질병수술Ⅲ(1-5종)(수술회당 지급)(간편가입 Ⅴ)보장 특별약관[악성신생물 근치·두개내신생물 근치 방사선 조사]

[일취월장]

 2-110 질병수술Ⅲ(1-5종)(수술회당 지급)(간편가입 Ⅴ)보장 특별약관/

질병수술Ⅲ(1-5종)(수술회당 지급)(간편 가입 Ⅴ)(갱신형)보장 특별약관

무배당현대해상간편한355건강보험(세만기형)(Hi2405)(간편심사Ⅴ) 1종(표준형)

2024.11.18

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현대해상약관자료

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병의 치료를 직접적인 목적으로 ‘1-5종 수술Ⅲ분류표’([별표55] ‘1-5종 수술Ⅲ분류표’ 참조. 이하 같습니다)에서 정한 수술을 받은 경우에는 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 같은 질병으로 동시에 두 종류 이상의 수술을 받 은 경우에는 그 수술 중 가장 높은 보험금에 해당하는 한 종류의 수 술에 대해서만 질병수술Ⅲ(1-5종)보험금을 지급합니다. 이 경우 회사 가 이미 낮은 지급금액에 해당하는 질병수술Ⅲ(1-5종)보험금을 먼저 지급한 때에는 지급금액에 해당하는 질병수술Ⅲ(1-5종)보험금에서 이 미 지급한 질병수술Ⅲ(1-5종)보험금을 차감하고 지급합니다. 다만, 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수 술을 받은 경우에는 각각의 질병수술Ⅲ(1-5종)보험금을 지급합니다.

② 제1조(보험금의 지급사유)에도 불구하고 아래에 열거된 수술의 경우, 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 질병수술Ⅲ(1-5종)보험금을 지급하며, 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.

1. 일반적인 질병(제자리암, 경계성종양 포함) 치료목적의 수술

가. 치료목적의 유방절제술(Mammotomy)

나. 경질적 자궁, 난소, 난관 수술

다. 망막박리 수술

라. 레이저(Laser)에 의한 안구 수술

마. 냉동응고에 의한 안구 수술

바. 중이내 튜브유치술

사. 체외충격파쇄석술(E.S.W.L)

아. 내시경(Fiverscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터 (Catheter)·고주파전극 등에 의한 경피적 수술

2. 악성신생물 치료목적의 수술

가. 내시경 수술, 카테터(Catheter)·고주파전극 등에 의한 악성 신생물 수술

나. 기타 악성신생물수술(단, 관혈적 악성신생물 근치수술 및 비 고형암에 대한 비관혈적 근치수술 제외)

3. 악성신생물 근치·두개내신생물 근치 방사선 조사

가. 악성신생물 근치 방사선 조사(단, 5,000Rad 이상의 조사를 하는 경우로 한정하며, 악성신생물 근치 사이버 나이브 (Cyberknife) 정위적 방사선 치료(Stereotactic radiotherapy) 를 포함함)

나. 두 개내 신생물 근치 감마 나이프(Gammaknife) 정위적 방사선 치료

4. 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과 를 인정받은 최신 수술 기법

③ 제1항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말 하기 기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부 장기·복부장기·비뇨생식 기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌·우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.

④ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기 관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제11조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항을 따릅니다.

② 제1항 이외에도 회사는 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 다음 각 호의 질병에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04 ~ F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수 정관련 합병증(N96 ~ N98) 단 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증(N96 ~ N98)으로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급합니다.

3. 피보험자가 임신, 출산, 산후기로 수술한 경우(O00 ~ O99)(단, 제 왕절개만출술(帝王切開娩出術)은 보상합니다)

4. 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00 ~ Q99)

5. 비만(E66)

6. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00 ~ K08)

7. 티눈 및 굳은살(L84) 8. 피부 및 피하조직의 모낭낭(L72)

③ 제1항 및 제2항 이외에도 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의 하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발 생한 수술은 보상합니다), 예방접종, 인공유산

2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술 3. 단순한 피로 또는 권태

4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자 의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반 (Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

5. 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민 건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표22] 비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

6. 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안검내 반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중 검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)ㆍ축소술, 지방흡입 술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적 이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보 험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 제5조 (특약의 소멸) 피보험자가 사망한 경우 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제6조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 해약환급 금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사 망당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제5조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제7조 (특약의 자동갱신)

<이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에 한해 적용합니다.>

① 회사는 이 특약의 보험기간이 끝나기 30일 전까지 계약자가 납입하여 야 하는 갱신 될 계약(이하 ‘갱신계약’이라 합니다)의 보험료 및 계약의 연장여부를 묻는 통지를 계약자에게 서면, 전화(음성녹음) 또 는 전자문서 등으로 안내하여 드립니다.

② 제1항의 통지를 받은 날부터 이 특약의 보험기간 종료일의 전일까지 별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특약을 자동으로 갱신하여 드립니다.

③ 갱신계약의 보험료는 갱신일 현재의 보험요율에 관한 제도를 반영하 여 계산된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나이의 증가, 보험료산출 에 관한 기초율의 변동 등의 사유로 인하여 인상될 수 있습니다.

④ 갱신계약의 보험기간은 갱신전 계약의 보험기간으로 하며, 최종 갱신 계약의 보험기간 종료나이(이하 ‘갱신종료나이’라 합니다)는 이 계 약의 사업방법서에서 정하는 나이로 합니다. 다만, 갱신시점에서 갱신종료나이까지의 잔여보험기간이 갱신전 계약 의 보험기간 보다 짧은 경우에는 갱신계약 보험기간 중 잔여보험기간 이내의 최장보험기간으로 갱신합니다.

【 예시안내 】

< 53세의 피보험자가 10년만기로 100세까지 갱신하는 경우 >

갱신시점의 나이 : 63세, 73세 ~ 93세 ⇒ 93세 갱신시점에서는 100세 갱신종료시까지의 잔여보험기간이 10년보다 짧아 7년만기로 갱신합니다.

⑤ 갱신계약의 약관은 최초 계약시의 약관을 계속하여 적용합니다. 다만, 법령의 제ㆍ개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 변경에 따 라 약관이 변경된 경우 갱신일 현재의 변경된 약관을 적용합니다.

⑥ 갱신계약의 보험증권은 별도로 발행하지 않습니다.

⑦ 보통약관 제3조의2(보험료 납입면제)에도 불구하고 새롭게 갱신되는 계약에서는 갱신전 보험사고로 인한 보험료 납입면제를 적용하지 않 으며, 해당 보험료를 계속 납입하여야 합니다.

제8조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입연체와 계약의 해제)

<이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에 한해 적용합니다.>

① 계약자가 갱신전 계약의 보험료를 정상적으로 납입하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신일까지 납입하지 않은 때에는 회사는 14일(보험 기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간 으로 정하며 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경 우에는 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 이 계약을 해제 합니다.

② 납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 납입최고 (독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다.

③ 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험 금을 지급합니다. 이 경우 계약자는 즉시 갱신계약의 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 않으면 회사는 지급할 보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.

제9조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제15조(중도인출금) 및 제17조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외 합니다.

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