보험금을 지급하지 않는 사유[맥립종 및 콩다래끼(H00), 바이러스결막염(B30), 외이염(H60), 티눈 및 굳은살 (L84)]

[김영미]

16-1-4. 질병 입원ㆍ통원 수술비Ⅱ(경증질병 제외) 특별약관

무배당 삼성화재 건강보험 헤리티지 클래스 납입면제·해약환급금 미지급형 2404.1

2025년 1월 13일부터 적용

ZPB369020_0_20250113_file1.pdf

삼성화재 약관자료

제1관 일반사항

무배당 통합고지형 일반 수술 보장 특별약관군(2501.1)의 일반사항을 적용합니다. 다만, 납입면제 구분이 납입면제 미적용인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6조(보험료 납입 면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

제2관 개별사항

제1조 (보장의 범위)

이 특별약관은「질병 입원 수술비Ⅱ(당일입원 제외)(경증질병 제외)」및「질병 통원 수술 비Ⅱ(외래 및 당일입원)(경증질병 제외)」의 총 2개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.

제2조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 병원 또는 의원에 2일이 상 입원하여 「수술」(이하「질병 입원 수술」이라 합니다)을 받은 경우에는 수술 1회 당 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 보장의 보험가입금액을 질병 입원 수술비Ⅱ (당일입원 제외)(경증질병 제외)(이하「질병 입원 수술비」라 합니다)로 보험수익자에 게 지급합니다. 단, 당일입원하여 수술하는 경우는 질병 입원 수술비를 보상하지 않고 제2항을 따릅니다.

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 병원 또는 의원에 외래로 방문하거나 당일입원하여 수술(이하「질병 통원 수술」이라 합니 다)을 받은 경우에는 수술 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 보장의 보험가 입금액을 질병 통원 수술비Ⅱ(외래 및 당일입원)(경증질병 제외)(이하「질병 통원 수 술비」라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.

③ 제1항 및 제2항의「당일입원」이라 함은 입원일자와 퇴원일자가 동일한 입원을 말합 니다.

④ 제1항에도 불구하고 동일한 질병으로 두 종류 이상의 질병 입원 수술을 받거나 같은 종류의 질병 입원 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병 입원 수술비만 지급합 니다. 다만, 질병 입원 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 질병 입 원 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑤ 제2항에도 불구하고 동일한 질병으로 두 종류 이상의 질병 통원 수술을 받거나 같은 종류의 질병 통원 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병 통원 수술비만 지급합 니다. 다만, 질병 통원 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 질병 통 원 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제2항에 따라 보험금을 지급합니다.

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하 는 전문의를 둔 병원을 말합니다.

제4조 (입원 및 외래의 정의와 장소)

① 이 특별약관에서「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서 치 료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의 료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말 합니다.

② 이 특별약관에서「외래」라 함은 병원 또는 의원의 의사에 의하여 질병의 치료가 필 요하다고 인정된 경우로서, 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또 는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하지 않고 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제5조 (수술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로 서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으 로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특 정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

② 제1항의 수술은 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위 원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다.

<용어풀이>

[신의료기술평가위원회]

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

③ 제1항의 수술에서 눈 관련 질환으로 레이저(Laser) 수술을 받는 경우를 포함합니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 수술, 선천성질병으로 인한 수술, 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2] 비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생 활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환수술인 경우는 제외합니다.

④ 제3항의 레이저(Laser) 수술의 경우 수술일부터 60일이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주합니다.

⑤ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)

2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)

4. 미용성형 목적의 수술

5. 피임(避妊) 목적의 수술

6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)

7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

<예시안내>

[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]

- 체외 충격파 쇄석술

- 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술

- 절개, 배농 또는 도관삽입술

- 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)

- 추간판 관련 경막외 신경차단술

- 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치

※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.

제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 질병 입원 수술비 또는 질병 통원 수술비를 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정 한 해당 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 일부 보험수익 자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

② 회사는 한국표준질병·사인분류에 따른 다음의 질병 입원 수술비 또는 질병 통원 수술 비에 대하여는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96~N98). 단, 보험계약일로부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

<용어풀이>

[습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증]

한국표준질병∙사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우(O00~O99)

4. 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00~Q99)

5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 치핵 및 직장 또는 항문관련질환(I84, K60~K62, K64)

8. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)

9. 맥립종 및 콩다래끼(H00), 바이러스결막염(B30), 외이염(H60), 티눈 및 굳은살 (L84), 헤르페스바이러스(B00)

③ 회사는 다음 중 어느 한 가지 목적의 치료를 위한 질병 입원 수술비 또는 질병 통원 수술비에 대하여는 보상하지 않습니다.

1. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 시행한 수술은 보장 합니다), 예방접종, 인공유산

2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불 임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술 3. 단순한 피로 또는 권태

4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입 당시 태 아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

5. 발기부전(impotence)·불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않은 단순 포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2] 비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개 선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만,「국민건강보 험법」및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을 수술하면 서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증 상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

제7조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DKN9/217