임상적 판단과 심리적 개입 8주차

[서대표]

임상적 판단과 심리적 개입 8주차

학습목차

1.임상적 판단의 절차

2.심리적 개입의 정의

3.심리적 개입의 과정

학습목표

- 임상적 판단의 절차에 대해서 설명할 수 있다.

- 심리적 개입의 정의에 대해서 설명할 수 있다.

- 심리적 개입의 과정에 대해서 설명할 수 있다.

학습하기

제 1 강 임상적 판단의 절차

1. 임상적 판단을 위한 절차1 : 치료적 관계 형성

신뢰와 비밀보장이 전제

그동안 드러내지 못한 불편한 생각과 감정 표현

* 관계형성에 영향을 주는 요인

환자 -> 임상가

1.임상가에 대한 기대와 실제 임상가의 행동 차이

2.임상가의 능력과 기술

3.임상가가 자신에게 기울이는 관심

4 임상가의 성격과 지적능력 등

임상가 -> 환자

1.치료에 대한 동기

2.지능이나 정서상태, 방어적 태도 등

* 좋은 치료적 관계를 맺기 위해 임상가가 취해야 할 전략(Othmer & Othmer, 1994)

1. 환자와 임상가 자신을 편안하게 한다.

2. 환자의 고통이 무엇인지 파악하고 공감을 표현한다.

3. 환자의 병력 수준을 평가하고 그에 잘 조율하여 면담과 치료 진행

4. 임상가의 전문성을 보여준다.

5. 리더십을 발휘한다.

6. 임상가의 여러 역할 간에 균형을 유지한다.

2. 임상적 판단을 위한 절차1 : 임상적 정보의 수집

1) 영역별 수집정보

①환자의 기본정보 : 이름, 나이, 성별, 주소, 종교, 의뢰한 기관이나 사람, 의뢰된 이유

②주 호소 문제 : 언제 문제가 생겨났고, 어떻게 시작 되었는지

발병 경과와 관련된 중요한 다른 요인

현재 증상의 경과

문제해결 노력과 그 결과 등

③현 병력 : 환자의 증상이 어떻게 생겨나고 시간에 따라 어떻게 변화해 왔는지 양상 파악

증상이 처음 나타날 때의 어떤 변화가 있는지 탐색

④가족력 : 심리장애에 대한 유전적 소인

가족의 학력 및 직업, 결혼여부 등

기본정보와 심리장애나 정신과 입원경력

자살 혹은 자살기도 경력

유전가능성이 큰 정신분열증

(양극성 장애, 우울증, 알코올 중독)

⑤개인력 : 임신기간 : 출산의 자발성과 정상성, 출생 시 외상, 원하던 아이였는가

원하던 성별이었는가, 출생 시의 결함

출생 후 3세경까지 : 기질, 수유방법, 어머니의 양육스타일, 수면패턴,

대상영속성, 낯가림, 분리불안 등의 문제 유무, 틱, 야뇨, 공포증 등 이상행동 여부.

3세-11세 : 학교생활. 학교 가는 것에 대한 느낌과 부모와의 분리에 대한 반응, 또래 관계에서의 적응 수준, 성적 동일시 양상, 도덕성 발달의 양상

청소년기 : 사회적 관계, 학교생활, 인지와 운동발달, 정서적, 신체적 문제,

심리성적 발달의 양상

성인기 : 직장생활의 양상, 사회생활 및 대인관계, 결혼생활 및 성생활

2. 임상적 판단을 위한 절차2 : 임상적 정보의 수집

1)정보 수집 기술

①저항을 다루는 방법

- 수용을 표현

- 환자 자신이 저항하고 있음에 주목하도록 직면

- 저항이 환자 자신에게 도움이 되지 않는다는 점을 인식시키기

- 환자가 다루고 싶어 하지 않는 문제를 다른 방향에서 접근

- 기타 : 과장(exaggeration), 허풍(bragging)

② 방어를 다루는 방법

- 굳이 다룰 필요가 없는 방어라면 그냥 둠

- 정서적 지지를 통해 안심시킴

- 주의를 다른 곳으로 전환시킴

- 환자 자신의 방어기제를 직면함

- 적절한 시기와 방법으로 해석함

3. 임상적 판단을 위한 절차3 : 정신상태의 평가

1) 전반전인 기술 : 체격, 옷차림

인상, 태도, 행동 등

2) 언어사용 및 대화의 양상 : 말하는 속도나 리듬

망설이거나 더듬거리는 증상

갑작스러운 중단

화제의 전환

3) 기분상태와 감정 : 전반적인 기분상태

감정의 기복 여부

적절한 감정 표현

자살사고

4) 지각 : 자기 자신, 외부세계

착각 혹은 환각 의 존재 여부

환각이 있다면 구체적 탐색

5) 사고 : 사고흐름과 사고내용 및 형태

집착하는 주제가 있는지

반추나 침투적 사고가 있는지

망상이 있는지 등 평가

공상이나 백일몽 여부도 파악.

6) 인지 : 환자의 의식상태

시간적, 공간적 관계에 대한 지남력

기억력, 판단력 등 평가

4. 임상적 판단을 위한 절차4 : 임상적 진단

1. 수집된 단서를 수렴적으로 종합하고 검토

2. 환자의 증상들을 진단기준과 비교하고 맞추어 봄

3. 환자의 병전 성격, 성장력, 가족력, 치료력을 토대로 현재의 기능 수준을 평가

4. 임상가가 판단과 결론을 내림

5. 심리평가 보고서의 형식과 내용1

1)환자의 인적사항 : 차트번호, 이름, 나이, 성별, 혼인상태, 학력, 직업

2)실시한 검사 : 검사시행일, 시행된 검사의 종류

3)검사사유 : 간단한 환자의 병력과 보고서에 답변해야 할 구체적인 사항

예) **씨는 3년 전부터 불안감이 동반된 우울감을 소호하여.....,

약 2주전 증상 재발로 본 병원에 입원하였음.

주치의가 양극성 장애와 주요 우울장애를 감별하고자 심리학 평가를 의뢰하였음.

* 행동관찰 검사 시 환자의 행동 특징

예) **씨는 평범한 외모였으나 병실에 입원해서도 귀걸이와 목걸이를 챙겨서 하는 등

멋을 부린 모습이었다. 검사자와 처음 만났을 때도 ‘나 이런 거 학교서 해봐서

다 알아요’, ‘그런데 이런 거 정말 맞기는 해요?’ 등 부산스럽게 얘기를 늘어놓았다.

투사법 검사를 할 때는 ‘어머 재미있다’고 감탄사를 연발하며 열심히 수행하였고

결과에 대해서도 궁금해 하였다. 그러나 정작 예비적인 해석을 해줄 때는 귀담아

듣지 않고 자기 생각만 길게 얘기하며, 검사결과 가운데 대인관계의 어려움이나

거절에 대한 두려움에 대하여 자신은 전혀 그렇지 않다고 불쾌해 하기도 하였다.

6. 심리평가 보고서의 형식과 내용2

* 검사결과 및 해석 : 지능, 인지기능 정서

대인관계

자아개념 및 핵심문제

정신병리 및 역동적 해석

1) 인지영역-지적 능력 : 지능지수

두뇌의 기질적 손상여부

기억력, 판단력

논리적 추리력

추상적 사고력

주의집중력

2) 인지영역-사고 : 지각적 왜곡

사고장애

현실 검증력의 장애가 있는지 여부.

과도한 몰두

망상

3) 정서 및 감정 영역 : 현상적 정서

정서통제와

스트레스에 대한 반응

역동과 병인

대인관계

제 2 강 심리적 개입의 정의

1. 정의

Wolberg(1967)

심리치료란, 정서적 문제에 대한 치료 형태로서 훈련받은 사람이 환자에게 현재

존재하는 증상을 제거, 수정, 지연시키거나, 혼란된 행동 패턴을 중재하거나,

긍정적인 성격의 상장과 발달을 촉진하기 위한 목적으로 환자와 전문적인 관계를

의도적으로 형성하는 것이다.

2. 심리치료는 도움이 되는가?

Smith, Glass & Miller(1980)

475개의 심리치료 성과연구들에 대한 메타연구 실시, 심리치료를 받지 않은 사람들에 비해 심리치료를 받은 사람들이 80% 이상 기능이 향상되었다고 보고함

Consumer Reports("Mental Health", 1995)

4,000명. 평균 46세. 우울, 불안, 공황장애, 공포증, 결혼생활문제, 성(性)적문제,

자녀문제, 알코올이나 약물중독과 같은 광범위한 문제임

- 대다수의 응답자들이 심리치료를 통해 약간의 개선을 경험함

- 가장 도움이 되는 정신건강전문가: 정신과 의사, 심리학자, 사회사업가

- 치료 전에 매우 힘들다고 보고했던 사람들은 가장 많은 향상을 보였음

- 개인심리치료만 받았던 응답자들도 심리치료와 약물치료를 같이 받은 사람들만큼

개선됨

- 치료기간이 길수록 더 많은 향상을 보이는 것으로 나타남

3. 변화 가능한 문제는 무엇인가?

문제 및 상태	변화 가능성
공황장애 특정 공포증 성기능 장애 사회공포증 광장공포증 우울 강박장애 분노 일상생활의 불안 과체중 외상 후 스트레스	치료할 수 있음 거의 치료할 수 있음 뚜렷한 호전이 가능함 중등도의 호전이 가능함 중등도의 호전이 가능함 중등도의 호전이 가능함 중등도의 호전이 가능함 경도, 중등도의 호전이 가능함 경도, 중등도의 호전이 가능함 일시적인 변화만 가능함 최소한의 경감만 존재함

출처 Seligman(1994), 주교재 p353

4. 치료 공통요인

- 전문가 역할

- 감정의 해소

- 카타르시스

- 해석 및 통찰

- 치료적 동맹

- 불안감소

- 긴장의 해소

- 유능감 및 통달감 확립

5. 특수 치료 요인들의 특징 1

1) 환자 혹은 내담자

환자가 경험하는 불편감의 정도

- Trux & Carkhuff(1967) 높은 불안을 경험하나 행동적으로는 잘 기능하는 환자

- Miller & Gross(1973). 곡선적 관계

2) 특수 치료 요인들의 특징

① 지능 : 자신의 문제를 명료화해서 언어로 표현할 수 있는 정도는 되어야 함

사건들 사이의 관련성을 인식할 수 있어야 함

사건들 사이의 관련성을 도출해내기 위해 내성(introspection)이 가능해야 함

② 연령 : 다른 조건이 동일할 경우, 더 어린 환자들이 치료에 더 적합

③ 동기수준 : 심리치료가 성공하기 위해서는 환자들이 오랜 기간 동안 탐색하지 않고

내버려 두었던 마음 깊숙한 곳을 억지로 탐색해야 함

수동적 과정이 아니라 적극적으로 통찰을 찾아야 함

6. 특수 치료 요인들의 특징 2

1) 환자 혹은 내담자

환자에 대한 치료자의 반응

환자와 치료가자 맺고 있는 전문적 관계에 대해 이해하고 스스로 조절할 수 있는

치료자의 능력은 보통 사람들이 사회생활이나 대인관계에서 보이는 이해나 자기조절

능력에 비해 높다. 그럼에도 불구하고 매력도가 높게 평가된 내담자의 치료 결과가

더 좋으며(Nash, et al., 1965), 치료자와 더 나은 관계를 맺고 있는 내담자의

치료결과가 더 좋다(Garfield, 1994).

2) 특수 치료 요인들의 특징

① 개방성 : 치료적 유용성에 대해 긍정적인 태도를 보일수록 효과

② 성별 : 치료자의 성별이 중요하게 고려되어야 함

예) 여성 강간 피해자의 경우 남성 치료자보다 여성치료자와 이야기할 때

더 안정감을 경험할 수 있음

③ 인종, 종교, 사회적 계급 : 환자와 치료자의 사회계측이나 가치가 현저하게 다를 경우 치료를 계속 받으려는 환자의 의지가 변하기 쉽다(Zane et al., 2004).

7. 특수 치료 요인들의 특징 3

* 치료자

①연령, 성별, 인종 : 내담자의 특성에 따라 상호작용 효과가 나타날 수 있음

②공감능력, 따뜻함, 진솔성 : 환자와 맺는 관계의 강도나 질적인 측면이 긍정적 치료성과 를 내는데 중간정도이기는 하지만 유의한 기여(Beutler et al., 1994, 2004).

③정서적 안녕감 : 스스로 취약한 부분에 대해 인식하고 필요에 따라 치료를 받을 필요

④경험 및 전문가적 정체감 : Consumer reports의 경우 전문가 집단별 차이는 없음

제 3 강 심리적 개입의 과정

1. 상담 실무에서 오는 기쁨과 보상

2. 상담자의 돌봄 과정

3. 상담자의 발달단계

4. 중독된 단계

Wells, Grikkauf-hughes, & Briss(1998)

* 중독된 rhksraaaap라는 것은 자아와 다른 대인관게 발달의 장애를 설명할 때

쓰인다. 이는 안전하다고 생각하는 관계를 유지하기 위해 자기 자아의 발달을

희생함으로써 밀착된 가족관계를 유지하려는 보살핌의 패턴이다.

자아를 희생하는 특성을 발달시킨 성인은 어른이 되어서도 중독된 관계의

성향이 남아있는 관계속에서 살아나가기가 더 쉽다고 느낄 것이다.

* 중독된 관계는 자아의 장애이며 중요한 타인을 컨트롤 하기 위해 그를 돌보고

자기를 희생하는 대가를 치르면서 관계를 유지해 가려는 성향이다.

왜냐하면 자신을 희생함으로써 자기를 필요로 하는 사람에게서 버림받지 않을 수

있기 때문이다.

5. 상담자의 전문가로서의 자기 이해

6. 상담자로서의 자기관리

7. 임상적 개입의 과정

1. 초기면접 : 상담(혹은 심리치료)이란 무엇이고 내담자(환자)가 받을 수 있는 도움의 종류가 무엇인지에 대해 설명하는 것이 필요. 치료의 절차, 치료자의 자격, 치료비, 비밀유지 등에 대한 정보가 제공되어야 한다.

2. 면접 : 다양한 심리검사의 실시, 내담자의 자기관찰, 필요한 경우 신경심리학적 평가나 의학적 검사 실시. -> 내담자에 대한 개념화

3. 치료의 목표 설정 : 치료 목표에 대해 협상하는 단계, 내담자가 준비된 영역에서 출발하여 확대.

4. 치료의 이행 : 치료방법을 선택하고 진행. 그 치료방법이 내담자에게 미칠 수 있는 영향에 대해 미리 설명할 것(치료방법, 대안적 치료, 치료약속 정하기, 비밀유지, 비용, 보험/관리의료 등).

5. 종결, 평가 및 추수 회기 : 종결에 대한 충분한 논의와 추후 회기 설정

8. 변화의 단계

* Prochaska & Norcross(2002)

1. 숙고전 단계 : 내담자들이 가까운 시기에 자신의 행동을 변화시킬 의향이 없는 시기

2. 숙고 단계 : 내담자들이 자신에게 문제가 있음을 인식하고는 있지만 아직 변화의 과정에 참여하고 싶어 하지 않는 단계

3. 준비 단계 : 내담자들이 가까운 시기에 변화를 시도하고자 하는 의향을 지니는 단계

4. 활동의 단계 : 내담자들이 자신의 부 적응적 행동과 감정, 그리고 자신의 환경을 변화시키기 시작하는 단계.

5. 유지단계 : 재발을 방지하고 치료적 활동 단계에서 알게 되었던 것을 심화시키는 단계

6. 종결 : 필요한 변화를 이룩한 상태로 재발이 더 이상 위협이 되지 못하는 단계

평가하기

Q1. 다음 중 저항을 다루는 적절한 방법이 아닌 것은?

① 저항을 수용해 준다.

② 환자 자신이 저항하고 있다는 것을 직면시켜 준다.

③ 환자의 저항은 곧 지나가는 것이므로 고려하지 않는다.

④ 환자가 다루고 싶어하는 문제부터 다룬다.

Q2. 다음 중 Consumer Reports("Mental Health", 1995)에서 제시한 상담의 효과에

대한 결론이 아닌 것은?

① 대다수의 응답자들이 심리치료를 통해 약간의 개선을 경험하였다.

② 정신과 의사, 심리학자, 사회사업가 순으로 심리치료에 효과가 있었다.

③ 치료 전에 매우 힘들다고 보고했던 사람들은 가장 많은 향상을 보였다.

④ 치료기간이 길수록 더 많은 향상을 보이는 것으로 나타났다.

정리하기

1. 심리평가보고서에는 환자의 인적사항, 실시한 검사, 검사사유, 행동관찰,

검사결과 및 해석, 진단적 제언과 치료적 제언 등의 내용이 제시된다.

2. 심리치료란, 정서적 문제에 대한 치료 형태로서 훈련받은 사람이 환자에게

현재 존재하거나 긍정적인 성격의 상장과 발달을 촉진하기 위한 목적으로

환자와 전문적인 관계를 의도적으로 형성하는 것이다.

3. 치료 공통요인으로는 전문가 역할, 감정의 해소, 카타르시스, 치료적 동맹

불안감소, 긴장의 해소, 해석, 통찰, 유능감, 통달감의 확립 등이 있다.

4. 변화의 단계로는 숙고 전 단계, 숙고 단계, 준비 단계, 활동의 단계,

유지단계, 종결단계 등이 있다.

<요약>

1. 심리평가보고서에는 환자의 인적사항, 실시한 검사, 검사사유, 행동관찰, 검사결과 및 해석, 진단적 제언과 치료적 제언 등의 내용이 제시된다.

2. 심리치료란, 정서적 문제에 대한 치료 형태로서 훈련받은 사람이 환자에게 현재 존재하는 증상을 제거, 수정, 지연시키거나, 혼란된 행동 패턴을 중재하거나, 긍정적인 성격의 상장과 발달을 촉진하기 위한 목적으로 환자와 전문적인 관계를 의도적으로 형성하는 것이다(Wolberg, 1967).

3. 치료 공통요인으로는 전문가 역할, 감정의 해소, 카타르시스, 치료적 동맹, 불안감소, 긴장의 해소, 해석, 통찰, 유능감, 통달감의 확립 등이 있다.

4. 변화의 단계로는 숙고전 단계, 숙고 단계, 준비 단계, 활동의 단계, 유지단계, 종결단계 등이 있다.

<문제>

1. 다음 중 저항을 다루는 적절한 방법이 아닌 것은?

1) 저항을 수용해 준다.

2) 환자 자신이 저항하고 있다는 것을 직면시켜 준다.

3) 환자의 저항은 곧 지나가는 것이므로 고려하지 않는다.

4) 환자가 다루고 싶어하는 문제부터 다룬다.

2. 다음 중 Consumer Reports("Mental Health", 1995)에서 제시한 상담의 효과에 대한 결론이 아닌 것은?

1) 대다수의 응답자들이 심리치료를 통해 약간의 개선을 경험하였다.

2) 정신과 의사, 심리학자, 사회사업가 순으로 심리치료에 효과가 있었다.

3) 치료전에 매우 힘들다고 보고했던 사람들은 가장 많은 향상을 보였다.

4) 치료기간이 길수록 더 많은 향상을 보이는 것으로 나타났다.

이 자료는 숭실사이버대학교(구.한국사이버대학교.kcu)에서

아래 도서를 바탕으로 신을진교수님의 강의를 듣고 요약 정리한 자료임을 밝혀둡니다.

Timothy J. Trull, Trull, Timothy J. 저 |강연욱, 이훈진, 권정혜 역 |Cengage Learning|2008.07.10

임상심리검사의 이해 김재환외|학지사|2006.03.18

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