전이암 및 특정암 진단비 특별약관

[김영미]

2-10. 전이암 및 특정암 진단비 특별약관

무배당 삼성화재 자녀보험 자란다자란다 잘한다

1종(자동전환·해약환급금 미지급형)

2종(자동전환·보험기간 연장형·해약환급금 미지급형)

2304.1

ZPB349010_0_20230410_file1.pdf (samsungfire.com)

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에「전이암 및 특정암」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증 권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 전이암 및 특정암 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「전이암 및 특정암」을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지 급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제6조(특별약관 의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우 에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.

③ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따 른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제2항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.

제3조 (전이암 및 특정암의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 「전이암 및 특정암」이라 함은 다음 각 호에서 정한 질병 중 어느 하나에 해당하는 질병을 말합니다. 다만, 「전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다. 1.'AJCC 암병기설정매뉴얼[AJCC(American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual] 제8판'에서 정한 TNM 병기 분류 상 "T(Primary Tumor) 4" 또는 "N(Regional lymph nodes)" 1이상(단, N1mi를 포함하여 보장합니다)" 또는 "M(Distant metastasis) 1"에 해당하는 경우

2. 한국표준질병∙사인분류 중 「이차성 악성신생물」([별표-질병관련7] 이차성 악성신생물 분류표)에서 정한 질병

보영소 | 이차성 악성신생물 분류표[별표-질병관련7][전이암 및 특정암 진단비 특별약관] - Daum 카페

3. 한국표준질병∙사인분류 중 「특정 악성신생물」([별표-질병관련8] 특정 악성신생 물 분류표)에서 정한 질병

보영소 | 특정 악성신생물 분류표[별표-질병관련8][전이암 및 특정암 진단비 특별약관] - Daum 카페

② 제1항 제1호의 AJCC 암병기설정매뉴얼이 향후 개정되는 경우에는 「전이암 및 특정 암」의 진단확정 시점에 적용되는 AJCC 암병기설정매뉴얼을 따릅니다.

③ 제2항에도 불구하고, AJCC 암병기설정매뉴얼에서 TNM 기준이 제외되는 등 「전이암 및 특정암」의 진단확정 시점에 AJCC 암병기설정매뉴얼에 따라 보험금 지급사유에 대한 판단이 불가능한 경우, 회사는 변경 직전의 AJCC 암병기설정매뉴얼에서 정한 기준을 따릅니다.

④ 「전이암 및 특정암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「전이 암 및 특정암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제4조 (보험료 납입면제)

① 회사는 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제) 제1항에 따라 보험료 납입이 면 제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 1종(자동전환,해약환급금 미지급형)을 가입한 피보험자가 보통약 관 제5조(보험료 납입면제) 제2항을 적용받는 경우에는 전환계약에서 납입면제가 적 용되지 않은 보험료를 납입하여야 하며, 전환계약에서 납입면제 사유가 발생하더라도 보험료 납입을 면제하지 않습니다.

③ 2종(자동전환,보험기간 연장형,해약환급금 미지급형)을 가입한 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제) 제3항에 따라 보험기간이 연장된 경우에는 자동전환을 하지 않고 회사는 피보험자가 연장종료보험나이 계약해당일에 도달할 때까지 계속 보장합 니다.

④ 제1항 내지 제3항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연 이 있는 경우에는 보통약관 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 의해 해지될 수 있습니다.

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서(진단명, 진단코드, 수술명, 수술일자 포함), 진료비세부내역서(건강보험심사평가원진료수가코드(EDI) 필수 기재), 수술증명서, 진료비계산서, 진료 기록부 등)(단, 진료비세부내역서 등에서 수가코드(EDI)를 확인할 수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI)를 확인할 수 있는 대체서류를 제출해야 합니다)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 전이암 및 특정암 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니 다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제7조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.