의료급여수가의기준및일반기준 변경내용

[장명상]

 

의료급여수가의기준및일반기준

(보건복지부 고시 제2004-37호, 2004. 7. 1 시행)

(보건복지부 고시 제2004-65호, 2005. 1. 1 시행)

(보건복지부 고시 제2004-83호, 2005. 1. 1 시행)

(보건복지부 고시 제2005-143호, 2005. 9 . 1 시행)

(보건복지부 고시 제2005-81호, 2005. 12 . 1 시행)

(보건복지부 고시 제2005-93호, 2006. 1 . 1 시행)

(보건복지부 고시 제2006-11호, 2006. 1 . 1 시행)

(보건복지부 고시 제2006-28호, 2006. 5 . 1 시행)

(보건복지부 고시 제2006-42호, 2006. 06. 1 시행)

(보건복지부 고시 제2006-101호, 2007. 1.  1 시행)

제1장 의료급여수가의 기준 및 그 계산방법

제1조(급여비용 산정) 의료급여기관의 급여비용 산정은 국민건강보험법시행령 제24조 제2항 및 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조 제2항의 규정에 의하여 고시한 “건강보험요양급여행위및그상대가치점수”(이하??상대가치점수??라 한다.)에 국민건강보험법 제42조 제4항의 규정에 의하여 고시한 “건강보험요양급여비용의내역”의 단가를 곱한 금액과 국민건강보험법시행령 제24조 제3항의 규정에 의하여 고시한 “약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준”에 의하여 산정된 금액을 합하여 산정한다. 다만, 제2조 내지 제14조에서 정하는 급여비용의 산정에 대하여는 그러하지 아니하다.

제2조(의료급여기관 종별 가산율) ①건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1부 일반원칙에 의하여 적용되는 의료급여기관 종별에 따른 가산비율은 다음 각호와 같이 적용한다. 다만, 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 약국 및 정신과 정액진료비, 혈액투석 정액수가, 사회복지법인 의원급(의원, 치과의원, 한의원)의료급여기관의 외래수가를 산정하는 경우에는 종별가산율을 적용하지 아니한다.

  1. 다음 각목에 해당되는 의료급여기관은 22%

   가. 제3차의료급여기관으로 지정된 종합병원

   나. 제3차의료급여기관으로 지정된 종합병원과 동일 구내에 설치되어 있는 치과대학부속치과병원

  2. 제1호에 해당되지 아니하는 종합병원, 치과대학부속치과병원, 허가병상수가 30병상 이상으로 한방 6개과가 설치되어 있는 한의과대학부속 한방병원 및 국립병원 한방진료부는 18%

  3. 제1호 또는 제2호에 해당되지 아니하는 병원, 치과병원, 한방병원 또는 요양병원은 15%

  4. 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원은 11%

②제1항의 규정에도 불구하고 제1항 제2호의 종별가산율을 적용받는 종합병원이 의료법 제3조 제3항의 기준에 부적합한 경우에는 3월이내의 범위내에서 기간을 정하여 시정하도록 하고 동 시정기간내에 시정하지 아니한 경우에는 시정기간 만료 익일부터는 제1항 제3호의 규정에 의한 종별가산율을 산정한다.

제3조(진찰료 등) 진찰료(약국의 경우에는 조제료, 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료를 말한다)의 경우에는 상대가치점수 제1부 일반원칙 ??Ⅲ. 차등수가??는 적용하지 아니한다.

제4조(입원료) 제3차의료급여기관의 입원료는 다음과 같이 산정한다.

의료급여기관		입원료산정
제3차의료급여기관	건강보험종합전문요양기관	종합전문요양기관 입원료
	그 밖의 제3차의료급여기관	종합병원 입원료
건강보험 종합전문요양기관이지만  제3차의료급여기관으로 지정되지 아니한 종합병원		종합병원 입원료

제5조(입원진료 범위) ①제1차의료급여기관(보건의료원 제외)에서는 입원진료비용을 산정할 수 없다. 다만, 의료급여법 시행규칙(이하 ??규칙??이라 한다.)제16조제1호라목에 의한 다음 각호의 경우는 입원진료비용을 산정할 수 있다.

  1. 긴급수술을 요하는 경우

  2. 분만, 충수염수술, 항문수술, 서혜 및 대퇴부탈장수술, 자궁과 자궁부속기 수술, 안?이비인후과수술

  3. 정신질환, 한센병환자의 치료, 골절로 인하여 입원치료가 불가피한 경우

  4. 입원진료 중 의료급여수급권자로 자격이 변동된 경우

  5. 말기암환자에 대한 입원진료가 필요한 경우

②입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 적절한 기간에 한하며, 단순한 통원불편 간병인력부재 등의 사유로 입원지시를 하여서는 아니된다.

제6조(검체검사 위탁기준중 급여비용 청구?심사 및 지급절차)??상대가치점수(부록)검체검사위탁에관한기준??중급여비용청구?심사 및 지급절차는 다음 각호와 같다.

  1. 검체검사를 의뢰한 기관은 검사의뢰 내역과 수탁검사기관의 의료급여기관기호를 의료급여비용명세서 “진료내역”란에 기재하고, 검사위탁비용을 별표 1 “의료급여비용청구방법및청구서?명세서서식작성요령”의 관련규정에 의거 건강보험심사평가원(이하“심사평가원”이라 한다)에 청구한다.

  2. 심사평가원은 상병명 및 진료내역과 관련이 없는 검사를 실시한 경우에는 검사의뢰기관의 급여비용에서 심사조정한다.

  3. 급여비용지급기관은 해당 급여비용을 검사의뢰기관에 지급한다.

제7조(혈액투석수가) ①만성신부전증환자가 외래혈액투석시에는 의료급여기관 종별에 불구하고 1회당 136,000원(코드 09991)의 정액수가로 산정한다. 다만, 약사법 제21조 제5항에 의한 처방전을 발행하여 진료한 경우에는 제1조에 의한다.

 ②외래 1회당 혈액투석 정액수가에는 진찰료, 혈액투석수기료, 재료대, 투석액, 필수경구약제 및 Erythropoietin제제 등 투석당일 투여된 약제 및 검사료 등을 포함한다. 다만, 혈액투석을 위한 정맥내 카테타삽입술 비용은 별도로 산정할 수 있다.

 ③혈액투석을 받는 만성신부전증 환자가 동일날 다른 상병으로 다른 진료 과목의 전문의에게 진료를 받는 경우, 이에 대한 급여비용은 제1조의 규정에 의하여 별도로 산정한다

제8조(사회복지법인 개설 의료급여기관 외래수가) 삭제

제9조(정신질환 수가 기준) ①한국표준질병사인분류항목 중 정신 및 행동장애(F00-F99)와 간질(G40, G41)에 해당하는 질병(이하“정신질환”이라 한다)으로 정신과 전문의료급여기관(병원 및 종합병원급의 정신과 포함)에서 진료한 경우에는 1일당 정액수가로 산정한다.

②정신질환에 대한 정액수가에는 진찰료?입원료?투약료?주사료?정신요법료?검사료 등 환자진료에 필요한 제반비용이 포함되어 있으므로 환자상태에 따라 적절한 진료를 행하여 치료기간을 단축 시키도록 노력하여야 한다.

③통원환자의 경우 1회 처방기준중 최소한 1회 이상의 정신요법을 실시하여야 하며, 입원환자의 경우에는 최소한 1주일에 2회이상 정신요법을 실시하되, 개인정신치료(아-1)를 반드시 1회이상 실시하여야 한다.

 ④정신과 전문의료급여기관에서의 정신질환자에 대한 외래진료 후 치료약제는 약사법 제21조 제5항 제3호에 의해 직접 조제?투약하여야 한다.

제10조(정신질환 외래수가 등) ①정신과 전문의료급여기관에서 한국표준질병사인분류항목 중 정신질환에 대한 외래진료시에는 내원 및 투약 1일당 정액수가 2,520원을 산정한다.

 ②정신질환자 외래투약시에는 환자상태 및 병력 등에 따라 그 투약기간을 적절하게 처방하도록 하여야 하며, 환자의 치료가 투약만으로 가능하다고 판단될 때에는 환자의 불편을 최소화할 수 있도록 1회 내원시 기준처방일수(15일 이상)를 준수하여야 한다.

 ③정신질환자가 직접 의료급여기관을 방문할 수 없어 보호자 등이 담당의사와 상담 후 약제를 수령 또는 처방전을 발급 받는 경우에도 내원 1일당 진료비를 전액 산정한다. 다만, 2인 이상 다수의 환자를 대상으로 한때에는 내원 1일당 진료비를 산정하지 아니한다.

제11조(정신질환 입원 및 낮병동 수가 등) ①정신질환에 대한 1일당 입원수가(식대 포함)는 의료급여기관 설립형태별 1일당 정액수가를 산정하여야 한다.

 ②정신질환 입원수가는 의료급여기관별 입원기간에 따라 다음과 같이 산정한다. 다만, 퇴원한 환자가 퇴원한 날부터 30일 이내에 재입원하는 경우에는 입원기간에 종전 입원기간을 합산하여 수가를 적용한다.

입원기간  진료기관	입원후 1-180일	입원후 181-360일	입원후 361일 이상
국?공립병원	8,560원	8,560원	8,560원
지방공사 및  사립정신요양병원	26,820원	25,950원	25,080원
민간위탁공립  정 신 병 원	29,800원	28,770원	27,720원
사립진료기관	30,800원	29,710원	28,610원

 ③낮병동 수가는 낮병동을 운영할 수 있는 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환자를 1일 6시간 이상 진료를 실시하고 당일 귀가시킨 경우에 적용하되, 1식을 포함한 수가로서 1일당 다음과 같이 산정한다.

의료급여기관	국?공립병원	지방공사 및 사립정신요양병원	민간위탁 공립정신병원	사립진료기관
1일당 정액수가	5,570원	13,880원	15,800원	16,450원

④제1항의 규정에도 불구하고 입원기간중 다른 상병의 진료를 위하여 수술 등을 동시에 실시한 경우에는 그에 소요된 비용은 제1조의 규정에 의해 별도 산정한다.

 ⑤정신과 전문의료급여기관에서 정신질환으로 입원중인 환자가 진료담당의에 의하여 인정된 외박을 할 경우의 수가는 다음과 같이 의료급여기관별로 1일당 정액수가로 산정한다. 다만, 그 인정기간은 외박 1회당 6일 이내로 한다.

의료급여기관	국?공립병원	지방공사 및 사립정신요양병원	민간위탁 공립정신병원	사립진료기관
1일당 정액수가	1,460원	4,200원	5,000원	5,270원

⑥동조 제5항의 규정에 의한 외박일수는 제2항의 입원기간에 합산하여 입원수가를 적용한다.

제12조(식대) 

구 분	일반식 (산모식포함)	치료식 (완제품으로 된 경관 유동식 포함)	멸균식	분유
금 액	3,390원 (1식당)	4,030원 (1식당)	9,950원 (1식당)	1,900원 (1일당)

제13조(가정간호) ①가정간호 전담부서가 설치되어 있는 의료급여기관에서 가정간호 의료급여를 실시하는 경우에는 상대가치점수 제2부 제1장 기본진료료 중 “4. 가정간호 기본방문료”에 의하여 산정한다.

 ②가정간호는 의료급여기관에서 임원진료 후 조기 퇴원한 환자이거나 과거 입원 경력이 있고 재입원이 요구되는 환자 중 진료담당의사 또는 하의사가 가정에서 치료와 관리가 필요하다고 인정한 경우에 한하여 산정한다.

 ③가정간호 의료급여는 월 8회를 한도로 산정하며, 가정간호 교통비는 1회 방문당 6,000원을 수급권자가 부담한다.

제14조(안치료) 영안실 안치료는 1일 3,750원으로 하되, 영안실 안치기간은 3일이내로 한다. 환자측의 귀책사유로 안치기간이 3일을 초과하는 경우에는 초과일분의 안치료는 그 보호자가 부담한다.

제2장 일반기준

제15조(의료급여의 장소 등) ①의료급여는 의료급여기관내에서 행하여야 한다. 다만, 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 그러하지 아니 하다.

  1. 응급의료에관한법률 제2조제1호의 규정에 의한 응급환자를 진료하는 경우

  2. 국가 또는 지방자치단체의 장이 공익상 필요하다고 인정하여 요청하는 경우

  3. 환자의 질병상태가 이송이 현저히 곤란하여 환자 또는 보호자가 보장기관에 왕진을 신청하여 보장기관이 의료급여기관으로 하여금 왕진을 하게 한 경우

②제1항 제3호의 규정에 의하여 왕진을 요청하고자 하는 경우에는 수급권자 또는 보호자(국민기초생활보장법 시행령 제38조의 규정에 의한 보장시설의 장을 포함한다)가 별지 제1호서식에 의한 “왕진 신청서”를 작성하여 관할 보장기관에 제출 하여야 한다. 이 경우 보장시설내의 수급권자의 경우는 촉탁의 만으로는 적절한 진료가 곤란한 때에 한한다.

 ③보장기관은 수급권자 또는 보호자가 제출한 “왕진신청서”를 검토한 후 왕진인정여부를 결정하여 별지 제1호서식에 의한 “왕진결정통보서”를 지체없이 의료급여기관에 송부하고, 해당 수급권자 또는 보호자에게 그 결과를 통보하여야 한다. 이 경우 보장기관이 왕진요청사유에 해당하지 아니한다고 회신한 수급권자에 대한 왕진비용이 청구된 것으로 확인된 경우에는 그에 해당하는 급여비용을 환수조치할 수 있다.

제16조(입원병상기준) 수급권자에 대한 입원진료는 국민건강보험 요양급여의기준에 관한 규칙 별표2 중 제4호가목에 의한 병상에서 하여야 하며, 의료급여기관이 환자진료상 필요로 하여 수급권자를 일반병상보다 우수한 상급병상에 입원시킨 경우 병상간의 입원료 차액은 별도 산정하지 아니한다.

제17조(만성질환자 및 중증환자에 대한 의료급여) ①영 제13조제1항 [별표] 제2호가목에서 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 만성질환자에 대한 그 질환의 외래진료”는 다음 각호를 말한다.

  1. 만성신부전증환자가 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 실시 당일 외래진료, 복막관류액 수령 당일 외래진료

  2. 혈우병환자가 항응고인자?동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료

 3. 대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료

  4 암환자가 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48) 으로 의료급여를 받은 당일 외래진료

  5. 근육병환자가 그 상병으로 자율신경제 또는 면역억제제 투여를 받은 당일의 외래진료

  6. 장기(신장, 간장, 심장, 췌장)이식환자가 조직이식거부반응 억제제(간이식환자의 경우에는 간염예방 치료제 포함)를 투여 받은 당일의 외래진료

②영 제13조 제1항 [별표] 제4호에서 “암환자 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증환자로 보건복지부장관이 정하는 의료급여를 받은 자”는 “건강보험의 본인일부부담 산정특례에 관한 기준 [별표3] 중증질환자 산정특례대상”과 같다.

제17조의 2(희귀난치성 질환 범위) 영 제2조제2호에서 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성 질환”은 별표 2와 같다.

제17조의 3(가정간호 본인일부부담) 의료법 제30조 및 같은 법 시행규칙 제22조에 의한 가정간호에 대한 의료급여시에도 의료급여법 시행령 제13조제1항 [별표] 제2호 가목 및 제4호에 의하여 급여비용의 100분의 15(등록 암환자의 경우 100분의 10)에 해당하는 금액을 부담한다.

제18조(의료급여제한 관련 예외규정) ①법 제15조 본문 단서의 규정중 “보건복지부장관이 의료급여의 필요가 있다고 인정하는 경우”는 다음 각호와 같다.

  1. 법 제15조 제1항 제1호에 해당하는 경우

   규칙 제26조 제1항의 규정에 의한 의료급여제한사유 통보에 의하여 보장기관이 조사한 결과 수급권자 본인 또는 부양의무자가 급여비용을 부담할 능력이 전혀 없거나 일부만 부담할 능력이 있다고 판단되어 전부 또는 일부의 의료급여를 인정한 경우

  2. 법 제15조 제1항 제2호에 해당하는 경우

   가. 가해자가 급여비용 부담능력이 없다고 보장기관이 인정하는 경우

   나. 가해자가 불명확하거나 제3자의 고의?과실 여부 등을 확인하는데 시간이 오래 걸려 우선 의료급여의 필요성이 있다고 보장기관이 인정하는 경우

   다. 자동차사고의 경우 가해차량이 불분명하거나, 가해차량이 책임보험에만 가입되어 있고 급여비용이 책임보험부담분을 초과하여 그 초과한 급여비용에 대하여 가해자가 급여비용 부담능력이 없어 의료급여의 필요성이 있다고 보장기관이 인정하는 경우

 ②제1항 제2호가목 내지 다목의 규정에 따라 보장기관이 제3자의 행위로 인하여 의료급여를 행한 때에는 급여비용의 범위안에서 그 수급권자의 제3자에 대한 손해배상청구권에 관하여 수급권자를 대위하며, 그 수급권자가 이미 급여비용에 대하여 손해배상을 받은 때에는 그 수급권자로부터 급여비용을 환수한다.

 ③의료급여기관이 규칙 제26조 제1항의 규정에 의한 통보를 하지 아니한 경우 보장기관은 급여비용을 지급하지 아니 할 수 있다.

④의료급여기관은 영 제14조 제2항의 규정에 의하여 급여제한 여부를 보장기관에 통보하여야 한다. 다만, 통보가 있기 전에 수급권자의 진료가 종료된 경우 의료급여기관은 우선 의료급여를 하여야 하며, 급여제한이 확정된 경우에는 보장기관이 사후관리한다.

제19조(급여비용의 심사결과 통보) 급여비용의 심사업무처리에 관하여는 국민건강보험법시행규칙 제13조제5항의 규정에 의해 고시한 요양급여비용심사?지급업무처리기준에 의한다. 다만, 의료급여비용심사결과통보서는 별지 제2호서식에 의한다.

제20조(대불의 범위) 규칙 제27조의 규정에 의한 대불은 2종수급권자가 의료급여기관에서 입원진료를 받은 경우, 본인이 부담하는 금액(제1장 의료급여수가의 기준 및 그 계산방법에 의한 급여비용 중 2종수급권자 본인이 부담하는 금액)이 200,000원을 초과하는 경우에 그 초과하는 금액중 2종 수급권자 본인 또는 부양의무자의 신청에 의하여 보장기관이 승인한 금액으로 한다.

제21조(대불금의 상환) ①상환의무자가 상환기간 중에 대불금을 상환하지 아니하여 대불금이 체불되어 있는 경우에는 다시 대불할 수 없다.

 ②5년이상 장기체납된 대불금 상환의무자의 경제적 사정을 고려하여 상환이 불가능하다고 보장기관이 판단한 경우 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 결손처분할 수 있다.

제22조(상한일수 30일을 추가하는 질환) 규칙 제8조의2 제1항 단서의 규정중 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환”은 다음 각호와 같다.(괄호안은 한국표준질병사인분류에 의한 상병분류기호를 말한다).

  1. 정신 및 행동장애(간질포함)(F00-F99, G40-G41)

  2. 뇌성마비 및 기타마비성 증후군(G80-G83)

  3. 고혈압성 질환(I10-I15)

  4. 간의 질환(K70-K77)

  5. 당뇨병(E10-E14)

  6. 호흡기 결핵(A15-A16)

  7. 기타 만성폐쇄성폐질환(J44)

  8. 악성신생물(C00-C97)

  9. 대뇌혈관질환(I60-I69)

  10. 두개내손상(S06)

  11. 만성신부전증(N18)

제23조(식대중본인일부부담) ①규칙 별표 1 라목의 규정에 의한 “수급권자가 입원시 발생하는 식대중 보건복지부장관이 정하는 비용”은 제12조의 규정에 의한 식대의 100분의 20에 해당하는 금액으로 하되, 영[별표] 제3호의 규정에 의한 경우에는 식대 본인부담금을 면제하고, 영 [별표]제4호의 규정에 의한 경우에는 제12조의 규정에 의한 식대의 100분의 10에 해당하는 금액으로 한다.이 경우 1종 수급권자로서 영 [별표] 제3호 및 제4호에 해당하는 경우에도 이와 같다.

②제1항의 규정에 불구하고 제9조 및 제11조에 의한 의료급여를 받는 경우에는 제1항의 규정을 적용하지 아니한다.

 ③심사평가원장은 제2항에 해당하는 자를 주소지 관할 보장기관에 통보하되, 통보서식은 별지 제2호서식에 의한 의료급여비용심사결과통보서로 한다.

제3장 다른 기준의 준용

제24조(소득인정액) ①의료급여법 시행령 제2조 제3호의2의 규정에서 “보건복지부장관이 고시하여 정하는 소득인정액”은 별표3과 같다.

제25조(다른기준의 준용) ①이 고시에 규정하지 않은 사항에 대하여는 국민건강보험법령에 의한 행위급여?비급여목록표 및 상대가치점수, 약제급여?비급여목록 및 급여상한금액표, 치료재료 급여?비급여목록 및 급여상한금액표, 건강보험요양급여비용청구방법, 심사청구서?명세서서식및작성요령, 신의료기술등의 결정 및 조정기준, 요양급여비용 대행청구 인정범위등에관한 기준을 준용한다.

 ②의료급여비용의 심사는 요양급여비용 심사?지급업무처리기준을 준용하되, 급여비용의 지급에 대하여는 보건복지부장관이 별도로 정하는 기준에 의한다.

부        칙(2001.12.31)

이 고시는 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제23조의 개정규정은 2002년 3월1일부터 시행한다.

부        칙(2002.2.28)

이 고시는 2002년 3월1일부터 시행한다.

부        칙(2002.12.  )

이 고시는 2003년 1월1일 진료분부터 시행한다.

부        칙(2003.12.30  )

이 고시는 2004년 1월1일 진료분부터 시행한다.

부        칙(2004.6.28 )

① 이 고시는 2004년 7월1일 부터 시행한다.

② 제23조제2항은 2004년 4월 1일로부터 소급하여 적용하며 진료분야별 청구서작성은 고시일로부터 3개월이 경과된 후 시행한다.

부        칙(2004.11.2 )

이 고시는 2005년 1월 1일부터 시행한다.

부        칙(2004.12.31 )

이 고시는 2005년 1월 1일 진료분부터 시행한다.

부        칙(2005.8. 29 )

①이 고시는 2005년 9월 1일 진료분부터 시행한다.

②자연분만 및 신생아 본인부담금면제에 관한 명세서작성은 2005년1월1일 진료분부터 소급하여 적용하며 보훈위탁진료 의료급여기관에 관한 사항은 2005년10월1일 부터 시행한다.

 부        칙(2005.11.18 )

①이 고시는 2005년 12월 1일 진료분부터 시행한다.

②제17조 제2항은 2005년 9월 1일 진료분부터 소급하여 적용한다.

부       칙(2005.12.30)

①이 고시는 2006년 1월 1일 진료분부터 시행한다.  

②제17조 3은 2005년 9월 1일 진료분부터 소급하여 적용한다.

                    부       칙(2006.02.06)

①이 고시는 2006년 1월 1일 진료분부터 소급하여 작용한다.                        

                    부        clr(2006.04.14)      

①이 고시는 2006년 5월 1일 진료분부터 시행한다.

부       칙(2006.05.26)

①이 고시는 2006년  6월 1일부터 시행한다.

부       칙(2006.05.26)

①이 고시는 2007년  1월 1일부터 시행한다.