주사제 급성골수성백혈병, 호중구감소성 발열 상태, 경험적 투여, 반코마이신주

[sigma]

급성골수성백혈병 상병에 호중구감소성 발열 상태에서 경험적으로 1주일 이상 투여한 반코마이신주에 대하여

■ 청구내역(여/38세)

○ 상병명 : 급성 골수성 백혈병

○ 주요청구내역

611 반코마이신주500mg 2x1, 4x14 (9/18-10/2)

■ 진료내역

○ DX : 급성 골수성 백혈병, 유방암

○ CC : 백혈구 수치 높아서 내원 (WBC 110,700)

○ PI : 상기 환자(여/38세)는 2년 전 유방암으로 수술 받은 환자로, 금년 4월 타병원에서 급성 골수성 백혈병 진단받고 5.2일부터 12일까지 항암치료 시행 받은 후 본원에서 외래진료 받아오던 환자임. 금일 외래에서 시행한 CBC에서 WBC 110,700으로 나와 입원함.

○ 경과기록

8.25 BM Bx 시행 : AML FAB- M2

8.26 Fever(+), CBC 102,400-10.8-11k

8.28 Hickman catheter insert

8.30 AI induction: 8/30부터 - 9.5까지

9.2 ANC 239로 떨어져 격리실로 이실함

9.8 ▶외과 consult : defecation시 anus 통증 호소

A: Anal fissure, Lt. ant.

9.9 S: 코 안쪽이 헐었다

O: 왼쪽 코 안벽으로 발적된 소견 보임.

이비인후과와 상의 후 모낭염으로 보이며, 현재 TAPI, AMK 사용중으로 anti bacterial 연고만 처방하기로 함.

A: R/O folliculitis(모낭염)

9.10 ▶이비인후과 consult : Lt. nasal orifice pain

A: R/O nasal orifice skin area inflammation

9.11 ▶신경과 consult : 2일전부터 Rt. arm 저린감 호소

A: R/O Compression of brachial plexus and A. due to Hematoma.

9.12 CRP 상승하여 antifungal 사용여부에 대해 감염내과 상의하기로 함.

9.15 ANC 14로 격리중임

9.16 ANC 11로 격리중임

9.18 S: nose 통증은 없으나 약간 빨갛게 되었어요

O: CBC 200-7.5-21k (Neutrophil 0%)

PNS CT는 정상 -> Bx는 bleeding tendency 있어 현재 하지 않기로 함.

P: Vancomycin, Amphotericin start

▶피부과 consult

의뢰> nose 안쪽으로 5일전 모낭염처럼 보여 bactrim 바르고 있으나, erythematous 양상 넓어짐.

회신> A: R/O folliculitis, R/O fungal infection -> KOH 및 fungus culture 시행.

▶감염내과 consult

<의뢰> nose 안쪽으로 일주일전 모낭염처럼 있어 이비인후과와 상의 후 bactrim 처방 후, pain은 없어졌으나 redness 여전하여 fungal infection 고려여부 문의.

<회신> A: Cellulitis(연조직염)

Cervicofacial actinomycosis(방선균증), less likely

<의견> Nasal obstruction이 심하지 않고, 피부와 점막의 염증 반응이 주된 것으로 보여 cellulitis 가능성이 높은 것 같음. 그러나, 항생제 반응이 느려 actinomycosis, 진균감염을 완전히 배제하기 어려우므로 PNS CT 및 Bx 시행 요망.

9.21 CBC 200-6.8-48k

현재 D23로 cell count 회복되지 않아 이전 타 병원 자료 검토.

-> 당시에도 늦게 올라가는 경향 있어 기다려보고, 다음주중으로 골수생검(BM bx) 예정임.

9.25 Fever 없으며. CRP 93.2(9/21) -> 54.5(9/25)로 감소 추세 보임.

PNS CT에서 normal 소견 보여 감염내과 상의 후, amphotericin은 부작용도 많아 (현재 K 계속 떨어지고 있음) stop 하기로 함.

Vancomycin + Imipenem 사용 중

10.1 CBC 600-8.5-25k

GCSF D/C하고, cell count 회복 기다려서 BM bx 계획

10.7 CBC 1,600-8.9-75k

cell count 회복되어 일반병실로 이실.

10.9 퇴원

▶ 약제 투여내역 및 혈액검사 결과

구분	8/24	8/30	9/2	9/5	9/8	9/11	9/15	9/16	9/18	9/20	9/21	9/22	9/25	9/27	10/1	10/2	10/4	10/9
류코스팀						<-------------- 300mcgx17일 -------------->
타조신4.5g					<----- 4.5gx1일, 13.5gx13일 ---->
아미카신250mg					750mgx1일,1000mgx10일
반코마이신주 500mg									<----- 1000mgx1일, 2000mg x14일 ---->
프리페넴주 500mg											<---------- 2000mg x 18일 ---------->
훈기존주									<----- 50mg x8일 ----->
BT(℃)				37.3	38.4	37.8	37.0	37.3	38.9	38.6	39.2	37.9	37.1	37.1	37.0
WBC (4-10x103/uL)	110.70	46.42	1.09	0.57	0.2	0.2	0.3	0.23	0.2	0.17	0.2	0.2	0.5	0.6	0.6	0.79	1.17	1.85
PLT(150 -450x103/uL)	16	48	28	69	32	18	26	59	36	14	48	44	13	49	25	35	53	120
Neutrophil (40-74%)	18	21	22	15	9.1	10.0	3.8	19.0	0	27.9	15.8	31.8	43.7	55	48.6	51.2	50	58.5
ANC			239	85	18	14	11	43	0	47	31	63	218	330	291	404	585	836
CRP (0-8mg/L)						69.8	23.1		30.3		93.2		54.5	14.1		4.2		1.4
미생물 검사결과	○ Blood culture (9/9검사, 9/16보고) : No growth ○ Urine culture (9/9검사, 9/11보고) : Lactobacilius spp ○ Blood culture (9/22검사, 9/29보고) : No growth

■ 참고

○ vancomycin 주사제(품명 : 반코마이신주 등) 인정기준(보건복지가족부 고시 제2004-50호, 2004.8.9)

○ 반코마이신주 식품의약품안전청장 허가사항

○ 감염학. 대한감염학회. 2007

○ IDSA(Infectious Disease Society of America) guideline

: Walter T. Hughes et al. 2002 Guidelines for the Use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis. 2002:34:730-51.

○ Link H, et al. Antimicrobial therapy of unexplained fever in neutropenic patients. Annals of hematology. 2003 Oct;82 Suppl 2:S105-17. Epub 2003 Sep 9

○ Vardakas KZ et al. Role of glycopeptides as part of initial empirical treatment of febrile neutropenic patients: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Infect Dis. 2005 Jul;5(7):431-9.

○ Cometta A et al. Vancomycin versus placebo for treating persistent fever in patients with neutropenic cancer receiving piperacillin-tazobactam monotherapy. Clin Infect Dis. 2003 Aug 1;37(3):382-9. Epub 2003 Jul 22.

○ Sipsas NV et al. Perspectives for the management of febrile neutropenic patients with cancer in the 21st century. Cancer. 2005 Mar 15;103(6):1103-13.

■ 심의내용

- 반코마이신주는 현행 인정기준(고시 제2004-50호,‘04.8.9)에 의거 “교과서에 치료지침으로 확립되어 있는 경험적 치료의 경우(Neurosurgery후 CNS infection, CAPD로 인한 복막염, 안내염등)에는 다른 항생제의 사전 투여 없이 동 약제를 바로 투여하였을 때에 요양급여로 인정하되, 원인균이 배양분리되지 않는 경우에는 즉시 사용을 중단”하도록 정하고 있음.

- 동 건은 급성골수성백혈병 상병으로 타병원에서 항암치료 받은 후 입원 당시 호중구감소성 발열로 9.11일부터 타조신주와 아미카신주를 경험적 항생제로 투여하던 중 9.18일부터 CBC에서 WBC 200/uL(Neutrophil 0%) 소견을 보이고 발열이 지속되어 반코마이신주를 병합투여하기 시작하였으며, 2회 시행한 혈액배양검사(9/9, 9/22 결과)에서 no growth로 나왔으나 10.2일까지 15일간 투여한 사례임.

의사소견서 상 항암치료로 인하여 호중구수가 500이하로 떨어져 격리실로 이실하였고, catheter-related infections이 강력히 의심되는 상황에서 기존 항생제에 반코마이신주를 병합투여 하였으며, 10.2일까지 호중구수가 500개 이하 상태에서 발열이 반복되어 투여하였다고 하였음.

- 현재 호중구감소성 발열 환자의 치료지침인 미국감염학회(Infectious Disease Society of America, IDSA) 가이드라인에서 호중구수 500미만의 호중구 감소환자에서 지속적인 발열이 있을 경우 항생제 경험적 사용을 인정하면서 해열된 후 5-7일간 사용 후 중단토록 제안하고 있으며, 혈액학적 회복이 기대되지 않는 장기 호중구감소증(호중구수 500이하)환자에서는 2주까지도 경험적 치료를 제안하고 있음.

- 동 환자의 경우는 호중구수가 500이하인 상태에서 9.18일 반코마이신주 투여를 시작하였고 이후 3~5일간 발열이 지속되다가 해열된 9.25일 이후 약 8일간 투여(총 15일)후 중단하였는 바, 이는 교과서적 치료지침에 따른 것으로 보아야 할뿐 아니라 현행 인정기준에서 명시한 “교과서에 치료지침으로 확립되어 있는 경험적 치료”의 범주에도 해당되므로 동 건에 투여된 반코마이신주는 인정토록 함.

[2008.4.7 진료심사평가위원회]