골밀도 검사비용 지원비(급여)(연간1회한) 특별약관

[스칼렛]

3-2. 골밀도 검사비용 지원비(급여)(연간1회한) 특별약관

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삼성화재 장기보험 약관자료

무배당 삼성화재 운전자보험 레디 For 레이디

2306.1

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이라 합니다) 중에 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진자(치과의사, 한의사는 제외합니다. 이하 「의사」라 합니다)에 의하여 내려진 상해 또는 질병의 진단 및 치료를 위한 필요소견을 토대로 「골밀도검사(급여)」를 받은 경우(이하 「골밀도검사」라 합니다) 부위 및 횟수에 관계없이 연간 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 가입금액을 골밀도 검사비용 지원비(급여)(연간1회한)로 보험수익자에게 지급합니다.

② 제1항의 「연간」이라 함은 최초계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일 까지의 기간을 말합니다.

③ 제1항의「골밀도검사」에 대한 보험금 지급기준일은 제3조(골밀도검사(급여)의 정의) 제1항에서 정한 골밀도검사(급여)를 시행한 일자를 기준으로 합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조 (골밀도검사(급여)의 정의)

① 이 특별약관에서「골밀도검사(급여)」라 함은 [별표-질병관련2]골밀도검사 분류표에 서 정한 급여 진료행위를 말합니다.

보영소 | 골밀도검사 분류표[별표-질병관련2][골밀도 검사비용 지원비(급여)(연간1회한) 특별약관] - Daum 카페

② 제1항에서 「골밀도검사(급여)」는 「의사」에 의하여 진단 및 치료가 필요하다고 인 정된 경우로서 「의사」의 관리하에 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 규정한 국내 의 병원이나 의원에서 행한 의료행위에 한합니다.

③ 제1항의「골밀도검사(급여)」는 진료비세부내역서상 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에서 정한 수가코드 기준을 따르며, 이 특별약관 체결 시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다. 다만,「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」가 폐지되어 보험금 지급사유에 대한 판정이 불가능한 경우 폐지 직전의 관련 법규에서 정한 분류번호 및 코드를 따릅니다.

④ 제3항에도 불구하고, 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 의 개정으로 급여 판정이 변경되더라도 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 지급사유 발 생 당시의 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다시 판단하지 않습니다.

⑤ 「골밀도검사(급여)」는「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」 에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.

제4조 (보험료 납입면제)

① 회사는 피보험자가 무배당 삼성화재 운전자보험 레디 For 레이디(2306.1) 보통약관 (이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제32조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료비세부내역서("건강보험심사평가원 진료수가코드(EDI)" 필수기재), 진단서, 진료비계산서 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제7조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제12조(환급금 193 / 462 의 중도인출), 제13조(만기환급금의 지급)은 제외합니다.

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