Ectopic Pregnancy

Chapter 27. Ectopic Pregnancy [Obstetrics List] [Chapter 27 List] ◐이 chapter는 산과 및 부인과에서 모두 다루고 있는 부분으로서 두 분야의 교과서를 모두 종합하였다. 1. Ectopic pregnancy의 etiology 및 risk factor를 열거하시오. mechanical factor ① salpingitis : narrowing, kinking, 특히 endosalpingitis가 중요하다. ② peritubal adhesion : postabortal, puerperal infection, appendicitis, ES로 인해 발생한다. ③ developmental abnormalities of tubes : diverticula, accessory ostia, hypoplasia, 매우 드물며, 간혹 DES와 연관되어 나타날 수 있다. ④ previous ectopic pregnancy :7-15% ⑤ previous tubal surgery ⑥ multiple previous induced abortion : 두 번 이상시 증가 ⑦ tube를 distortion시키는 tumor : myoma or adnexal masses ⑧ previous C/S : small increase * abnormal embryo 때문에 증가하지는 않는다. (즉 chromosomal abnormality의 증가는 없다.) functional factor ① external migration of the ovum : mullerian abnormality 등이 없으면 별로 증가하지 않는다. ② menstrual reflux : 그러나 거의 증거는 없다. ③ altered tubal motility : E, P변화와 관련되어 있으며, 이는 uterine, tubal adrenergic receptor의 수와 친화력을 변화시킨다. a) progesterone only oral-pill b) IUD c) morning after pill d) ovulation induction e) luteal phase defect f) in utero exposure of DES ④ cigarette smoking ART ① tubal pregnancy ② heterotypic tubal (or cervical, ovarian) pregnancy ③ abdominal pregnancy ④ cervical pregnancy ⑤ ovarian pregnancy등이 증가하는 것으로 알려져 있다. failed contraception :임신이 적으므로 전체적인 incidence는 적으나 일단 임신이 되면 ectopic pregnancy가 될 가능성이 많다. 특히 ① tubal resection없이 laparoscopic fulguration에 의해 tubal sterilization을 한 경우 ② progesterone only "minipill" (임신의 4-10%) ③ IUD 의 경우에 임신이 되면 ectopy가 될 확률이 증가한다. increased receptivity of tubal mucosa to fertilized ovum :endometriosis등 ectopic endometrium이 있으면 tubal implantation이 촉진됨 ※ by N. : independent risk factors ① previous laparoscopically proven PID ② previous tubal pregnancy ③ current IUD ④ previous tubal surgery for infertility -------------------------------------------------------------------------------- ★ 2. ectopic pregnancy 후 다음 임신시 예후는? (N) intrauterine pregnancy : 50-80% tubal pregnancy : 10-25% 나머지는 infertile -------------------------------------------------------------------------------- 3. 최근 ectopic pregnancy가 증가하는 원인을 드시오. * 지난 20여년간 약 5배 가량 증가하였다. ART better and earlier diagnostic technique STD의 증가 previous pelvic surgery : salpingostomy, tuboplasty induced abortion에 의한 infection contraceptive method의 증가 exposure to DES in utero unsuccessful tubal sterilization * peak incidence는 35-44세이며, mortality는 teenager가 가장 높다. -------------------------------------------------------------------------------- 4. ectopic pregnancy에서 MORTALITY의 원인은? hemorrhage : 85% infection : 5% anesthesia : 2% * maternal mortality의 두 번째로 흔한 원인이며, first trimester에 발생하는 maternal mortality의 첫 번째 원인이다. -------------------------------------------------------------------------------- ★ 5. ectopic pregnancy의 가장 흔한 부위는? ampulla isthmic : second most common * interstitial은 전체 tubal pregnancy의 3% 정도이다. (전체 ectopy의 1%) -------------------------------------------------------------------------------- 6. tubal pregnancy시에 implantation의 특징은? trophoblast에 의해서 penetration이 된다. 그러나 tube에는 submucosa가 없기 때문에 바로 muscularis로 들어간다. 이후 maternal blood와 바로 연결된다. -------------------------------------------------------------------------------- 7. Arias-Stella reaction이란 무엇인가? ectopic pregnancy 시 endometrium에서 볼 수 있는 histologic change로 epithelial cell이 커지고, nucleus가 hypertrophic, hyperchromatic, lobular, irregular change를 보이고, polarity가 소실되고, abnormal nuclei가 cell의 luminal portion을 차지한다. cytoplasm은 vacuolated, foamy하고 간혹 mitoses를 볼 수 있다. * 그러나 이러한 reaction은 ectopic pregnancy에만 specific 한 것이 아니고 intrauterine pregnancy에서도 볼 수 있다. -------------------------------------------------------------------------------- 8. ectopic pregnancy시 vaginal bleeding의 원인은? : degeneration and sloughing of the uterine decidua -------------------------------------------------------------------------------- ★ 9. tubal pregnancy의 natural history를 쓰시오. tubal abortion : ampulla portion일 경우 확률이 높다. product가 부분적으로 남아있을 때는 hematosalpinx나 placental polyp을 형성할 수 있다. tubal rupture :isthmus에 있을 때는 비교적 빨리 interstitial(cornual)일 때는 myometrium의 distensibility로 인해 비교적 늦게 rupture된다. 그러나 대개 first trimester를 넘기지 않는다. 아주 작을 때는 흡수되지만, 클 때는 encapsulated mass가 되고 몇 년후에 calcified 되어 lithopedion을 형성한다. abdominal pregnancy : tubal abortion이나, tubal rupture시 intact하게 extrusion되면 가능하다. 그러나 예후는 매우 불량하다. placenta의 일부는 tube에 붙어있게되고, 나머지는 주변의 구조물에 implantation하는 형태를 보인다. broad ligament pregnancy (intraligamentous) : tubal pregnancy의 rupture가 broad-ligament의 two fold사이로 일어나서 발생한다. 이후 다시 rupture되거나, hematoma를 형성하거나, peritoneal cavity내로 extrusion되어 abdominal pregnancy로 다시 될 수 있다. -------------------------------------------------------------------------------- 10. ectopic pregnancy의 risk가 가장 낮은 피임법은? barrier oral contraceptive -------------------------------------------------------------------------------- 11. salpingitis isthmica nodosa (SIN)이란? noninflammatory condition으로 tubal epithelium이 myosalpinx에 extend되어 true diverticulum 형성 ectopic pregnancy 증가 myoelectrical activity (+) 기전 ① unknown ② adenomyosis-like process ③ inflammation (<<) (puberty 이전에는 매우 드물어 congenital lesion은 아닌 듯) -------------------------------------------------------------------------------- 12. interstitial pregnancy에 대하여 설명하시오. 정의 : fertilized ovum이 tube의 일부에 implantation을 한 후 uterine wall을 penetration하여 interstitial or cornual preg가 발생한다. tubal pregnancy의 약 3%를 차지한다. myometrium의 distensibility가 좋아 rupture가 다른 경우보다 뒤에 나타난다. (8-16주) implantation이 ovarian a.와 uterine a.의 사이에 위치하므로 rupture가 발생하면 급격하게 위험해질 수 있으며, uterine defect가 클 경우가 많으므로, hysterectomy가 필요한 경우도 흔하다. -------------------------------------------------------------------------------- ★ 13. 다음을 정의하시오. heterotypic ectopic pregnancy : intrauterine pregnancy와 ectopic pregnancy가 동시에 존재하는 것 (tubal, ovarian, cervical모두 가능하다.) (ectopy는 수술하고 IUP는 유지한다.) * 자연적으로는 1/7000 IUP정도이나, ovulation induction을 시행한 경우는 1/900정도로 증가하게 된다. multifetal ectopic pregnancy : twin tubal pregnancy로서 single ovum twin즉 monozygotic twin의 경우가 retarded growth등으로 인해 많으므로 한쪽 tube에 동시에 있는 경우가 많고, 양쪽 tube에 나누어서 twin pregnancy가 되는 경우는 매우 드물다. tube-uterine pregnancy : tube의 interstitial portion에 implantation하였다가 uterine cavity내로 extension한 것 tubo-abdominal pregnancy : fimbriated end에 implantation 한 pregnancy에서 peritoneal cavity내로 점차 자라나가는 형태 tubo-ovarian pregnancy : fetal sac이 일부는 ovary에 일부는 tube에 붙어있는 형태로, 이는 tubo-ovarian cyst에 implantation을 하거나, ovary에 붙어있는 fimbriated tubal end에 implantation을 한 경우에 발생한다. -------------------------------------------------------------------------------- 14. heterotypic ectopic pregnancy를 의심할 수 있는 clinical situation을 드시오. ART induced or spont abortion후에도 계속 hCG가 오르거나 persistent할 때 ectopic symptom이 있는데도 vaginal bleeding이 없을 때 corpus luteum이 두 개 이상일 때 menstrual date에 비해 uterus가 클 때 USG상 의심될 때 -------------------------------------------------------------------------------- 15. ectopic pregnancy의 sign and symptom을 열거하시오. pain (95%) :most common symptom ① lower abdominal pain이 가장 흔하며, 날카롭고, 찢어지는 듯한 양상의 pain이다. ② neck and shoulder pain (특히 inspiration시) : diaphragmatic irritation때문 ③ pleuritic chest pain : diaphragmatic irritation때문 gastrointestinal symptom (80%) amenorrhea with abnormal vaginal bleedings (60-80%) ① 25%에서는 amenorrhea를 모르는 경우가 있는데, 이는 vaginal bleeding을 mense로 착각하는 경우가 많기 때문이다. ② bleeding은 endometrium의 endocrine support가 부적절하여 발생하는 것으로, scanty, dark brown spotting이 특징적이다. ③ profuse vaginal bleeding은 incomplete abortion을 더 시사하는 소견이기는 하지만 tubal gestation에서도 발생할 수는 있다. vasomotor symptom : dizziness and syncope (58%) abdominal or pelvic tenderness : 특히 vaginal examination시 cervical motion시에 매우 심해지는 것이 특징적이다. uterine changes ① hormone으로 인해 25%에서는 첫 3개월간은 정상 자궁내 임신과 유사한 크기로 증가할 수 있다. ② ectopic or blood mass에 의해 한쪽으로 displacement되는 경우도 많다. BP and pulse hypovolemia temperature : 38도 정도까지는 상승할 수 있으나, 그 이상은 infection이 없는 한은 드물다. acute hemorrhage가 있는 경우는 정상이거나, 오히려 저체온일 수 있다. pelvic mass pelvic hematocele : (1) 수술 안하고 흡수되거나, (2) rupture되거나, (3) infection되어 abscess가 되는 경우가 있다. 가장 흔한 경우는 지속적인 discomfort를 보이는 것이다. ※ triad는 pain, amenorrhea, vaginal bleeding이지만, 이러한 전형적인 증상이 나타나는 경우는 50% 미만이다. -------------------------------------------------------------------------------- ★ 16. ectopic pregnancy의 진단 방법에 대하여 설명하시오. Hb and Hct : hemorrhage가 있어도 acute phase에는 급하게 떨어지지 않는 경우가 많다. leukocytosis :약 반정도에서는 normal이고, 나머지에서는 30000까지 다양하게 leukocytosis가 있다. pregnancy test (hCG) ① urine hCG : 방법에 sensitivity가 다르다. a) latex agglutination inhibition slide test : 500-800 mIU/ml : 50-60%에서 positive b) tube-type test : 150-250 mIU/ml; 80-85% c) ELISA : 10-50 mIU : 90-96% detection rate ② serum hCG (β-hCG) : radioimmunoassay가 가장 정확한 방법이다. sensitivity는 5-10 mIU정도이다. 여기에 negative가 나오면 임신이 아니라고 판정할 수 있다. ③ peritoneal fluid hCG : ectopic pregnancy에서는 정상임신에 비해 peritoneal fluid에서 hCG가 높아서 serum hCG/peritoneal fluid hCG 값이 낮다. serum progesterone ① ectopy and incomplete abortion에서와 같은 비정상 임신에서는 progesterone level이 낮다. ② abnormal pregnancy에서 25 ng/ml 이상이 되는 경우는 1%미만이다. ③ 5 이하이면 nonviable pregnancy로 생각할 수 있다. ④ 그러나, intrauterine abnormal pregnancy인지 ectopic pregnancy인지는 감별할 수 없으므로, 단독으로 진단적인 가치는 없을 것으로 생각된다. sonography ① transabdominal sonography : tubal pregnancy를 잘 볼 수 없다. ② vaginal sonography : abdominal sono보다 훨씬 더 정확하다. 그러나 놓칠 수는 있으므로 단정해서는 안 된다. a) hCG가 1000 mIU가 넘으면 50%에서 G-sac을 볼 수 있다. b) 약 90%에서 단독으로 진단이 가능하다. intrauterine pregnancy가 확실할 때는 ectopy가 아니다. empty uterus와 ectopic pregnancy mass가 보일 때 위의 두 가지가 다 보이지 않을 때는 진단적 가치가 없다. : 이럴 때는 serial USG with serial hCG나, laparoscopy or laparotomy가 필요할 수 있다. ③ pseudo G-sac과의 감별점 a) DDSS (double decidual sac sign) b) Y-sac(+) : TV로 MSD 6-8 mm 정도면 보인다. * 진단이 거의 확실한 경우 - positive pregnancy test - absence of an intrauterine pregnancy - abnormal pelvic mass - fluid in the cul-de-sac : 그러나 이것이 rupture의 증거는 아니다. color doppler : ① ring-of-fire pattern: high velocity low-impedance flow pattern을 보이면 placental perfusion의 전형적인 소견이다. 이러한 소견이 uterus밖에서 보이면 ectopic pregnancy에 적합한 소견임 quantitative serum hCG + sonography ① abdominal sonography로 G-sac이 보이려면 hCG가 약 6000-6500정도가 되어야 하며, vaginal sonography로는 약 1000-2000정도이면 보인다. ② G-sac이 보여야 하는 농도의 hCG가 있는데도, intrauterine G-sac이 없을 경우는 ectopic pregnancy의 가능성이 매우 높다. ③ intrauterine ring of pregnancy가 보이는데, hCG가 위의 Level에 못 미칠 때 : spontaneous abortion일 가능성이 높으나, ectopic pregnancy의 가능성도 완전히는 배제하지 못하는데, 이러할 경우는 progesterone이 도움이 될 수 있다. (ultrasonic resolution이 좋은 vaginal sonography가 더 도움이 된다.) ④ intrauterine G-sac이 보이지 않으면서 hCG가 6000이하일 때 (vaginal sono로는 1000-2000) : 진단이 불확실하다. a) 20-day windows : hCG는 conception후 8일째면 양성이 되나, G-sac이 보이려면 (vaginal sonography를 이용하여도) conception후 약 28일 정도라야 확실해 진다. 이러한 8일에서 28일사이의 시간을 20-day window라고 부른다. b) 이 기간동안에 가능성은 3가지가 있는데, abortion이 되는 것이거나, 정상임신으로 진행하고 있는 중이거나, ectopic pregnancy가 될 가능성을 모두 가지고 있다. serum progesterone이 도움이 될 수 있다. * 1 IU/L는 1.8 IRP/L에 해당한다. (international reference preparation) ⑤ serial hCG level : 정상적인 임신에서는 약 48시간이 doubling time이며, lowest normal value for this increase는 66% 정도이다. (6주 또는 6000-10000 mIU/ml 이하에 해당) β-hCG at 48 hours-initial β-hCG/initial β-hCG ×100 β-hCG가 이렇게 정상적으로 오르지 않으면서 empty uterus일 경우에 ectopic pregnancy 의 가능성이 높아진다. 그러나 정상적인 경우를 ectopy로 ectopy를 정상으로 판독될 수도 있으므로 주의한다. ⑥ early pregnancy동안에 serum β-hCG 증가 %의 lower limit a) sampling interval (1 day) : 29% b) 2 days : 66% c) 3 days : 114% d) 4 days : 175% e) 5 days : 255% ⑦ ectopy의 가능성이 가장 높은 경우는 hCG가 plateau(doubling time이 7일 이상)를 이루거나 떨어지고 있는 경우도 half life가 7일 이상이면 most predictive하다. culdocentesis ① clot fragment를 포함한 fluid나 unclotted bloody fluid를 뽑을 수 있으면 ectopic pregnancy에 가장 적당한 소견이다. 뽑은 피가 굳으면 blood vessel에서 뽑은 것이고, clot되지 않으면 ectopic conception에 의한 것일 가능성이 높다. ② previous salpingitis or pelvic peritonitis등이 있어서 cul-de-sac obliteration이 있는 경우는 잘 되지 않는다. 그러므로 culdocentesis에 음성이 나왔다고 해서, hemoperitoneum, ectopic pregnancy시를 배제할 수는 없다.(serous fluid가 나오면 진단적 가치가 있다.- 이를 음성이라고 표현한다.) curettage ① progesterone이 5 이하일 때 incomplete abortion인지, ectopic pregnancy인지를 감별하는데 도움이 된다. ② ★ 20-day window 기간 중에 유용하다. decidua만 존재하면 extrauterine pregnancy를 강력하게 시사하는 소견이다. 그러나 이러한 소견은 complete abortion에서도 보일 수 있음을 기억해야 한다. laparoscopy : 장점은 다음과 같다. ① definitive diagnosis ② concurrent route to remove the ectopic mass using operative laparoscopy ③ direct route to inject chemotherapeutic agents into the ectopic mass laparotomy -------------------------------------------------------------------------------- 17. ectopic pregnancy의 감별에 있어서 혼동하기 쉬운 질환을 열거하시오. ectopy는 산부인과 분야에 있어서 가장 오진이 쉬운 질환이다. acute and chronic salpingitis : bilateral pain, fever, pregnancy test가 감별의 point ruptured corpus luteum or follicular cyst with intraperitoneal bleedings : 거의 감별진단이 힘들며 수술에 의해서만 진단된다. incomplete or threatened abortion of intrauterine pregnancy torsion of ovarian cyst discomfort of IUD gastroenteritis : ruptured ectopic pregnancy에서 nausea, vomiting, diarrhea 등이 발생하므로 이를 acute gastroenteritis로 오진하게 되면 사망까지 가능하므로 조심해야 한다. appendicitis failure of tubal sterilization : T/L 후 임신이 되면 16%에서 ectopy로 알려져 있으며, 특히 laparoscopic electrocautery tubal fulguration에 의함 경우의 임신에서는 50%에서 ectopic pregnancy가 된다. -------------------------------------------------------------------------------- 18. ectopic pregnancy시에 다음번 임신의 성공여부에 영향을 미치는 인자에 대하여 설명하시오. age : 30대 미만일 경우 좋다. parity : high parity일 때가 좋다. history of salpingitis and bilateral tubal disease가 있으면 예후가 나쁘다. rupture되기 전에 수술을 해야 다음번 임신에 대한 예후가 좋다. * infertility (가장 중요한 예후인자) or previous salpingitis가 없었던 경우에는 salpingectomy나 salpingostomy모두에서 비슷한 결과를 보이나, bilateral tubal disease가 있었던 경우에는 salpingostomy가 salpingectomy를 시행한 경우보다 월등한 결과를 얻을 수 있다. (77%:44%) * 그러나 laparoscopy or laparotomy중 무엇을 택하는가에 따라서는 pregnancy outcome에는 차이가 없는 것으로 되어있다. * total로는 salpingectomy보다 salpingostomy가 더 결과가 좋은 것으로 되어있다. -------------------------------------------------------------------------------- 19. ectopic pregnancy의 surgical treatment에 대하여 설명하시오. salpingostomy (최근 choice, if unruptured and pregnancy 원할 때) ① indication : 길이가 2 cm미만의 작은 ectopic pregnancy가 tube의 distal one third에 위치하고 있을 때 많이 쓰인다. ② 방법 : linear incision을 antimesenteric border의 ectopic mass바로 위에 넣고, extrusion되면 incision 은 bleeding control만 시행하고, suture하지 않고 그대로 둔다. ③ unruptured ectopic pregnancy에서 laparoscopy로 쉽게 시행할 수 있다. salpingotomy ① indication : 2 cm이상의 unruptured ectopic conception에서 많이 쓰인다. ② incision을 넣는 방법은 salpingostomy와 같고, incision을 7-0 vicryl interrupted suture를 이용해 닫는다. salpingectomy ① ruptured or unruptured ectopic pregnancy에서 모두 가능하다. ② tubal stump에 재발하는 것을 막기 위해 cornus portion의 distal 1/3은 제거해야 한다. segmental resection and anastomosis ① indication : isthmus portion의 unruptured ectopic pregnancy에서 시행되는데, 이는 isthmus에서는 salpingostomy or salpingotomy를 할 경우 tube 의 scarring or narrowing을 초래할 수 있기 때문이다. fimbrial evacuation : distal portion에 있는 경우 시도되었으나, recurrence rate가 높고, trophoblastic tissue가 남아 recurrent bleeding으로 인한 reexploration의 빈도가 높기 때문에 추천되지 않는다. -------------------------------------------------------------------------------- 20. ectopic pregnancy 수술 후 hCG F/U은 언제하는 것이 좋은가? postop 2주 후에 시행한다. 대개 tubal pregnancy resection후 12일이 지나면 serum에서 undetectable해지나, 간혹 3주후까지 elevation되어 있는 경우도 있다. -------------------------------------------------------------------------------- 21. ectopic pregnancy에 대한 medical therapy를 쓰시오. MTX PGF2a & PGE2 : ① laparoscopy를 통해 PGF2a 5-10 mg을 ectopic mass에 injection하고, 2-3 mg을 ipsilateral corpus luteum에 injection한 후 oral PGE2 medication을 하는 방법도 있고, ② PGE2를 intraamnionic injection하는 방법도 있다. ③ 성공률은 85-90% 정도이지만, side effect가 심해서 잘 사용되지 않는다. (cardiac arrhythmia, transient hypertension, pulmonary edema, atrioventricular block) tubal injection of hyperosmolar glucose RU 486 -------------------------------------------------------------------------------- 22. ectopic pregnancy에서 MTX의 사용에 대하여 설명하시오. 환자의 선택 : ① hemodynamically stable ② normal hemogram and normal liver and renal function ③ 5-10%에서는 실패할 수 있고, 특히 6주 이상, 3.5 cm 이상인 경우에서는 이 가능성이 더 높아진다고 알려주어야 한다. ④ 치료에 실패하면 elective surgery를 시행하거나, 혹시 rupture가 될 경우에는 emergency op도 가능하다는 것을 알려주어야 한다. ⑤ 외래에서 치료할 경우 rapid transportation이 가능해야 한다. ⑥ tubal rupture의 sign이 있으면 즉시 보고되어야 한다. ⑦ hCG가 정상이 될 때까지는 sexual intercourse를 금지해야 한다. ⑧ alcohol을 금지해야 한다. ⑨ multivatamine with folinic acid should not be taken ★ contraindication ① symptomatic patient ② fetal cardiac activity : relative contraindication monitoring of toxicity ① hepatic enzyme이 증가하거나, creatinine이 증가하면 중단해야 한다. ② leukopenia, thrombocytopenia가 있으면 중단해야 한다. monitoring efficacy of therapy ① hCG 와 HPL을 측정하는 방법이 있는데 hCG와 sonography를 주로 많이 사용한다. ② hCG 측정 : day 1, 2, 5, 10, 이후 5일 간격으로 ③ sonography : 5일마다 시행한다. ④ 실패의 판정 a) no decline in hCG b) persistent ectopic mass c) intraperitoneal bleeding 사용 방법 ① multidose therapy a) IM MTX (1.0 mg/kg) 와 CF (0.1 mg/kg)를 번갈아서 하루에 한번씩 투여한다. b) hCG를 매일 측정하여 2일 연속 감소하거나, 15%이상 감소하면 투여를 중단한다. c) 마지막 dose이후에는 2-3/week 정도 측정하여, 10 mIU이하가 될 때까지 투여한다. ② single dose therapy :50 mg을 IM하고 CF는 주지 않는다. ③ salpingocentesis therapy : USG guided하에 cul-de-sac을 통하여 salpingocentesis를 하여 AF를 빼내고, single 50 mg를 직접 ectopic mass에 투여한다. 또는 laparoscopy를 이용하기도 한다. tubal patency : 80%에서 tubal patency를 유지하며, 이는 salpingostomy와 비슷한 수준이다. -------------------------------------------------------------------------------- 23. single dose MTX protocol (N) day 0 D&C (hCG<2000일 때), hCG 1 CBC, SGOT, BUN/Cr, Bl. type & Rh 4 MTX 50 mg/㎡ IM 7 hCG day 4에 비해 15% 미만 감소하면 second dose on day 7 15% 이상 감소하면 1주마다 hCG check하여 <10일 될 때까지 -------------------------------------------------------------------------------- ★ 24. ectopic pregnancy시 expectant management를 할 수 있는 criteria에 대하여 설명하시오. decreasing serial hCG levels ectopic site restricted to fallopian tube no evidence of intraabdominal bleeding or rupture diameter of the ectopic not greater than 3.5 cm * hCG가 1000 이하일 때 가장 효과적이다. -------------------------------------------------------------------------------- 25. abdominal pregnancy를 분류하고 예후를 쓰시오. 원인 ① primary : peritoneum에 바로 implantation된 것으로 tube와 ovary는 intact하고 uteroplacental fistula가 없어야 한다. 그러나 매우 드물다. ② secondary : tube나 ovary에서 abortion되거나 rupture되어 peritoneal cavity에 reimplantation된 것으로 거의 대부분이 여기에 속한다. ③ 전형적으로는 growing placenta가 oviduct wall을 penetration한 후 tubal attachment는 유지하나, 점점 주변의 serosa를 덮으며, 이 동안에 fetus는 peritoneal cavity내로 자라게 되기 때문이다. 예후 ① perinatal mortality : 95% ② fetal malformation: 50% ③ maternal mortality : 6-30% (최근 20여년 동안에는 5% 정도로 감소하였다.) 증가시키는 factor ① GIFT ② IVF-ET ③ induced abortion ④ endometriosis ⑤ tuberculosis ⑥ IUD -------------------------------------------------------------------------------- 26. abdominal pregnancy의 진단은? symptoms : N/V/C/D, abdominal pain등이 다양한 정도로 발생할 수 있으나, 이는 충분한 eval‎uation을 필요로 할 정도가 아닐 수도 있다. physical findings ① abnormal fetal position ② fetal part가 검사하는 손에 너무 가깝게 느껴질 때 : 그러나 thin walled multipara에서는 정상에서도 이렇게 느껴질 수 있다. ③ abdominal massage를 하여도 contracted mass를 만들지 못할 때 ④ cervix가 displacement되어 있다. ⑤ cervix가 열려있을 수는 있으나, effacement가 되지 않는다. laboratory findings ① otherwise unexplained increase in serum AFP : AF AFP은 정상 oxytocin stimulation : oxytocin infusion을 하여도 uterine activity가 감지되지 않을 때는 abdominal pregnancy를 의심할 수 있다. sonography ① abdominal pregnancy를 의심할 수 있는 sonographic findings a) visualization of the fetus separate from the uterus b) fetus와 urinary bladder사이에 uterine wall을 확인할 수 없을 때 c) fetus와 abdominal wall이 지나치게 가깝게 보일 때 d) abnormal fetal attitude ( relation of fetal part to one another) e) eccentric position (relation of fetus to uterus) f) visualization of the extrauterine placental tissue ② 그러나 아무리 장비와 well-trained hands가 보아도 진단율은 약 50%에 불과하다. MRI CT : MRI보다 좋으나, fetal radiation effect 때문에 잘 쓰이지 않는데, fetal demise의 경우에는 진단을 위해서 쓰일 수 있다. -------------------------------------------------------------------------------- ★ 27. abdominal pregnancy의 치료는? fetus가 죽었을 때 : surgical intervention fetus가 살아 있을 때 ① before viability : immediate operative intervention (termination) ② after viability (24 weeks); 아직 controversial하나 complication이 없으면 항상 emergency operation이 준비된 상황에서 close observation할 수 있다. 그러나, a) AFV ↓ b) fetal malformation or pulmonary hypoplasia c) life-threatening intraperitoneal bleeding 등이 있으면 immediately termination이 필요하다. 그러나 매우 위험하기 때문에 대부분에서는 즉각적인 termination을 recommend한다. 급격한 bleeding이 있는 경우가 많으므로, 반드시 2000ml이상의 blood를 준비해 놓아야 한다. management of the placenta ① initial surgery시에 함께 제거하면 매우 위험한 hemorrhage가 초래될 수 있기 때문에, infant delivery만 하고 cord를 placenta가까이에서 절제한 후 더 이상 필요 없는 exploration을 시행하지 않고, 두었다가 나중에 involution된 후 재수술하는 것이 가장 좋은 방법이다. ② placenta가 남음으로써 발생할 수 있는 complication (7가지) : 그러나 이 위험이 hemorrhage로 인한 위험보다는 적으므로 위의 방법을 선호한다. a) infection b) abscess c) wound dehiscence d) intestinal obstruction e) adhesions f) persistent preeclampsia g) reversible maternal hydronephrosis ③ hCG등의 placental hormone과 USG로 involution을 확인하고, MTX를 이용하여 involution을 유도하는 경우도 있으나, 이에 대해서는 빨리 involution된다는 장점이 있으나, necrotic tissue로 인해 infection, abscess formation이 더 많아 좋지 않다는 controversial이 존재한다. (N에는 MTX는 contraindication으로 되어 있다.) ④ preoperative transcatheter embolization을 미리 시행한 후에 수술을 시행하기도 한다. -------------------------------------------------------------------------------- 28. chronic ectopic pregnancy란? expectant management후 완전히 resorb 안 되어 chorionic villi bleeding with tubal distension이 발생하는 것 증상 : pain, bleeding, amenorrhea hCG는 낮거나 (-)일 수도 있다. pelvic mass로 진단 -------------------------------------------------------------------------------- 29. ovarian pregnancy의 진단기준을 쓰시오. : most common nontubal ectopic pregnancy 같은 쪽의 tube가 intact해야 한다. ovary가 ovarian ligament로 uterus와 연결이 있어야 한다. sac wall에 definitive한 ovarian tissue가 존재해야 한다. fetal sac이 ovary위치에 있어야 한다. -------------------------------------------------------------------------------- 30. ovarian pregnancy의 증상과 치료에 대하여 설명하시오. 증상 ① expansion에 대해서 ovary는 tube 보다는 더 잘 적응하나, 사실상 early rupture가 더 흔하다. 그러나 term pregnancy까지 보고되는 경우도 있다. ② tubal pregnancy or corpus luteum bleeding과 유사하다. 치료 ① surgical : small lesion일 때는 ovarian wedge resection을 시행하고, larger lesion일 때는 ovariectomy를 시행한다. ② MTX도 unruptured pregnancy에서는 쓰일 수 있다. -------------------------------------------------------------------------------- 31. cervical pregnancy의 증상에 대하여 설명하시오. first sign : painless bleeding partially dilated cervical os 20주 이상가는 경우는 없으며, cervical canal 중 높은 곳에 위치할수록 더 오랫동안 자랄 가능성이 높아진다. -------------------------------------------------------------------------------- 32. cervical pregnancy의 predisposing factor를 열거하시오. IVF previous therapeutic abortion Asherman syndrome previous C/S DES exposure leiomyomata -------------------------------------------------------------------------------- 33. cervical pregnancy의 진단에 대하여 설명하시오. (W) 임상적으로 의심하는 것이 가장 중요하며, USG로 확진할 수 있다. 확실하지 않은 경우는 MRI로 확인할 수 있다. clinical diagnostic criteria ① uterine bleeding without cramping after a period of amenorrhea ② softened cervix disproportionately enlarged to a size equal to or larger than corpus ③ complete confinement and firm attachment of the products of conception to the endocervix ④ a snug(넓은, 안락한) internal os pathological diagnostic criteria ① placental attachment의 반대쪽에 위치한 cervical glands ② placental attachment가 cervix에 아주 가까워야 한다. ③ placenta가 uterine vessel이 들어오는 곳보다 낮게 위치해야 하며, uterine surface의 peritoneal reflection보다 아래 위치해야 한다. ④ fetal element가 corpus에는 존재하지 않아야 한다. Novak 1. Clinical criteria cervix는 distended되어 있고 uterus는 작음 internal os는 열리지 말아야 한다. curettage of endometrium에서 placental tissue (-) external os가 spontaneous abortion보다 일찍 열린다. 2. Sonographic criteria echo free uterine cavity hourglass uterine shape ballooned cervical canal endocervix에 G-sac (-) cervical canal 내에 placental tissue closed internal os decidual transformation of endometrium (dense echo) diffuse uterine wall structure -------------------------------------------------------------------------------- 34. cervical pregnancy의 치료에 대하여 설명하시오. surgical treatment : chemotherapy에 실패하였거나, life-threatening acute hemorrhage 등으로 인해 급하게 치료해야 하는 emergency condition에서만 추천된다. ① hysterectomy (아래의 방법 실패시) ② foley catheter a) 3시와 9시 방향에 hemostatic cervical suture를 시행한 후 suction curettage를 시행하고, b) 이후 foley catheter를 cervical canal에 넣어, 30 ml catheter bulb를 inflation시키고, gauze로 vaginal packing을 한다. c) suction catheter tip은 vaginal packing위로 위치하게 하여, drainage를 시도하고, bleeding amount를 측정한다. ③ uterine a. embolization a) preoperative uterine a. embolization을 시행하면 효과가 좋았다는 보고가 많이 있다. ④ cerclage a) MaDonald cerclage와 비슷하게 cervix에 heavy silk ligature를 통해 치료한 보고가 있다. b) conception evacuation을 하기 전에 prophylactic Shirodkar cerclage and local injection of vasopressin을 추천하기도 한다. ⑤ uterine packing ⑥ laparotomy로 internal iliac or uterine a. ligation ★ medical treatment ① MTX : 6주가 넘으면 high dose가 필요하거나, KCl을 이용해 fetal death를 유도하는 것이 추가로 필요한 경우가 많다. ② Actinomycin D ③ etoposide