 회충이 소장에서 담관내로 들어가면서 동시에 세균이 침입하면 감염이 발생한다. 세균만이 아니라 담낭결석이나 담관의 조직중에도 베타-글루크로니다제가 있어, 만약 담낭벽이 상처를 입으면 이것이 유출되어 작용하는 수가 있다.
베타-글루크로니다제라고 하는 효소가 담즙중에 있으면 반드시 빌리루빈칼슘석이 생기는 것만은 아니다. 담즙중에는 이 효소의 작용을 저지하는 글루카로 1. 4 락톤이라는 물질이 있어 담석이 생기는 것을 방지하고 있다. 이 물질은 영양상태가 좋은 사람일수록 많다고 한다. 서구사람처럼 고단백, 고지방 식사를 하고 있는 사람은 콜레스테롤 담석이 생기기 쉬우며 빌리루빈칼슘석은 잘 생기지 않고 반대로 우리나라에서 처럼 옛날부터 저단백, 고당질식사를 해온 사람은 콜레스테롤 담석이 잘 생기지 않는 상태에 있다고 할 수 있다.
흑색석은 담즙내의 빌리루빈이 특수집합을 형성한 것이라고 할 수 있지만 담즙내에 빌리루빈이 증가하는 용혈성 황달이나 간경변증 등의 질환에 생기기 쉽다고 한다.
담석이라고 하면 보통 심한 동통을 수반하는 질환으로 옛날부터 잘 알려져 있다. 담석 보유자의 빈도는 구미인에게 많으며 성인 열명중 한명은 담석을 지니고 있다고 한다. 한국인은 그다지 많은 것은 아니다. 연령적으로는 40-60대가 많으며 성별로는 여성이 약간 많은 것이 특징이다.
그러나 담석 보유자가 모두 환자라고는 할 수 없다. 담석 보유자중 증상이 현재 및 미래에 나타날 수 있는 사람은 절반 정도라고 하겠다. 요컨대 담석보유자 10명중에서 5명은 담석을 지니고 있지만 일생동안 증상없이 지내는 사람이다. 이런 사람은 엄밀히 말해 담석 보유자이지 담석증 환자라고 할 수 없다. 그러나 현재 증상이 없더라도 몸의 상태가 나빠지게 되면 증상이 나타나게 되는 수가 많기 때문에 정기검사 등으로 담석을 보유하고 있다는 것을 알게 되면 증상유무에 관계없이 치료를 받는 것이 중요하다.
E. 담석이 생기기 쉬운 여건
일반적으로 한국, 일본 등의 아세아 국가에 비하면 구미의 담석보유자는 고령이다. 그러나 같은 미국내에서도 인종이나 성에 따라 담석 출현율은 분명히 차이가 있다. 또 미국인, 일본인, 중국인의 담석을 비교한 보고에 의하면 미국인의 담석은 90%가 콜레스테롤 담석이며 일본인은 60%, 한국인은 11%, 중국인은 겨우 3%이며 대부분이 빌리루빈 담석이었다. 그러나 최근 우리나라의 연구보고에 의하면 아직까지는 빌리루빈 담석의 빈도가 높지만 점차 콜레스테롤 담석의 비율이 증가하고 있는 추세이다.
왜 구미인에게 담석이 많은 것인지 더욱이 콜레스테롤 담석이 많은 것은 무슨 까닭인지 그 이유에 관해서는 아직 충분히는 알 수 없다. 콜레스테롤 담석을 포함한 담석이 어찌하여 발생하는 것인가 완전히 해결되어 있지 않기 때문이다.
그렇지만 최근 담석의 원인에 관해서는 상당 부분이 명확해 졌다. 즉 담즙의 울체, 담도의 감염, 담즙 성분의 이상, 특히 식생활에 있어 지방질의 과다 섭취 등이 서로 관계하고 있으면서 좋지 않은 조건이 조성되어 담석이 발생된다는 설이 유력하다(표 1-3).
지방질이 많은 음식을 과식하고 불규칙적으로 식사를 하면 담즙 흐름의 리듬이 깨져 담석이 생기기 쉽게 된다고 하는 설도 그 중의 하나이다.
표 1-3. 콜레스테롤 담석이 잘 생기는 배경 인자
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1) 선천적 배경 인자
인종 차이
성별 (여성)
대사 이상
담도협착
2) 후천성 배경인자
연령 (고령자)
식사(과식)
임신횟수
비만
미주신경차단
담도계 감염
담도협착
대사이상
약물 (피임약)
합병질환 (당뇨병,회장질환)
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1) 담석이 생기기 쉬운 체질 (그림 1-15)
담석이 생기기 쉬운가 어떤가에 인종차가 있는 것과 같이 같은 인종이라도 담석이 생기기 쉬운 사람, 잘 생기지 않는 사람이 있다. 당뇨병이나 암에 걸리기 쉬운 사람이 있는 것과 마찬가지로 담석도 확실히 체질의 차이에 따라서 담석이 발생할 수 있다.
담석이 생기기 쉬운 사람은 담즙 그 자체가 담석이 생기기 쉬운 담즙을 보유하고 있다고 할 수 있다. 사람은 체내에 여러가지 효소를 지니고 있으며, 간에서 콜레스테롤과 담즙산을 생성하는 데에도 효소가 관여하고 있다. 즉 어떤 종류의 효소작용이 약한 사람의 담즙은 콜레스테롤이 많고 담즙산이 적은 담즙이 되며 이러한 담즙은 아무래도 콜레스테롤계의 담석을 만들기 쉬운 것이다.
그런 체질의 사람이 지방질이 많은 식사를 하거나 불규칙적인 식사를 하여 담즙의 흐름을 방해하는 식생활을 계속하면 견디지 못할 것이다. 또는 스트레스가 극심한 생활을 강요당하면 담즙의 흐름이 보다 한층 더 방해받게 된다. 그런 사람은 담석이 생기기 쉽다고 할 수 있을 것이다.
2) 담석과 가계
그러면 담석이 생기기 쉬운 사람의 체질은 유전하는 것일까 ? 부자, 형제 등 가족적으로 담석이 흔히 나타나는 가계가 있다. 그러한 가계를 보면 체질적인 문제가 관여하리라 생각한다. 생각해 보면 부자, 형제간에는 식생활을 비롯한 일상생활이 엇비슷하기 때문에 같은 종류의 질병에 걸릴 확률이 높다. 과학적인 해명이야 어떻든 질병예방이라는 관점에서 담석증에 걸리기 쉬운 체질은 유전된다고 생각하는 것이 좋을 것이다. 그리고 혹시 독자의 가계에 담석증에 걸린 사람이 많은 것 같으면 이 책을 착실히 읽고 담석이 생기는 것을 예방하는 생활을 가능하도록 노력함이 좋을 것이다. 담석증에 걸리기 쉬운 체질은 변화시킬 수 없어도 담석증에 걸리기 쉬운 생활조건의 개선은 가능하기 때문이다.
3) 담석과 생활습관
담석이 생기기 쉬운 사람이라도 열량이 높은 음식이나 지방질이 많은 음식의 지나친 섭취에 주의하고 규칙적인 생활을 유지한다면 담석과는 무관한 생활을 영유할 수 있기 때문에 그다지 비관할 것은 없다. 거꾸로 체내효소의 작용이 원활하고 담석에 잘 걸리지 않는 체질의 사람도 있는 것 같다. 그러나 그런 사람이라도 불규칙적인 생활을 하면 담석에 걸릴 가능성은 높아진다. 이와같이 담석이 생기기 쉬운 체질의 사람, 잘 생기지 않는 체질의 사람 각양각색이다.
4) 콜레스테롤 담석과 식사 (표 1-4)
담석의 종류와 식사내용의 관계에 대해서는 여러가지 연구가 있지만 동물성 단백질이나 콜레스테롤의 섭취가 콜레스테롤 담석의 형성에 깊이 관계된다. 탄수화물 섭취의 비율이 높은 사람은 색소성 담석이 많다고 하며 고령자나 농촌주민에서 색소성 담석의 빈도가 높은 경향과도 잘 일치한다.
표 1-4. 콜레스테롤 담석 형성에 관여하는 음식물과 조건
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1) 담석을 발생 또는 증가시키는 것
。콜레스테롤이 많은 음식
。 동물성 지방
。 동물성 단백
。 다당류, 이당류 (정제된 설탕)
。 다가불포화 지방산
。 고열량 음식 섭취
。 비만
。 비만상태에서 체중감소로 이행하는 시기
。 비경구적 영양섭취
2) 담석발생을 억제시키는 것
。 섬유류 (잔사식 펜틴, 당, 밀기울)
。 식물 스테롤 (?-sitosterol 등)
。 저 콜레스테롤식
。 비타민 C,E
。 채식주의
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5) 담석이 잘 동반되는 질환 (그림 1-16)
간경변증이 있는 환자는 담석증에 걸리는 확률이 비교적 높다. 그러나 담석증에 극단적으로 걸리기 쉽다고 말할 수 는 없다. 확실히 말할 수 있는 것은 췌장염과의 관계인데, 췌장염 때에는 담석이 합병되기 쉽고 또한 담석이 있으면 췌장염이 합병되기 쉽다.
당뇨병이 있는 사람에게도 담석이 병발하는 사람이 많은 경향이 있다. 그러나 반드시 그렇다고 단언할 수는 없다. 다만 당뇨병에 걸리는 사람은 일반적으로 비만하며 중년이나 고령이기 때문에 담석증에도 걸리기 쉽다고 할 수 있겠다. 그외에도 선천성 빈혈, 특히 용혈성 빈혈이 있는 사람에게는 담석의 합병증이 높게 나타난다.
2.담석증은 어떻게 진단하는가?
담석에 의한 증상은 전구기, 발작시, 간헐기로 나누어 설명할 수 있다. 발작시에는 3가지 주요한 징후인 복통, 황달, 발열이 나타났다가 그외의 시기에는 증상이 소실된다. 증상의 발현빈도나 정도는 담석의 존재장소에 따라 차이가 있다. 담석에는 무증상 담석도 있지만 일부에서는 다시 증상이 나타나게 된다.
A. 담석의 자각증상
표 2-1. 담석증의 증상
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전구기
복부팽만감
상복부불쾌감, 식욕부진
어깨결림
오심, 구토
발작시
복통
방사통(우측어깨, 흉부, 배부)
오한, 발열
오심, 구토
황달
상복부압통
담낭촉지
간헐기
상복부불쾌감
상복부압통점이 남아있음
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1) 발작시의 증상
a) 복통
담석은 담낭의 위치로 보아 우상복부를 중심으로 극심한 동통을 수반하는 병변으로 이것을 담석 산통이라고 한다. 저녁때 고지방식이나 과식을 하고 난 수시간 후 증상이 나타나게 되는데 상복부에 돌연 극심한 동통이 발생하며, 통증의 양상은 찌르는 듯한 매우 극심한 통증이다. 이러한 통증은 낮에도 발생하는 경우가 있어 출근 도중에 심한 복통으로 고생하는 사람도 있다. 그러나 주로 낮시간 보다는 밤중에 발생하는 경향이 많다. 통증은 꼭 조르는 듯하거나 상복부에서 점점 우측 늑골의 하단으로 옮겨가고 우측 어깨나 우측 배부등으로도 확산된다.
동통은 십수분내에 해소되는 경우도 있으며 수시간 때로는 수일씩 간헐적으로 지속하는 수도 있다. 그 차이는 무슨 원인으로 동통이 재발하였는가에 따라서 달라지게 된다. 담관 평활근의 경련으로 발생한 것은 어느정도 시간이 경과하면 자연히 동통이 사라진다. 그러나 담낭에서 담관내로 빠져나온 담석으로 동통이 발생된 경우는 상당히 긴 시간동안 동통이 가라앉지 않게 된다.
실제로 담석증으로 인하여 통증이 나타나는 부위는 그림 2-1에서와 같이 오목가슴과 우계늑부에 큰 차이가 없으며 배부의 방산통의 유무도 중요하여 발작 이전부터 가끔씩 우측배부의 동통이나 무거운 느낌을 자각하기도 한다.
a-1) 복통발작과 식사 (그림 2-2)
폭음 폭식은 위험하다. 저녁때 폭음 폭식을 한 다음에 담석 산통발작이 발생하는 경우가 많다고 하는 것처럼 발작은 식사와 밀접한 관계가 있다. 특히 우리나라 사람에서는 저녁식사때 성찬을 드는 습관이 있어 야간 발작을 일으키기 쉽다. 자주 생기는 경우로는 저녁에 동물성 지방을 마음껏 섭취하였거나 식사내용에 관계없이 폭음 폭식을 한 경우에 많은 것 같다. 한번이라도 복통발작을 경험하면, 발작을 염려하여 이러한 식사는 피하게 되지만, 주의하고 있어도 발작을 일으키는 사람도 있다.
그것은 식사외에도 발작의 원인은 여러가지로 생각되기 때문이다. 육체적, 정신적 피로는 요주의이다. 식사에 이런 것이 겹치면 나쁜 환경을 조성한다. 대표적으로 들 수 있는 것이 무리한 스케줄의 여행이다. 여행중 발작을 일으킨 예는 자주 있다. 힘든 스케줄로 육체적으로 상당히 피로해 있는 데다가 여러가지로 신경을 써서 정신적으로는 스트레스가 쌓인다. 또한 여행시 식사는 매일 성찬 공세로 결국은 과식을 하고 만다. 이렇게 되면 식사의 나쁜인자까지 겹쳐서 발작이 일어나게 된다.
이와같이 여러가지 인자가 겹쳐져서 극심한 동통을 초래하게 되는 것이며 발작의 직접적 원인이 무엇인지는 특징을 지을 수 없는 경우가 많다.
a-2) 복통이 가라 앉아도 방심은 금물 (그림 2-3)
담석의 동통을 출산통과 같다라고 흔히 말한다. 출산이 끝나버리면 진통도 없어지는 것처럼 담석의 산통도 역시 담낭관에 박혀 있던 담석이 담낭내에 되돌아 오게 되면 동통은 그와 같이 없어지는 수가 많다. 다만 출산과 달라서 돌은 계속 담낭내에 있으니까 또 언제 다시 산통이 습격하지 않는다고 할 수 없기 때문에 안심을 할 수 없다.
흔히 아무리 극심히 아파도 산통만으로 생명을 잃게 되는 일은 없다고 하지만 그렇다고만도 할 수 없다. 담낭이 터져버린 경우의 산통, 담관에 담석이 막혀버린 감돈에 의한 산통, 감염이 담도뿐만 아니라 전신에 확산하여 생기는 산통 등은 방치해 두면 위험하기 때문에 생명이 관계되지 않는다고 할 수 만은 없다.
b) 구역 및 구토(그림 2-4)
극심한 동통 이외에 구토, 구역, 식은땀, 오심 등을 수반하는 경우가 있다.
구토는 담석인가 아닌가를 확인하는데 중요한 증상의 하나이다. 구역질이 생기고 실제로 토하면서 통증이 약간 완화될 경우에는 담석을 의심하여도 좋다. 토한것이 황색을 띠고 있으면 더더욱 그렇다.
c) 발열(그림 2-4)
발작에 수반하여 오한, 발열이 동반되는 수가 있지만 고열 발생시에는 반드시 이차적 세균감염을 의심하지 않으면 안된다.
c-1) 담석과 담낭염의 연관성
담석증이라고 하면 담낭염과 같이 이 두가지 병변을 함께 취급하는 경우가 많다. 둘다 담즙이 방아쇠가 되어서 담낭에 발증하는 병변으로 담낭염을 일으키는 원인의 95%가 담석이기 때문이다. 담낭염이란 간단히 말하면 담낭에 염증이 발생한 것으로 주로 담즙에 세균감염이 발생함으로서 발증한다. 세균은 혈액을 따라 담낭에 도달하여 염증을 일으킬 수 도 있으나에 의해서도 담낭으로 운반되게 되지만 대개는 장내 세균, 특히 대장균이 십이지장에 있는 담관의 출구에서 담관이나 담낭으로 역류함으로서 염증을 일으킨다. 담석을 합병하고 있거나 담즙의 흐름이 나쁘면 감염이 생기기 쉽게 된다. 따라서 담낭염의 원인은 95%가 담석이며 증상으로 발열 및 동통, 압통 등이 있다.
d) 황달
피부나 눈 흰자위가 노랗게 되거나 오줌이 홍차와 같이 짙어 지는등 황달이 나타나는 수가 있지만 이때는 담즙의 통로인 담관에 담석이 꼭 끼어서 담관 폐색을 유발할 경우이다.
d-1) 담석이 담낭에서 빠져나올 경우(그림 2-4)
물론 담석이 생겼다고 하여 모든 경우에 담즙의 흐름을 정지시켜 버리지는 않는다. 예를 들면 담낭내에 생긴 담석이라면 담즙의 흐름과는 직접적인 관계가 없으므로 간의 기능을 저하시킬 염려는 없다.
그렇지만 발작을 일으키면 그럴수 밖에 없다라고 하는 것은 발작에 의하여 담관이 일시적으로 수축하고 담즙의 흐름이 나빠지기 때문이다. 그것 때문에 간기능 저하가 생기고 GOT. GPT가 상승하는 수가 있다. 그러나 이러한 기능저하는 일시적인 경우가 많다. 문제는 발작과 동시에 담석이 담낭에서 빠져나와 담관 출구의 가늘고 좁은 부위에 담석이 박혀 버리는 경우이다. 이것을 담석의 감돈이라고 한다. 이렇게 되면 통증이 생기고 황달이 오래 지속되게 된다.
d-2) 담석이 간기능에 미치는 영향(그림 2-5)
정상적으로는 간에서 분비된 담즙은 일단 담낭내로 들어가서 거기서 8배로 농축되어서 저장된다. 만약 담관에 담석이 생겨서 담즙의 흐름이 나빠지면 우리들의 몸은 어떻게 될 것인가?. 황달이 생기는 등 간의 기능저하를 초래한다. 간은 침묵의 장기 등으로 칭하며 평소에는 그 존재조차 별로 의식되지 않는 장기의 하나이다. 그러나 육체의 화학공장으로 불리우며 단백질을 합성하거나 독물을 해독하는 등 생명의 유지에 필수 불가결한 중요한 장기이다.
이러한 간의 기능이 저하되어 발생하는 것이 황달이다. 황달은 최초 눈의 흰자위에 나타나서 다음에 안면이나 손가락, 흉부 등으로 확산되어 노랗게 된다. 상반신에 작은 붉은 반점이 생기는 경우도 있다. 이러한 증상이 생기면 간기능이 저하됨을 의심하고 대처해야 한다. 담석 등으로 담관이 폐쇄되어서 황달이 생긴 것을 폐쇄성 황달이라고 한다. 혈액검사나 복부초음파검사를 하면 즉시 알 수 있다. 우선 담관의 폐쇄에 관계가 있는 효소인 알카라인 포스파다제 수치가 상승한다. 그리고 혈청의 직접 빌리루빈이라고 하는 것의 수치가 상승한다. 그래도 치료를 안하고 오래 방치해 두면 결국 간세포에도 직접 영향이 미쳐 GOT. GPT와 같은 트랜스아미나제의 수치도 상승하게 된다. 여기까지 이르게 되면 간세포 혹은 간 그 자체에 중대한 장애가 발생하고 있음을 생각하지 않을 수 없다.
2) 전구기 및 간헐기의 증상 (표 2-1)
a) 통증의 완화
담석의 복통발작이 가라앉으면 간헐기로 진행한다. 간헐기에는 보통 증상은 별로 없으나 주의깊게 관찰하면 증상이 발견되는 수가 많다. 예를 들면 우측 늑골부위에 압박감을 느끼거나 잔등에 중압감을 느끼게 되며 어깨부위에 결림을 호소하는 사람도 있다. 트림이 자주 나오거나 대변습관 이상을 호소하는 사람도 상당히 있으며 또한 뱃 속이 팽창한다고 하는 등 복부의 비특이적인 증상을 호소를 하는 사람도 적지 않다.
이러한 간헐기의 증상(그림 2-6)도 없고 복통이 씻은듯이 가라앉는 경우도 제법 있다. 그러나 의사에게 문의하지 않는다는 것은 위험하다. 왜냐하면 증상이 담석에 의한 복통처럼 보여도 급성췌장염이나 십이지장궤양에 의한 경우도 종종 있기 때문이다.
그렇기 때문에 깨끗이 가라앉았다고 생각되는 경우라도 병원에 가서 그것이 무엇에 의한 통증이었는 지를 검사 받아보는 것이 중요하다.
b) 식욕부진
발작전에 비교적 장기간에 걸쳐 식욕부진을 느끼는 경우도 있다. 때로는 고기나 기름기 많은 음식에 대해 식욕이 저하되기도 한다. 발작과 관계없이 담석보유자에서는 간헐기에 이러한 증상이 존재하는 경우도 있다.
3) 무증상의 담석
담석증이라고 하면 극심한 동통이 동반되는 것이 보통이다. 그러나 침묵의 담석 또는 무증상 담석이라고도 칭하는 별로 아프지 않은 담석도 있다. 이를 영어로는 사일런트 스톤(silent stone)이라 부르며, 대부분이 담낭결석이고, 작은 국한성 간내담석도 증상이 없을 수 있다. 총담관결석에서는 증상이 없는 경우가 적고 담낭이나 간내담석에 비해서 증상이 심한 예가 많다. 담석 고유의 자각증상이 없는 담석보유자를 무증상 담석이라 하나 실제로는 복부의 불쾌감, 복부팽만감을 갖는 환자도 무증상 담석으로 취급하는 경우도 많다. 건강진단을 받고나서 자신이 담석이 있다는 것을 알았다고 하는 사람도 적지않다. 요즘에는 그러한 증례가 증가하고 있다. 그 이유는 최근 종합건강진단 등을 받는 사람이 증가하고 있는 동시에 정기검진에서도 복부초음파검사를 이용하여 담낭을 쉽게 검사할 수 있기 때문이다.
이 초음파검사는 검사가 간단하고 미리 약을 복용하거나 주사를 맞을 필요가 없고 게다가 검사에 따른 동통이나 고통이 거의 없으므로 최근에는 널리 응용되고 있다. 이러한 검사로 자각 증상이 없이 건강하게 활동하고 있는 사람들에게도 담석이 발견되는 수가 많아진 것이다. 같은 담석인데도 극심한 동통을 느끼는 사람과 대체로 무증상인 사람이 있다. 왜 그런가는 아직 충분히 규명되어 있지 않다. 어느쪽이 많은가 하면 증상이 없는 무증상 담석쪽이 많은것 같다. 즉 담석이라고 하면 극심한 동통이 있는 것으로 생각되지만 실제로는 담석이 있는 사람중에서 산통발작을 호소한 사람쪽이 소수인 것이 사실이다.
동통을 수반한 담석과 그렇지 않은 담석과는 어디에 차이가 있는 것일까? 담석의 성분에 따라 차이가 있는가?
담석의 성분보다도 크기가 문제가 된다고 생각된다. 물론 직경이 2~3 cm나 될 정도의 큰 담석을 지니고 있어도 그것이 담낭에 있거나 하면 그다지 증상은 보이지 않고 역으로 크기는 작아도 수가 많으면 증상을 보일 수 있다. 그러나 그러한 경향이 있다고 해도 1개의 담석으로 여러차례 동통으로 고생하는 환자도 있고 다수의 담석이 있어도 무증상으로 잘 지내는 사람도 있기 때문에 단정지어 말할 수는 없다. 또한 지금까지 증상이 없이 지내 왔으니까 장래에도 증상이 없으리란 보장은 없다. 무증상이던 사람도 장래 여러차례 동통으로 고생하는 경우가 있으므로 증상이 없어도 의사와 상담하는 것이 바람직하다(그림 2-7).
B. 담석증의 검사방법
모든 질병의 진단의 기본과 마찬가지로 환자의 자세한 증상을 기초로 복부진찰을 한다. 복부진찰을 할 경우 전형적인 담석증에서는 담낭부위에 커진 담낭이 만져지며 환자는 강한 동통을 느끼게 된다.
담석증예방치료
http://kjstreet.co.kr/living_info/helth/h7.html
담석증의 예방과 치료
문영명
(연세의대 내과교수)
전인류의 약10%가 담석 및 이에 의한 질환을 가지고 있고, 그 빈도는 근래에 더욱 늘어나는 추세이다. 우리나라에서도 최근 20-30년간의 짧은 기간에 식생활의 변화로 담석증의 종류 및 발생률이 변하고, 진단 및 치료방법의 발달로 담석증의 임상양상도 변하고 있다. 일반적으로 담석은 남자보다 여자에서 많이 발견되고 고령에서 많이 발견되는데, 이 또한 지역에 따라서 발생빈도도 다르며, 담석의 종류에도 차이가 있다.
담석은 크게 3가지 종류로 나누는데, 그하나는 담즙내 콜레스테롤 및 담즙산 대사 과정과 관계가 있다고 생각되는 콜레스테롤 담석이고 다른 하나는 담즙색소 대사과정과 관련이 있는 색소성 담석이며 마지막으로 몇가지 드문 형태인 희귀석이다. 콜레스테롤 담석은 다시 순수 콜레스테롤 담석과 혼합 콜레스테롤 담석으로 분류되고 색소성 담석은 순수 색소성 담석인 흑색 담석과 칼슘빌리루비네이트(calcium bilirubinate)로 이뤄진 갈색 담석으로 분류된다. 또한 발견이 되는 부위에 따라서 담낭 담석, 총 담관 담석, 간내 담석으로 분류되는데, 이것은 임상경과 및 치료의 방침에 영향을 주기 때문에 임상적으로는 매우 중요한 분류이다. 콜레스테롤 담석, 흑색 담석은 원칙적으로 담낭에서 발생하며 갈색 담석은 어느부위에서나 발생할 수 있다. 담낭에서는 여러가지 형태의 담석이 발생할 수 있으나, 간내담관이나, 간외담관에 발생하는 담석은 거의 대부분 갈색 담석이다. 갈색 담석 외의 담관 담석은 담낭에서 생성되어 담낭관을 통하여 빠져나온 것으로 보면 거의 틀림이 없다.
담석의 생성 기전은 그 종류에 따라 다르다고 알려져 있는데 간단히 살펴보면, 먼저 콜레스테롤 담석은 먼저 담즙내 담즙산이나 인지질에 비해 콜레스테롤이 절대적 또는 상대적으로 많은 과포화 담즙이 필요하다. 정상적으로는 담즙내에서 소포(小包, vesicle)의 형태로 있는 콜레스테롤이, 비교적 일정한 비율의 담즙산 및 인지질과 함께 미셀(micelle) 또는 혼합미셀의 형태로 녹아 있어야 하나, 과포화 담즙내에서는 일부 소포가 미셀화되지 못하고 불안정한 형태로 남아있게 된다. 이러한 소포가 모여 작은 단층판의 소포(unilamella vesicle)을 이루게 되고 다시 이것들이 모여서 다층판의 소포(multilamella vesicle)를 형성하고 나아가 고체의 콜레스테롤 결정(cholesterol monohydrate crystal)이 형성되는 것이다.
이러한 과정에 중요한 영향을 주는 또하나의 인자는 바로 담낭의 운동저하이다. 따라서 현재까지 과포화 담즙, 결정화 및 담낭의 기능저하가 콜레스테롤 담석형성을 위한 최소한의 세가지 요건으로 알려져 있다.
흑색 담석은 정상적으로는 용해되어 있어야 할 칼슘 및 빌리루빈이 용해되지 못하고 있다가, 같이 함유된 뮤신 글라이코포린(mucingycoporin)이 담낭내에서 담즙 저류에 의해 망상조직으로 변하면, 이곳에서 결정화가 되는 것으로 생각되고 있다. 갈색 담석은 대개 담즙저류 및 감염의 상태에서 형성된다. 즉 세균(주로 대장균) 또는 손상된 담관상피에서 분비되는 특정한 효소에 의해 담즙내에서 유리 빌리루빈이 많이 생성되며, 이것이 칼슘과 결합하여 비용해성의 칼슘빌리루비네이트를 형성하여 결국 담석을 이룬다.
담석증의 예방을 위하여는 먼저 담석의 종류별 위험인자를 알아보는 것이 중요하다. 콜레스테롤 담석의 위험인자로써는 지역적인 요소(북유럽, 북미 및 남미에서는 동양에서 보다 많이 생긴다), 비만, 고열량 및 다량의 포화 지방산이 함유된 음식섭취, 지질 개선제인 클로파이브레이트(clofibrate)를 복용시, 회장의 염증성 질환 또는 회장절제 수술의 기왕력, 여자 또는 피임약(여성호르몬제재) 복용시, 임신시, 고령, 당뇨병 및 지속적인 비경구적인 영양제 투여상태 등이 있다.
색소성 담석의 위험인자로써는 지역적인 요소(동양 및 농어촌 등의 시골에서 보다 많이 생긴다.), 만성적인 용혈상태, 알콜성 간경변, 만성적인 담도의 기생충 감염 및 고령 등이다.
따라서 이러한 위험인자 중에서 피할 수 있는 것은 피하는 것이 예방에 있어서 최선책이라고 하겠다. 즉 적절한 운동 및 식이요법을 통하여 체중을 조절하고, 혈당을 적절히 조절하며, 피임약 사용에 신중을 기하는 등 체내의 콜레스테롤 형성방지에 노력함으로써 콜레스테롤 담석의 예방에 도움이 될 수 있고 알콜섭취를 줄이고 기생충약의 정기적인 복용 및 만성 용혈상태를 일으키는 기저질환을 치료함으로써 색소성 담석의 예방에 도움이 된다고 하겠다.
아직까지는 일반적으로 상기의 위험인자가 있다고 해서 미리 예방적으로 약물요법을 시작하는 것은 권유되지 않으나, 복부초음파검사를 포함한 정기적인 건강검진이 담석의 조기발견에 매우 큰 도움이 되는 것은 사실이다.
만약 이때 담낭 담석이 우연히 발견되면, 이와같이 발견된 무증상의 담석환자가 증상을 발현하게 되는 빈도와 첫 증상으로 위험한 합병증이 병발되는 빈도가 드물기 때문에 단순히 합병증의 예방목적으로 예방적 담낭절제술을 시행하는 것은 불필요하며 추적관찰이 중요하다고 하겠다. 그러나 증상이 있는 담석은 치료를 필요로 하는 경우가 대부분인데, 그 치료의 방법과 적응증이 담석의 종류 및 위치에 따라 틀리고 그 내용이 너무 방대하여 제한된 지면내에 모두 설명할 수는 없으나, 대략적인 내용을 살펴보면 다음과 같다.
먼저 크게 대증요법과 근치요법으로 나눌 수 있는데, 대증요법으로는 담석의 발작시의 치료로 진통제투여, 금식, 정맥주사, 감염예방 등이 있고, 발작이 지나간 다음의 치료로 식사요법, 약물요법(이담제, 담석용해제) 등이 있으며, 근치요법으로는 크게 내시경적요법, 방사선적요법, 수술요법으로 나눌 수 있다. 먼저 담낭 담석의 경우를 살펴보면 증상의 유무에 따라 치료방법이 다르나, 증상이 있는 예에 대해서는 원칙적으로 복강경하 담낭적출술을 포함한 수술을 권장한다.
그러나 그외에 제한된 조건하에서 담석용해요법(담즙산을 복용하는 경구용해법과 카테터를 담낭내에 삽입하여 시행하는 직접용해요법), 여러 방식에 의해 충격파를 발생시키는 기구를 통한 체외충격파쇄석술 및 초음파영상유도하 천자술을 이용한 경피적 담낭담석제거법 등이 이용될 수도 있다.
담낭 담석과 담관 담석이 같이 동반된 경우 일반적으로 수술을 권하나, 최근에는 담낭 담석은 상기의 방법으로 치료하고 담관 담석은 다른 방법으로 치료하는 경향이 늘고 있는 추세이다.
담관 담석의 치료방법으로는 가장 먼저 내시경을 통해 담석을 제거하는 내시경적 유두괄약근 절개술에 의한 담석제거술이 있겠고, 그외에 담도경에 의한 경피적 담석제거 방법과 담관담석의 체외충격파쇄석술 등이 있는데 이 두가지 방법은 그 원리가 담낭 담석의 치료법과 유사하다. 마지막으로 간내담석증의 치료인데 간내담석의 치료는 담석증의 치료중 가장 어렵고 힘든 경우가 많으며 병태가 다양하여 치료방법의 선택도 복잡하다.
치료법으로는 담관절개술, 간절제술, 담관공장문합술 등의 수술요법이외에 내시경을 이용한 치료법으로 경피경간 담도경적쇄석술과 수술후 담도경적쇄석술 및 모자내시경을 이용한 경구담도경하 담석제거술이 있으며 필요에 따라 체외충격파쇄석술 등도 병용하게 되며 부가적으로 내시경적 유두괄약근 절개술 및 수술후 직접담석용해요법이 시행되기도 한다.
이상과 같이 담석증에 있어서 여러가지 치료법은 환자 개개인의 상태에 따라 적용이 다르기 때문에 담석의 존재부위, 담석의 성상, 증상의 유무, 합병증의 유무, 연령, 신체적조건, 사회적배경 및 환자의 요망사항 등이 고려되어 치료방법이 결정된다.
http://www.gastrokorea.org/html/mon03_c.htm
무증상담석증의 정의와 치료
(인하대학교 의과대학 이 동 기)
1.서론
2 본론
- 담낭 절제술
a.개복 담낭 절제술
b.복강경 담낭 절제술
- 비수술적 치료
a.경구 용해요법
b.체외 충격파 쇄석술
- 기타 비수술적 치료법
3.결론
① 서 론
담도 산통의 증상을 경험한 담낭 담석 환자는 무증상의 환자와는 달리 다시 증상이 발현할 기회가 높고 합병증이 초래될 가능성이 높기 때문에 일반적으로 치료의 대상이 된다.
담도 산통을 경험한 환자의 66%에서 5년에서 30년 사이에 증상의 재발을 경험하고 28%에서 합병증이 발생한다. 유증상 담석 환자에서 증상 재발빈도의 보고는 많이 있으나 전체적으로 50% 이상에서 증상의 재발이 있다고 보는 것이 타당할 것 같다. 하지만 처음으로 담도 산통을 경험한 환자 중 30%는 10년 동안의 추적 관찰 중 다시 증상 발현이 없다는 보고도 있어 담도 산통을 처음으로 경험한 환자는 통증이 다시 나타나는지의 여부를 일정 기간 관찰할 필요가 있다는 지적도 있다.
환자가 호소하는 통증이 담석에 의한 담도 산통인가는 주의 깊게 평가할 필요가 있다. 그 이유는 담낭 절제술 후 담낭 절제에 따른 치료효과 즉 통증의 소실을 기대하기 위해서는 확실한 수술의 적응이 되는 담석에 의한 담도 산통의 정확한 진단이 필수적이기 때문이다.
담도 산통은 상복부 또는 우상복부에 5시간 이내로 15-30분 이상 지속되며 등이나 우견갑부로 방사될 수도 있는 통증을 말한다. 통증은 환자에 의해 확실히 기억되고 밤에 가장 호발하고 증상의 발현 사이에는 수주 혹은 수년에 걸친 무증상의 기간이 있다. 유증상 담석 환자 중 담석에 의한 담도 합병증은 매년 1-5%에서 발현하고 수년간 이 발현 빈도는 일정한 것으로 되어있다. 급성 담낭염이나 담석 췌장염과 같은 합병증 초래 후 담낭 절제술을 시행 받지 않으면 3년 내에 약 30%에서 같은 담도 합병증이 재발한다. 따라서 담석에 의한 담도 합병증을 경험한 환자는 주저 없이 조기에 담낭 절제술을 시행 받는 것이 권장되고 있다.담석 치료에서 고려되어야 할 사항은 치료 효과, 경제성 그리고 환자의 치료 수용성 및 만족도 이다(Table 1). 치료의 대상이 되는 담낭담석의 치료 원칙은 담석의 생성 장소인 동시에 담석의 원인이 되기도 하는 담낭의 제거이다. 하지만 담낭 담석은 전체 성인 인구의 10% 이상을 차지할 정도로 수가 많고 이중에는 여러 이유로 수술을 기피하거나 불가능한 경우가 있다. 따라서 실제 임상에서는 다양한 비수술적 담석 치료법이 이용되고 있다 (Table 2).
본 론
담낭 절제술
담낭은 담석의 생성 장소이기도 하지만 병인론적으로 담석의 생성 원인이 되기도 하므로 담낭 절제술은 가장 확실한 치료 수단이다. 따라서 증상이 담석에 의한 것이었다면 담낭 절제술 후 증상의 소실을 100% 기대할 수 있고 재발 가능성은 0%이다.
a. 개복 담낭 절제술
개복 담낭 절제술의 역사는 100년이 넘고 수술에 따른 합병증 및 사망률은 점차 감소하여 여러 보고들은 elective 수술의 경우 사망례가 없었다는 보고들이 자주 발견되고 있는 실정이다. 이 치료의 장점은 담석의 종류, 담낭의 상태에 관계없이 전신 마취를 견딜 수 있는 조건이면 시술이 가능하다는 것이다. 담석 환자 중 약 30%에서는 진단 당시 담낭의 기능이 없는 것으로 되어 있는데 이들 환자는 담낭 주변의 scar가 많고 수술 시간이 오래 걸려 전반적으로 치료 부담이 크다. 이러한 환자는 비 수술적 치료의 대상이 될 수 없기 때문에 수술 이외에는 선택의 여지가 없다. 수술에 따른 합병증은 주로 심폐 합병증이 많이 보고되고 있고 주로 수술 당시 환자의 합병증 및 고연령 등이 문제가 된다 (Table 3,4). 전체 담낭 절제술 의 대상이 되는 환자 중 13%에서 총담관 결석의 동반이 보고되고 있는데 개복 수술시 이의 치료가 동시에 쉽게 이루어 질 수 있다는 장점이 있다.
최근에는 개복 담낭 절제술이 대부분 복강경 수술로 대치되고 있는 추세이다. 하지만 아직도 일부 환자에서는 꼭 개복 수술의 대상이 된다. 전체적으로 복막염이 있는 환자, 담도염으로 폐혈증이 초래된 경우, 중증의 급성 췌장염, 치료에 불응하는 응고 장애가 있을 때, 담낭암을 알고 있을 때 그리고 담낭-장루가 있을 때 등이다. 또한 담석에 의한 증상으로 임신을 끝까지 유지할 수 없는 임신 후반기 산모, 진행된 문맥압 항진 환자, ventriculoperitoneal shunts 및 ostomy를 시행 받은 환자들도 개복 수술의 대상이 된다. 하지만 이들 환자의 수는 전체 유증상 환자의 3% 미만으로 보고되고 있고 이들 비율은 점차 줄어 들 추세이다.
담낭 절제술 후 10 - 15년 후 대장암의 발생율이 높다는 보고가 있다. 담낭 절제술이 대장암의 발생을 증가시킨다는 이론적 근거는 담낭 절제술 후 담즙의 장-간 순환의 변화로 대장에 좀더 carcinogenic한 담즙이 대장 점막과 자주 접하기 때문이라는 것이다. 하지만 이 들 보고 이후 좀더 큰 규모의 역학 조사로 담낭 절제술이 대장암의 가능성을 높이지 않는 것으로 굳어지고 있다. 또한 담낭 절제술을 시행 받은 환자에서 대장암의 전병변인 선종의 발견이 담낭 절제술을 시행받지 않은 환자에 비해 많다(odds ratio = 1.8)는 보고가 있다. 그러나 이러한 결과는 담석의 생성과 대장 선종의 공통되는 원인이 있을 수 있기 때문에 그 임상적 의의가 크다고 할 수 없다.
b. 복강경 담낭 절제술
대부분의 유증상 담낭 담석 환자는 전신 마취를 견딜 수 있고 심각한 심폐 질환이 없다면 복강경 담낭 절제술의 적응이 된다.
개복 수술에 비해 복강경 수술의 가장 큰 장점은 미용상의 이유 뿐 아니라 수술에 따른 입원 기간이 짧고 일상 생활로의 복귀가 빠르다는 점이다. 자료는 많지 않지만 절개 부위가 작은 minicholecystectomy와 비교하여도 입원 기간 (2.5 vs. 4.1일)이나 필요한 금식 기간 (1.0 vs. 1.9일)이 짧다. 또한 수술과 연관된 통증의 정도와 전체적인 회복 시간의 측면에서 개복 수술에 비해 월등히 우수하다. 이러한 장점 때문에 처음 환자가 의사에게서 개복 수술을 권유받았을 때 약 15%의 환자가 수술을 거부 하는 반면 복강경 수술을 권유 받은 환자는 대부분 수술에 응한다는 보고가 있다.
복강경 수술에 따른 중독한 Z겵塚?매우 드물고 주로 동반된 심혈관 질환과 관계 있으며 특히 상복부 절개에 따른 atelectasis로 초래되는 호흡기 합병증이 드물다 (0.2%) (Table 5). 복강경 수술에서 문제가 되는 것은 담도 손상 (0.3 - 0.5%) 이다. 대부분의 담도 손상은 수술의 경험이 적은 시술자에 의해 초래된다. 복강경 담낭 절제술의 경험이 13예 미만일 때 담도 손상이 2.2%에서 초래되지만 이사의 경험이 있는 시술자에서는 그 비율이 0.1%에 불과 하다는 보고가 있고, Southern Surgeon Club의 보고에 의하면 담도 손상이 초래된 7예 (0.5%)중 6예가 시술 경험 25예 미만의 시술자에 의해 초래되었다고 보고되었다. 최근에는 복강경 시술의들이 수술 중 좀더 엄격한 담도 확인 기준을 적용하기 때문에 담도 손상의 기회가 0.1%까지 낮아지고 있다
비수술적 치료
a. 경구 용해 요법
chenodeoxycholic acid (CDCA, 12 - 15 mg/kg/day)와 7-β-hydroxy epimer인 ursodeoxycholic acid (UDCA, 8 - 13 mg/kg/day) 혹은 이 둘의 병합 요법 (각 7 mg/kg/day)이 이용되고 있다. 이들 약제는 아직 치료 효과가 모두 밝혀지지 않은 부분도 있고 서로 다른 작용 기전을 갖고 있지만 궁극적으로 담즙의 콜레스테롤 포화도를 낮추어 점진적으로 콜레스테롤 담석을 용해시키는 치료법이다.경구 용해 요법은 담낭 담석 치료법 중 가장 안전한 치료법이다.
용해 요법 초기에 주로 이용되었던 CDCA 단독 요법은 설사, 간독성 및 혈중 low-density lipoprotein 증가 등의 합병증이 문제가 되었으나 UDCA와의 병합 치료 혹은 UDCA 단독 치료가 소개되면서 이러한 문제가 해결되었다. 용해 요법은 실제 지금까지 임상에서 20년 이상 사용되었지만 중독한 합병증의 보고는 없었다.
이 치료의 단점은 담석의 종류 담낭 기능의 유무 등이 치료 효과를 결정하고 치료 후 담석의 재발이 가능하다는 것이다. 담석 용해에 필요한 기간은 6 개월에서 수년이지만 대게 1년 미만이다. 담석의 완전 용해 후 재발은 단일 담석의 경우 4년 내에 12%로 보고되고, 열 개의 담석의 경우는 재발율이 높아 치료 후 5년 동안 50 - 60%에 달한다. 즉 단일 담석 보다 다수의 담석은 병인론적으로 담석의 핵화가 빠르고 따라서 용해 후에도 재발이 잘될 수 있기 때문에 용해 요법을 시도할 때 고려해야 할 점으로 생각된다.
복강경 담낭절제술의 등장으로 개복 수술과 함께 용해 요법의 대상 환자도 점차 줄고 있는 추세이다. 용해 요법의 대상을 결정하기 위해서는 결석의 상태 이외에도 담낭의 수축력과 담낭관의 폐쇄가 없어야 한다. 용해 요법의 가장 좋은 대상은 크기가 5mm 이하의 콜레스테롤 담석으로 oral cholecystography에서 떠있는 결석이다. 이들 결석은 결석의 표면적/부피 비율이 커서 약제 효과가 가장 좋기 때문이다. 이와 같이 최상의 용해 요법 적응이 되는 담석은 용해 요법의 치료 효과는 90%에 달하지만 불행하게도 전체 담낭 담석 중 3% 정도만이 이러한 조건을 만족시킨다. 표 (Table 6)에서 보는 바와 같이 'optimal'한 조건을 만족하는 담석은 전체 담석의 15% 정도 해당하며 치료 효과는 60%로 보고된다. 하지만 담석의 조건이 'acceptable' 수준으로 확대되면 치료 효과는 20% 미만으로 급격히 저하된다. 따라서 비수술적 치료 중 가장 대표적인 용해 요법을 사용할 때는 치료 대상을 엄격히 설정하는 것이 중요하다. 예를 들면 임신에 의해 생긴 담석은 대부분 'superoptimal'의 기준에 들기 때문에 수술에 앞서 용해 요법을 시도 해 볼 수도 있을 것이다. 경구 용해 요법 후 담석의 재발을 위해 저용량 (300 mg/day)의 UDCA를 투여한 이태리의 연구 결과는 50세 미만에서는 효과가 있었으나 50세 이상에서는 효과가 없었다. 이외에도 aspirin 같은 비스테로이드계의 소염제나 지방 저하 약제 등을 UDCA와 함께 사용함으로써 담석의 재발 방지 및 치료 효과의 이득이 있다는 실험적 보고가 있으나 이들 병용 약제의 부작용 및 치료비용의 측면에서 따져 보면 담석 재발 방지를 위한 이러한 치료법을 일반적으로 사용하기는 어렵다는 생각이다. 전체적으로 단일 결석, 비만하지 않은 환자, 젊은 환자에서 용해 성적이 좋고 재발율이 낮은 것으로 보고되고 있다.
b. 체외 충격파 쇄석술
1980년대 중반 Munich 그룹에 의해 소개된 전기 수압 (electrohydraulic)식 쇄석법은 당시로는 매우 주목을 받는 치료법이었다. 이 후 충격파를 발생시키는 방법에 따라 piezoceramic, 전기 자장 (electromagnetic)식 쇄석술이 소개되었고, 담석을 조준하는 방법으로 fluoroscopy를 이용하는 것과 초음파를 이용하는 것 등 여러 종류의 쇄석기가 소개되었다. 쇄석술은 단독 혹은 경구 용해 요법과 병합하여 사용할 수 있다. 즉 쇄석술은 담석을 잘개 부수어서 분쇄된 담석이 담낭관을 통해 빠져 나오게 함이 치료 목적이나, 석회화된 표면을 갖는 콜레스테롤 석을 부수어 내면의 콜레스테롤 결석이 담즙에 노출되게 함으로써 경구 용해 요법의 치료 효과를 확대하거나, 콜레스테롤 담석을 분쇄하여 담석의 표면적/부피 비율를 높여 치료 기간을 단축시키는 효과도 기대할 수 있다.
치료 대상으로 가장 좋은 적응증은 담석은 방사선 투과성(radiolucent)의 직경 20 mm 이하이고, 담낭은 cholecystokinin에 의해 공복 담낭 용적의 30% 이상 담즙 배출 능력이 있는 담낭을 갖는 환자이다. 이러한 조건을 만족시키는 환자는 전체 담석 환자의 7% 정도로 보고되며 이들의 경우 치료 효과는 95%로 높다. 치료 대상을 넓혀 담석의 크기를 30 mm로, 담석의 수를 3개 까지 하면 대상 환자는 16%로 되지만 치료 효과는 80%를 믿도는 수준이다. 단 용해 요법과 달리 담석의 성분에는 크게 구애받지 않으므로 약간의 담석 석회화는 치료 대상에 포함될 수 있다 (Table 6).
쇄석술의 단점은 용해 요법과 같이 담석과 담낭의 상태에 따라 치료의 대상이 국한되며 치료 후 담낭이 남아 있기 때문에 담석의 재발이 가능하다는 것이다. 단일 결석은 치료 후 3년 내에 13-20%에서 재발되며 결석의 수가 많아질수록 높은 재발율이 보고되고 있다.
쇄석술에 따른 합병증은 충격파에 의한 일시적인 혈뇨 통증 등 경미한 것이 대부분이나 치료 후 수주 후에 담관염에 의한 페혈증과 시술 수시간 후 급성 심근 경색증 등으로 사망한 예가 보고되고 있어 쇄석 후 담관으로 이동한 담석 및 충격파 자체에 의한 중대한 합병증이 가능함을 항상 염두에 두어야 하겠다.
기타 비수술적 치료법
직접 경피경간 담낭 천자(percutaneous transhepatic cholecystic drainage, PTGBD)를하여 methyl tert-butyl ether (MTBE) 이나 monoctanoin을 담낭에 주입하여 이러한 용해제 (solvent)가 담석을 용해 시키는 방법이다. 이치료의 대상은 고 위험도의 수술 환자 군이다.
이들 용해제의 장관 점막의 해는 뚜렷하게 보고된 것은 없다. MTBE는 마취제이므로 주입된 액이 담낭관을 통해 빠져나가지 않게 다시 흡인해 내어야 한다. monoctanoin은 좀더 안전하여 수술 후 남아 있는 담관 결석을 T-tube를 이용하여 용해시킬 목적으로 사용되고 있다. 적은 예지만 경피 경간적인 접근이 아니라 ERCP로 담낭관에 삽관을 하여 경비적으로 배액관을 설치하여 담석의 용해를 시도하였다는 보고도 있으나 내시경적 담낭관 삽관이 항상 성공하는 일반적 시술이 아니므로 특수한 치료 방법으로 남아있다. 또한 PTGBD는 원래 담석의 접촉 용해요법을 위해서라기 보다는 담석에 의해 심한 담낭염, 화농 등이 초래되어 환자의 상태가 중독할 때 위험도가 높은 긴급 수술을 대신하여 선택되었던 치료 수단이다.
직접 접촉 용해요법은 콜레스테롤 담석이라면 경구 용해 요법에 비해 비교할 수 없을 정도로 빠른 용해 효과가 있지만 경피 경간적 치료 통로를 만드는 것이 부담이 되고 이에 따른 담즙 누출 등의 합병증이 치료의 걸림돌이 된다. 아직까지 Mayo Clinic등에서 여러 환자를 치료한 보고가 있으나 치료 환자 수가 많지 않아 정확한 담석 재발율은 알 수 없다.
이외에도 PTGBD 통로를 넓혀 담도경을 직접 담낭에 삽입하여 담석을 전기 수압 쇄석술 등으로 분쇄한 후 결석을 제거하는 percutaneous transhepatic cholecystoscopy (PTCCS)가 있다. 이 시술은 당연히 담즙 누출의 기회가 높다. 따라서 시술 대상은 담낭주변이 염증으로 간에 유착되어 있는 환자가 좋고, 담낭을 보존하는 시술인 동시에 치료에 필요한 시간이나 시술자의 노력이 많이 요구되어 수술에 비해 비효율적인 치료법이기 때문에 환자의 상태가 수술을 견딜 수 없거나 어떠한 이유로든지 분명히 수술적 치료보다 이 치료가 득이 될 수 있다는 판단이 있을 때 시행하는 것이 좋겠다. 물론 PTGBD나 PTCCS를 수행할 수 있는 기술과 인력이 있는 기관에서 가능하다.
③ 결 론
전형적인 담석에 의한 담도 산통은 담석의 치료가 성공적으로 이루어 졌다면 90% 이상에서 증상의 소실을 기대 할 수 있다. 하지만 비전형적인 통증이나 통증이 없이 dyspepsia (fatty food intolerance, 포만감이나 트름 등)의 이유로 담낭 절제술을 시행한 경우는 수술 후 이들 증상의 소실율이 낮다. 따라서 정확한 수술 적응증을 결정하는 것이 높은 치료 효과를 기대할 수 있는 중요한 포인트이다. 위에서 여러 담석 치료법을 소개하였지만 몇몇 특수한 경우를 제외하고는 담석의 생성 장소이자 생성 원인인 담낭을 제거하는 것이 치료 원칙이다. 최근 소개된 복강경 담낭 절제술은 이러한 원칙을 만족하면서 개복 담낭 절재술에 비해 많은 장점을 갖고 있어 환자나 의사 모두에게 만족스러운 치료법이다. 실제 대부분의 담낭 절제술은 복강경 술로 대치되는 추세이며 많은 비수술적 치료법이 복강경수술의 동장으로 치료 적용 빈도가 급격히 줄어들었다.
치료 비용의 측면에서 따져보아도 비수술적 치료보다 수술적 치료가 유리하며 수술적 치료 중에서도 복강경 수술은 우리 나라 실정에서 개복 수술보다 시술 비용이 비싸지만 입원 기간이 짧고 시술 후 사회 복귀가 빨라 이러한 간접비용 상의 이득을 생각하면 경제적인 치료법이라고 말할 수 있다. 어떠한 이유로든지 수술적인 담낭 절제술을 시행하지 못하는 경우는 경구 용해 요법이든 체외 충격파 쇄석술이든 비수술적 치료를 시행하여야 하는데 높은 치료효과를 기대하기 위해서는 적응증을 철저하게 따져봐야 한다.결론적으로 담낭 담석의 치료는 증상의 유무에 따라 치료를 할 것인지 관찰을 할것인지를 결정하고, 치료의 대상이 되는 환자는 환자의 요구에 따른 실험적인 치료법보다는 환자의 임상 상태와 담석 치료에 영향을 미치는 모든 조건을 종합하여 환자에게 의학적이고 합리적인 치료법을 권하여 환자가 따르게 하는 것이 바람직 할 것으로 생각된다.
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☞ 예방 http://user.chollian.net/~jazzy67/Gallbladder2.htm
운동을 많이 하면 담석 발생이 줄어든다는 연구 결과가 있으며, 저지방식이도 도움이 됩니다. 특히 무증상 담석을 가지고 있는 사람에게 필요합니다.