요실금수술비 (급여)(연간1회한) 보장 특별약관

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 46. 요실금수술비(급여)(연간1회한) 보장 특별약관

무배당 알파Plus보장보험2501.2

2025-01-13

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메리츠화재 약관자료

제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자(여성을 대상으로 합니다)가 이 특별약관의 보험기간 중에「요실금」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 요실금수술 (급여)을 받은 경우 보험수익자에게 연간 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 요실금수술비로 지급합니다.

2. 제1항에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습 니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병 원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드 는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(요실금, 요실금수술(급여)의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에서「요실금」이라 함은 제8차 한국표준 질병사인분류에 있어서「요실금」으로 분류되는 질병으로,【별표29(요실금 분류표)】에서 정한 질병을 말합니다.

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2. 제1항의「요실금」의 진단확정은 의료법 제3조에서 정 한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다. 또한, 회사가 「요실금」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.

3. 이 특별약관에서「요실금수술(급여)」이라 함은 국민 건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐「요실금수술」항목에서 급여(전 액본인부담 제외)항목이 발생한 경우로서【별표51(요실금 수술 분류표)】에서 정한「요실금수술 대상 진료행위코드」를 말합니다.

4. 제3항에도 불구하고, 보건복지부에서 고시하는「건강 보험 행위 급여ž비급여 목록 및 급여 상대가치점수」의 개정에 따라「요실금수술 대상 진료행위코드」가 폐지 또 는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 「요실금수술 대상 진료행위코드」를 따릅니다.

5. 제3항에도 불구하고, 이 특별약관에서 보장하는 ｢요실 금｣ 당시의「건강보험 행위 급여ž비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이 후「건강보험 행위 급여ž비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정으로 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 수술 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제4조(수술의 정의와 장소)

1. 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또 는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치 료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정 부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

2. 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의 료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것 에 한합니다.

3. 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가 위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효 과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등 의 조작을 가하는 수술도 포함됩니다.

【신의료기술평가위원회】

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

4. 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것) ② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아 내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 ③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK) ④ 미용성형 목적의 수술 ⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임술 후 가임목적의 수술 ⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사 (腹腔鏡檢査) 등) ⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

제5조(보험금의 청구)

1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구 하여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 사고증명서(진료비세부내역서(요실금수술 보험금의 경우「건강보험심사평가원 진료행위코드」필수기 재), 진단서 등)

③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출 하는 서류

2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관) 에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련 법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관 은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험 료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

제7조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기환급금의 지급) 및 제38조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 보통약관 제27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.

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