보험금을 지급하지 않는 사유[치아의 파절(S02.5), 치아의 탈구(S03.2)]

[김영미]

16-2-2. 상해 입원ㆍ통원 수술비(경증상해 제외) 특별약관
무배당 삼성화재 건강보험 헤리티지 클래스 납입면제·해약환급금 미지급형 2404.1
2025년 1월 13일부터 적용
ZPB369020_0_20250113_file1.pdf
삼성화재 약관자료


제1관 일반사항
무배당 통합고지형 일반 수술 보장 특별약관군(2501.1)의 일반사항을 적용합니다. 다만, 납입면제 구분이 납입면제 미적용인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6조(보험료 납입 면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.






제2관 개별사항
제1조 (보장의 범위)
이 특별약관은「상해 입원 수술비(당일입원 제외)(경증상해 제외)」및「상해 통원 수술비 (외래 및 당일입원)(경증상해 제외)」의 총 2개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.






제2조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해의 직접적인 결과로써 병원 또는 의원에 2일이상 입원하여 수술(이 하「상해 입원 수술」이라 합니다)을 받은 경우에는 수술 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 보장의 보험가입금액을 상해 입원 수술비(당일입원 제외)(경증상해 제외)(이하「상해 입원 수술비」라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다. 단, 당일입 원하여 수술하는 경우는 상해 입원 수술비를 보상하지 않고 제2항을 따릅니다.


② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접적인 결과로써 병원 또는 의원에 외래 로 방문하거나 당일입원하여 수술(이하「상해 통원 수술」이라 합니다)을 받은 경우에 는 수술 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 보장의 보험가입금액을 상해 통 원 수술비(외래 및 당일입원)(경증상해 제외)(이하「상해 통원 수술비」라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다


③ 제1항 및 제2항의「당일입원」이라 함은 입원일자와 퇴원일자가 동일한 입원을 말합니다.


④ 제1항에도 불구하고 동일한 상해사고를 직접적인 원인으로 두 종류 이상의 상해 입원 수술을 받거나 같은 종류의 상해 입원 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 상해 입원 수술비만 지급합니다.


⑤ 제2항에도 불구하고 동일한 상해사고를 직접적인 원인으로 두 종류 이상의 상해 통원 수술을 받거나 같은 종류의 상해 통원 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 상해 통원 수술비만 지급합니다.








제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.


<관련법규>
[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]
100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하 는 전문의를 둔 병원을 말합니다.








제4조 (입원 및 외래의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서 치 료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의 료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말 합니다.


② 이 특별약관에서「외래」라 함은 병원 또는 의원의 의사에 의하여 상해의 치료가 필 요하다고 인정된 경우로서, 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또 는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하지 않고 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.






제5조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로 서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으 로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특 정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.


② 제1항의 수술은 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위 원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수 술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.


<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 124 / 588 최고의 심의기구를 말합니다.


③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
 1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술


<예시안내>
[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]
- 체외 충격파 쇄석술
- 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
- 절개, 배농 또는 도관삽입술
- 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)
- 추간판 관련 경막외 신경차단술
- 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라 도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.








제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 일반사항 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)에서 정한 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 않습니다.


② 회사는 한국표준질병·사인분류에 따른 다음의 상해 입원 수술비 또는 상해 통원 수술 비에 대하여는 보상하지 않습니다.
1. 치아의 파절(S02.5)
보영소 | S02.5 치아의 파절 Fracture of tooth - Daum 카페

2. 치아의 탈구(S03.2)
보영소 | S03.2 치아의 탈구 Dislocation of tooth - Daum 카페


③ 회사는 다음 중 어느 한 가지 목적의 치료를 위한 상해 입원 수술비 또는 상해 통원 수술비에 대하여는 보상하지 않습니다.
1. 건강검진, 예방접종, 인공유산
2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불 임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술 3. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개 선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만,「국민건강 보험법」및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을 수술 하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증 상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술
4. 위생관리, 미모를 위한 성형수술. 다만, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은 보상합니다.
5. 선천적 기형 및 이에 근거한 병상




제7조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.