담당주치의 뇌경색증 진단과 보험자의 일과성 뇌허혈 발작 가능성 주장으로 분쟁이 발생한 경우 법원의 판단은

[준호]

의정부지방법원 2023. 2. 9. 선고 2022나203645 판결 [보험금] 

의정부지방법원
제2민사부
판결

사건 2022나203645 보험금

원고, 피항소인 A
                      소송대리인 변호사 정지웅
                      소송복대리인 변호사 변혜연

피고,항소인 B 주식회사
                  소송대리인 법무법인 제이피
                  담당변호사 지성현

제1심판결 

의정부지방법원 고양지원 2022. 1. 26. 선고 2020가소95174 판결 

변론종결 2023. 1. 19.
판결선고 2023. 2. 9.

주문
1. 제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 금액을 초과하는 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.
피고는 원고에게 20,000,000원 및 이에 대하여 2020. 7. 24.부터 2023. 2. 9.까지는 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 피고의 나머지 항소를 기각한다.
3. 소송총비용 중 1/20은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

청구취지 및 항소취지
[청구취지]
피고는 원고에게 20,000,000원 및 이에 대하여 2020. 6. 2.부터 소장 부본 송달일까지는 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

[항소취지]
제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.

이유
1. 기초사실
가. 원고는 2004. 8. 20. 피고와 피보험자를 원고, 보험기간을 2004. 8. 20.부터 2032. 8. 20.까지, 보험료를 124,636원, 보험료납입기간을 2004. 8. 20.부터 2014. 8. 20.까지, 보험사고를 뇌경색증 등의 진단확정, 보험금을 20,000,000원으로 하는 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약 보통약관 중 이 사건과 관련된 부분은 다음과 같다.

​나. 원고는 2014. 8. 20.까지 보험료를 모두 납입하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 청구원인에 대한 판단
가. 당사자의 주장
1) 원고
2020. 7. 21. 뇌경색증 확정진단을 받았으므로 피고는 원고에게 보험금 20,000,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

2) 피고
원고의 증상 등에 비추어 원고에게 발생한 질병은 뇌경색증 이라기 보다는 보험금 지급사유로 규정되지 아니한 일과성 뇌허혈 발작일 가능성이 높으므로, 원고에 대한 뇌경색증 진단이 확정되었음을 전제로 하는 원고의 청구에 응할 수 없다.

나. 판단
1) 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자에게 있다. 의사가 일정한 검사를 거쳐 진단한 경우 이는 보험사고의 근거자료가 될 수 있다고 할 것이지만, 그 진단의 기초가 된 병력 및 객관적인 검사결과가 충분하지 아니하거나 그러한 검사결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 기준에 미흡하다고 볼 수 있는 객관적인 사정들이 나타나 있다면, 그 진단 사실만으로 보험사고가 발생하였다고 단정할 수 없다. 따라서 피보험자가 주장하는 질환에 관하여 객관적인 자료가 불확실한 상태에서 주관적 문진 등에 의하여 불충분한 진단이 이루어질 가능성을 완전히 배제할 수 없으므로, 진단 확정에 필요한 충분한 검사가 이루어졌는지, 그리고 의사의 진단이 충분한 근거를 갖추고 있는지 등에 대한 사후적 검증을 통해 진단의 객관적인 타당성을 확인하는 것이 불가능하다거나 불합리하다고 할 수 없다(대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 등 판결 참조).

보영소 | 허혈성심질환 진단은 객관적인 검사를 통해 내려져야 한다고 판단[대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결] - Daum 카페

2) 일과성 뇌허혈발작은 뇌의 임상적 유관부위의 경색을 동반하지 않는 신경학적 기능장애인 반면 뇌경색증은 뇌의 한 개 또는 여러 개의 경색에 의해 발생되는 신경학적 기능장애로서, 24시간 이내에 신경학적 이상이 회복된 경우 일과성 뇌허헐발작으로 분류되나, 한편 24시간 이내에 신경학적 이상이 회복되더라도 MRI 검사결과 연관된 병변이 확인된 경우 뇌경색증으로 분류할 수 있다{제1심법원의 C협회 의료감정원에 대한 감정촉탁회신, 질병 및 관련 건강 문제의 국제 통계 분류(ICD) 10차 개정판, Upadated criteria for population-based stroke and transient ischemic attack incidence studies for the 21st century}.

갑 제2, 5, 6, 7, 8호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재와 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 또는 사정, 즉 

① 원고가 2020. 6. 2. 우측 팔에 힘이 빠져 리모콘을 놓치고 우측 다리에 힘이 빠져 주저앉는 등의 증상이 있어 D병원 응급실에 내원하였고, D병원 담당 주치의는 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등 자세한 병력을 청취한 뒤 원고를 상대로 brain MRI 검사를 시행하였는데 왼쪽 내피 시상에서 병변을 관찰한 점, 

② 의사 E이 위와 같은 검사를 토대로 2020. 7. 21. 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증이라고 진단하였고, 이러한 진단이 이 사건 보험계약 보통약관 제18조 제2항에서 정한 진단확정 방법에 부합하는 점, 

③ 원고는 뇌경색증 등의 진단확정을 보험사고로 하여 피고 뿐 아니라 우체국, F 주식회사와 보험계약을 체결하였는데, 우체국과 F 주식회사는 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증에 해당한다고 인정하고 보험금을 지급한 점, 

④ 비록 제1심법원의 진료기록 감정의가 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증이 아니고 일과성 뇌허혈발작이라는 취지로 감정하였으나, 감정의가 원고에게 발생한 질병이 일과성 뇌허혈발작이라고 확정적으로 감정한 것이 아니고 제반 사정에 비추어 일과성 뇌허혈발작에 가까워 보인다는 취지로 감정한 것에 불과한 점 등에 비추어 보면, 의사 E의 뇌경색증 진단은 이 사건 보험계약 보통약관에서 정한 충분한 검사를 한 뒤 충분한 근거를 갖추고 진단한 것으로 보이므로, 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증인 사실이 인정된다.

3) 이 사건 보험계약 보통약관에서 정한 보험사고가 발생하였으므로, 피고는 원고에게 보험금 20,000,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 다만 지연손해금의 기산일에 대하여 살펴보면, 원고는 뇌경색증 발병일인 2020. 6. 2.부터의 지연손해금의 지급을 구하고 있으나, 이 사건 보험계약 보험약관 제35조 제1항에서 피고는 보험금청구서 접수일로부터 3일 이내에 보험금을 지급한다고 정하고 있고, 갑 제4호증의 기재에 의하면 피고는 늦어도 2020. 7. 21.에는 보험금청구서를 접수한 것으로 보이므로<각주1>, 피고는 그로부터 3일이 경과한 2020. 7. 24.부터 지체책임을 진다고 봄이 상당하다. 따라서 피고는 원고에게 보험금 20,000,000원 및 이에 대하여 2020. 7. 24.부터 피고가 이행의무의 존부나 범위에 관하여 항쟁함이 타당한 이 판결 선고일인 2023. 2. 9.까지는 상법에 정한 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 

3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심판결 중 위 인정 금액을 초과하여 지급을 명한 피고 패소 부분은 부당하므로 취소하고 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각하며, 피고의 나머지 항소는 이유 없어 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 김기현

           판사 윤영수

           판사 서동인

각주 1

피고는 2020. 7. 21. 원고에게 '보험금지급을 위하여는 제3의료기관의 의료자문이 필요하다'는 취지의 안내문을 보냈다.

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Btzt/418

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3G/787