[통합간편]5대 심장질환 진단비 특별약관[만성 류마티스심 장질환, 심장염증질환, 심근병증, 부정맥, 심부전]

[김영미]

1-32. [통합간편]5대 심장질환 진단비 특별약관

무배당 삼성화재 간편보험 새로고침 자동갱신형 1종(납입면제형)·3종(납입면제·해약환급금 미지급형)· 7종(해약환급금 미지급형)

2304.1 (1종·3종) 2023. 6월 1일부터 적용

삼성화재 약관자료

ZPB343010_0_20230601_file1.pdf (samsungfire.com)

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에「5대 심장질환」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 [통합간편]5대 심장질환 진단비로 보험수익자에게 지급합니다

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 「5대 심장질환」을 직접적인 원인으로 사 망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급 사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제6조(특별약관의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.

③ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결 정 및 그 이행은 제2항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.

제3조 (5대 심장질환의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「5대 심장질환」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표질병관련18] 5대 심장질환 분류표에서 정한 질병을 말합니다.

보영소 | 5대 심장질환 분류표[별표-질병관련18][[통합간편]5대 심장질환 진단비 특별약관] - Daum 카페

②「5대 심장질환」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 심전도검사, 심도자검사, 심장 초음파, 경동맥 초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 대동맥조영술, 혈액검사(혈액 중 심장 효소검사 등), 핵의학 검사, 혈관 도플러 검사, 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공 명영상법(MRI), 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT) 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으 로 볼 수 있습니다.

1. 보험기간 중 「5대 심장질환」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있 는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우

2. 부검감정서상 사인이 「5대 심장질환」으로 확정되거나 추정되는 경우

③ 제2항에도 불구하고 「5대 심장질환」의 진단확정은 [별표-질병관련18] 5대 심장질 환 분류표에서에서 정한 질병에 따라 진단확정을 위한 기초검사가 다를 수 있습니다.

④ 제2항 제1호에도 불구하고 「5대 심장질환」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증 명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 [별표-질병관련18] 5대 심장질환 분류표에 서 정한 질병과 연관이 없는 경우 회사는 진단확정에 필요한 증거자료를 요구할 수 있습니다.

제4조 (보험료 납입면제)

① 회사는 1종(납입면제형) 및 3종(납입면제,해약환급금 미지급형)을 가입한 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보장보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별 약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제32조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

③ 제1항에도 불구하고 갱신전 계약이 보험료 납입면제 사유로 보험료 납입면제가 된 경 우 갱신시에는 보험료 납입면제를 적용받지 않으며 갱신계약의 납입면제가 적용되지 않은 보험료를 납입하여야 합니다.

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조 제비) 및 CT, MRI, 경흉부 초음파 검사결과지 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 [통합간편]5대 심장질환 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제7조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제12조(환급금의 중도인출), 제13조(만기환급금의 지급)은 제외하 며, 7종(해약환급금 미지급형)으로 가입한 경우 보통약관 제5조(보험료 납입면제), 제6조 (보험료 납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.

[김영미]

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[김영미]

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