상담사례 인대 손상

Ⅱ. 인대 손상 1. 인대 손상 1) 정의 모든 인대손상은 염좌(sprain)라 하여 근육손상(strain)과 구분된다. 손상정도에 따라 1～3도로 구분한다. ․1도 염좌: 극히 소수의 인대 섬유의 단절 또는 섬유주위의 단절 또는 섬유주위 조직의 경미한 손상으로 인대섬유 사이로 출혈이 스며든 정도 ․2도 염좌: 대부분의 인대 섬유가 단절되었으나 완전한 단절은 일어나지 않고 부분적 연결이 있는 상태로서 섬유부분, 인대의 골부착 또는 부착부의 골편이 부분 파열된 상태 ․3도 염좌: 인대 섬유의 완전한 단절을 의미하며, 섬유부분, 골 부착부 또는 부착부의 골편이 완전 단절 또는 박리되어 연결이 전혀 없어진 상태 2) 손상 정도에 따른 치료 ① 1도 손상 : 대부분 압박붕대, 얼음찜질로 치료하고 체중부하 기능도 가능하다. ② 2도 손상 : 3주간 석고 붕대나 보조기 등을 이용. ③ 3도 손상 : 복원술 또는 재생술로 수술적 방법 시행(완전 파열시 인대 재건술 시행이 필요). 2. 슬관절 인대손상 1) 개요 대퇴골과 경골이 접하는 관절면은 관절강 내에서 십자형으로 교차하는 강한 두 개의 인대, 즉 전십자인대(anterior cruciate ligaments)와 후십자인대(posterior cruciate ligaments)로서 단단히 연결되어 있다. 이들을 합쳐서 십자인대(cruciate ligament)라 하는데 전십자인대는 경골 과간융기의 전측에서 시작하여 사외후방으로 대퇴골 과간와의 외측 벽에 정지하고 후십자인대는 거의 수칙으로 과간융기의 후측과 과간와의 내측벽을 결합하고 있다. 전십자인대는 과도한 슬관절 굴곡시와 과신전시에 긴장상태가 되며 대퇴골 위에서 경골이 전방 전위되는 것과 회전되는 것을 막아준다. 여기에 비해 후십자인대는 굴곡상태나 신전상태 모두에서 긴장이 일어나고 경골의 후방전위를 막는 기능을 갖고 있다. 2) 손상기전 십자인대만의 단독적인 손상은 매우 드문편이며 보통 다른 연부조직의 손상을 동반한다. 전십자인대는 슬관절의 과신전과 경골 내회선 때 무리한 힘에 의해 많이 손상을 당하고 후십자인대는 경골의 후방전위나 슬관절 굴곡상태에서 경골 상단이 지면에 충돌할 때 주로 손상을 당한다. 전십자인대, 내측 측부인대의 파열과 더불어 내측 반월상 연골의 파열이 동시에 있을 때, 이를 불행 삼주징(unhappy triad of O'Donoghue)이라고 부른다. 3) 손상 원인 슬관절 자체가 외력을 받기 쉬운 위치에 있고, 대퇴골과 경골의 긴 지랫대 사이에 위치해 광범위한 굴곡 운동과 회전운동(내선 및 외선) 감당하기 때문이며, 고관절의 구조에 비해 해부학적으로 불안정한 골격 구조이고, 고관절처럼 강한 근육에 둘러싸여 있지 못하기 때문에 가해지는 외력을 슬관절 인대가 감당해야 하는 불리한 조건 때문이다. 외국의 경우는 운동 중 손상이 많은 반면 국내의 경우 교통사고가 주된 원인이다. 4) 발생빈도 (1) 연령별 분포: 20 - 30대 활동기. (2) 성별 분포: 남자가 여자보다 6～16배 정도 많이 호발. (3) 호발부위: 내측부 인대 및 전방 십자인대의 파열이 많다. 국내의 경우 내측 측부인대가 많다. 동반손상은 골절이 가장 많고 그외의 두부손상, 반월상 연골파열 및 비골신경마비가 동반되었다. Hughston은 내측 측부인대 파열의 10%에서 반월상 연골파열이 동반되었다고 하였다. 5) 치료목표 파열된 것 및 주위 조직을 해부학적 위치 및 긴장도를 수복하여 관절의 안정성과 운동성을 정상범위로 회복시키는 데 있다. 6) 십자인대(cruciate ligament)의 손상 십자인대는 대퇴골과 경골이 접하는 관절면의 관절강내에서 십자형으로 교차하는 강한 두 개의 인대로 활액막의 조직이며, 역할은 관절의 안정성에 매우 중요하며 대퇴골에 대하여 경골이 전후방으로 이동되는 것 방지하고 슬관절 전후방 운동을 제한하며 안정성을 유지하고 회전 운동시 축으로 작용한다. 십자인대는 경골을 외회전하면 서로 풀리고 내회전하면 서로 꼬인다. (1) 전십자 인대 ① 역할 과도한 슬관절 국곡시와 과신전시 긴장상태가 되며 대퇴골위에서 경골의 전방전위(anterior dislocation)와 회전을 방지한다. 주기능은 대퇴골에 대하여 경골이 전방 이동 및 내회전 되는 것, 방지 과신전 방지(hyperextension) 및 경골의 회전 제한 기능, 외회전과 과신전 방지 기능이 있다. ② 손상기전 슬관절의 과신전때에 흔히 대퇴 부착부가 단열되나, 인대 자체 또는 경골 부착부가 손상되기도 한다. 또한 단독 손상은 드물다. 전방십자인대 손상으로 관절의 불안정성이 발생하고 반월상 연골 파열 등이 동반 또는 합병되어 관절연골의 퇴행성 변화로 외상성 관절염을 유발하여 점차적으로 슬관절 기능의 장애를 초래한다. (2) 후십자 인대 ① 역할 굴곡, 신전 상태 모두에서 긴장이 일어나고 경골의 후방전위(이동) 방지 기능과 슬관절의 어떤 위치에서도 등장 상태로 작용하며 경골의 후방탈구 방지한다. 경골 후방전위 방지의 95% 담당하며, 슬관절의 인대 중 가장 강하고 슬관절의 안정에 central stabilizer로 작용한다. 슬관절의 안정성을 유지하는데 가장 중요한 역할을 하며, 경골의 내회전 및 외반을 제한한다. ② 손상 대개의 경우 슬관절의 다른 구조물의 손상 또는 탈구와 동반되어 발생하며 후십자인대의 단독 손상은 드물다. (3) Stress 검사 ① 전십자 인대의 손상을 위한 검사. ․환자를 바로 눕힌 자에에서 슬관절을 90도 굴곡시키고 발바닥이 침대 시이트에 닿도록 한다. ․만일 대퇴로부터 경골이 전방으로 미끌어지면 전십자 인대의 손상을 의미하는데 이것을 양성 전방 끌림 징후 (positive anterior draw sign)라고 한다. ․검사자가 만일 양성 전방 끌림 징후를 발견하였다면 환자의 하퇴를 내회선 혹은 외회선한 상태에서 반복 검사 하는 것이 중요하다. ② 후십자인대 손상을 위한 검사. ․전십자인대 검사와 같은 자세에서 대퇴로부터 경골이 후방으로 미끌어지면 후십자 이대의 손상을 의미하는데 이것을 양성 후방 끌림 징후(positive posterior draw sign)라고 한다. ․전방 끌림 징후가 후방 끌림 징후에 비해 좀 더 흔한데 이것은 전십자인대의 손상이 후십자 인대의 손상보다 발생율이 높음을 의미한다. (4) 물리치료 ① 수술을 실시하지 않은 환자의 경우. ․부종방지나 순환증진을 위해 가능한 범위의 등척성 수축운동(isometrec contraction ex')이나 능동운동(active ex') 실시. ․하지를 약간 높인 상태에서 슬관절을 약간 굴곡하여 안정시킴. ․초기는 냉치료로서 부종을 가라앉히고, 후기는 적당한 온열요법을 실시4하고 일반적인 물리치료 실시. ② 수술을 실시한 환자의 경우 ․수술후 10일 까지 : 부종방지 및 순환증진 드의 간단하 예방적 치료실시. ․수술후 2～3주 : 석고고정. ․수술후 7주 : 석고를 제거하고 실질적인 물리치료 실시. ․수술후 8주 : 체중부하 훈련실시하며 부분적 체중부하에서 점차적으로 증가. 7) 측부인대의 손상(Injury of collateral ligament) (1) 해부학적 개요 내측 측부인대는 표층과 심층의 두 층으로 구성되어 있는데, 표층은 대퇴의 내측 상과(medial epicondyle)위와 경골의 내측 과(medial condyle) 하방에 부착되고 심층은 경골의 상연(upper margin)과 대퇴의 내측 과 하부에 연결되어 있다. 이들 중 보통 심층섬유가 손상을 당하고 심층섬유의 경골 부착부 손상이 가장 흔하다. (2) 손상기전 내측 측부인대의 손상은 관절의 외측에서 직접적으로 가해진 외력이나 관절의 외회선, 외전 등에 의해 발생하고 외측 측부인대 손상은 반대로 내전이나 내회선력이 슬관절에 가해졌을 때 많이 발생한다. 전술한 바와 같이 외측 측부인대보다는 내측 측부인대의 손상이 더 많은데, 그 이유는 관절의 내측에서보다는 외측에서 외력이 가해질수 있는 기회가 더 많기 때문이다. (3) 증상 ① 손상직후: 국소 압통(local tenderness), 반사성 근경련(reflective muscle spasm) → 관절강 내 출혈, 삼출액 → 슬관절 굴곡위에서 운동제한 →보행, 체중부하 곤란 →관절강 내 출혈, 삼출액 증가 → 종창이 확실해 진다. ② 급성기 이후: 손상부위 자발통, 압통은 점차 소실 된다. 그러나 무력감(weakness), Givingway, 근위축(muscle atrophy) → 슬관절 불안정성 심화. (4) 치료 ① 경미한 손상(안정성이 유지되어 있는 경우) 탄력붕대(elastic bandage), 신전위 석고(cast splint, cylinder cast)로 3～4주 고정. 고정기간동안 crutch 사용 → 부분적 체중 부하(partial weight bearing) 허용. 대퇴사두근 수축훈련(quadriceps setting exercise) → 손상 직후부터 시행, 근위축 예방. ② 중증도(modrate) 손상(경미한 불안정성이 증명된 경우) 약간의 굴곡 및 내전 위에서 장하지 석고(long leg cast) 시행. (운동선수 제외) ③ 조기 수술(완전한 인대 파열 → 슬관절 불안정성이 확실한 경우) 십자인대 손상, 반월상 연골 손상 등이 동반하고 손상 조직 봉합은 손상 직후가 가장 효과적이며 예후도 좋다. 수술후 5～6주간 long leg cast 후 → 물리치료. 8) 반월상 연골의 손상 (1) 해부학적 개요 ․반월상 연골은 대퇴골과 경골의 관절면 사이에 위치. ․섬유성 연골로 되어 있고 반월상이며 외면은 두겁고 내면은 얇다. ․대퇴골 하단으 내․외측과는 말안장 같이 돌출되고 경골의 내․외측과 역시 고르지 못하여 이를 적합하게 하기 위하여 좌우 두 개의 연골륜이 부착하여 완전한 관절와를 이룬다. → 내측 반월 및 외측 반월(medial and lateral meniscus) (2) 반월판의 기능 ① 체중 전달 : 직립시 슬관절에 부하되는 체중의 약 40～60%는 반월상 연골을 통하여 전달. ② 외력의 분산 ③ 대퇴골 및 경골의 접촉면을 증가시켜 관절면에 가해지는 sterss를 분산 감소시켜 관절 연골은 보호. ④ 활액을 관절에 골고루 분산시켜 윤활기능을 촉진, 관절 운동시 활액막이 관절 사이에 끼는 것을 방지. ⑤ 무릎의 회전을 용이하게 함. ․신전을 제한하는 screw home 기전으로 대퇴에 대해 경골의 외회전. (관절의 잠김위치) ․굴곡시 열림 위치에서 대퇴에 대해 경골의 내회전. ⑥ 반월상 연골은 무혈성 조직(avascular tissue) : 가장자리 3～5mm는 혈액 공급을 받고 있어 이 부분의 손상은 봉합술로 치유가능. (3) 손상기전 및 양상 무릎 반월상 연골의 손상은 굴곡위에서 회전 운동이 가해질 때 즉, 땅에 고정된 하퇴에 대하여 대퇴의 내회전력이 가해지면 내측 반월상 연골의 손상이 일어나고 외회전력이 가해지면 외측 반월상 연골의 손상이 일어난다. 예) 약간 굽힌 상태에서 갑작스런 무릎의 회전 - 활발하게 걷거나 뛰다가 구멍에 발이 빠지거나 하면 반월판이 관절면 사이에 끼이게 됨. 체조의 착지, 농구에서 급격한 정지. (4) 진단- 임상 검사법(physical examination) ① McMurray test 앙와위(supine position)에서 슬관절의 최대 굴곡 상태로 족근 관절부 또는 발꿈치를 잡고 회전시키면서 서서히 신전시킨다. 외회전(external rotation)으로 내측 손상을, 내외전(internal rotation)으로 손상을 진단한다. 신전시 동통과 마찰음이 나오면 양성이다. 슬관절 선의 내외측을 촉진할 때 유발되는 압통은 반월판이 단열된 것을 의미한다. 후부 반월판 단열은 감별이 어렵기 때문에 맥머리 테스트는 이 진단을 돕기 위해 고안된 것이다. ② Apley test ※ 압박 또는 연마검사(compression or grinding test) 이 검사는 단열된 반월판의 진단을 돕기 위하여 고안된 방법이다. 검사자는 환자에게 진찰대에 엎드려 누운 자세로 하여 한쪽 무릎을 90도로 구부리라고 한다. 환자의 대퇴를 고정하기 위하여 환자의 대퇴 후면에 검사자의 무릎을 구부려 올려놓는다. 경골과 대퇴골 사이의 내외측 반월판을 압박하기 위하여 환자의 뒤꿈치 위에서 검사자의 체중으로 지그시 누른다. 계속 지그시 누른 채로 대퇴골에 대해서 경골을 내회전, 외회전 시킨다. 이 방법을 시행할 때 통증이 발생하면 반월판의 손상을 의심할 수 있다. 환자에게 가능한 한 통증의 위치가 어딘지를 정확히 말하게 한다. 내측의 통증은 내측 반월판의 손상을 의미하며 외측의 동통은 외측 반월판의 손상을 의미한다. ※ 견인검사(distraction test) 견인 검사는 슬관절의 반월판 손상과 인대 손상을 감별하기 위한 검사이다. 우선 논리적으로 압박 검사부터 실시해야 하고, 압박검사와 같은 자세를 유지하고 대퇴 후면을 고정한 다음 대퇴골에 대해서 경골은 내회전, 외회전 하면서 발목을 위로 잡아당긴다. 이 방법은 반월판의 압력을 감소시키며 외측과 내측의 측부인대를 긴장시킨다. 만일 인대가 손상되었다면 환자는 통증을 호소하게 되며 반월판만 단열이 되었다면 이 검사를 시행하는 동안 환자는 통증을 느끼지 않을 것이다. ③ 웅크리기 검사(squatting test) 환자에게 선 상태로 양 하지를 내회전 또는 외회전한 후 앉았다 일어섰다 하도록 한다. 손상받은 반월상 연골이 관절면 사이에 끼어서 감돈되는 경우 통증을 호소한다. ④ 바운스 홈 테스트(bounce home test) 이 test 는 반월판 단열, 슬관절 내의 유리체(loose body)또는 관절낭 안의 종창으로 인하여 슬관절의 완전 신전이 불가능한 것을 평가하기 위하여 고안되었다. 환자를 진찰대에 바로 눕히고 검사자는 손바닥으로 환자의 뒤꿈치를 감싸쥐고 환자의 무릎을 완전히 구부리도록 한다. 그 다음 수동적으로 슬관절을 신전시킨다. 이때 슬관절을 완전히 신전하는지 또는 신전의 최종점에서 되튀기게 되는지를 관찰한다. 만일 슬관절을 충분히 신전하지 못하고 신전에 대하여 탄력있는 저항을 나타내면 반월판의 단열이나 어떤 다른 장애가 있는 것이며 bounce home montion은 일어나지 않는다.