통합보험 입원의료비특약과 교통사고시 치료비 보상 관계

[드림위버]

통합보험 입원의료비특약과 교통사고시 치료비 보상 관계

통합보험의 ‘입/통원의료비특약’에서는 교통사고 또는 산재사고로 치료시에 자동차보험 또는 산재보험으로 보상받은 경우 보상되지 않으며, 본인부담의료비가 발생하는 경우에는 발생의료비의 40%를 보상한다고 약관에 명시되어 있습니다. (참조: [통합보험 관련자료] 게시판의 [삼성화재, 현대해상화재 통합보험 '입원의료비특약'의 보상하는 손해와 보상하지 않는 손해] 참조)

그런데 교통사고시에도 국민건강보험(의료보험)으로 처리받으면 본인부담의료비는 통합보험에서 3,000만원 한도로 전액 보상될 것이므로 이 문제를 분석합니다.

손보사의 장기보험 보상팀에서도 제가 분석한 아래 내용에 대해서 얼른 이해를 못하더군요. 결론은 '교통사고의 치료시에도 약관에 명시된 대로 국민건강보험의 적용시에는 3,000만원 한도로 본인부담액을 지급해야 한다'였음을 먼저 알려 드립니다.  

교통사고시에도 치료비를 국민건강보험을 적용하여 보상받는다면 피해자의 입장에서는 유리한 점이 많습니다.

일반적으로 자동차의 추돌사고시에는 요추 또는 경추디스크가 발생하는 경우가 흔합니다. 이때 치료비 및 입원일수에 따른 휴업손해, 위자료를 자동차보험사로부터 보상받게 되는데 '기왕증'이라는 요추 또는 경추의 '퇴행성 증상'을 트집잡아서 사고와 인과관계가 없다는 이유로 위에 열거한 손해배상액중에서 이 부분만큼을 삭감하게 됩니다. 만일 교통사고가 없었더라면 이 퇴행성 질환(기왕증)에 대해서 평생동안 치료를 받지 않을 수도 있는데 말입니다.

피해자가 사고 이전에 요추 또는 경추에 대해 치료받은 병력이 전연 없더라도 보험사 또는 보험사의 눈치를 보지 않을 수 없는 병원의 의사들은 정확히 판독하기도 어려운 퇴행성 질환을 만들어 내고 '기왕증'이라는 의학사전에도 없는 병명(30년전에 일본에서 수입된)을 갖다 붙여서 환자를 골탕먹이는 경우가 허다한 것이 현실입니다. 나이가 5~6십대 이상의 노령인 경우에는  퇴행성 변화가 있을 것이나 건강한 20대의 경우에도 퇴행성 변화라고 판독해 내니 의사들 능력 참 대단합니다.(참고로 동생이 돌팔이여서 이 정보를 들은 바 있습니다 ^&^)

만일 이런 경우 국민건강보험 처리를 할 수 있다면 보험사와 다퉈야 할 기왕증의 문제를 국민건강보험조합으로 넘기게 되는 셈이므로 즉, 기왕증을 적게 잡아야 보험회사에 구상할 금액이 커지므로 국민건강보험조합이 기왕증 부분을 적극적으로 줄일 것이므로 환자의 입장에서는 유리합니다. 단, 이 경우 본인부담액의 치료비를 먼저 병원에 지불하고 이 비용은 나중에 보험사와 휴업손해배상금 및 위자료의 합의시에 함께 청구하면 될 것입니다.    

문제는 교통사고시 국민건강보험보험으로 처리할 수 있는가 입니다.

일반적으로 병원에서는 교통사고 환자는 국민건강보험 적용이 안된다고 합니다만, 병원 관계자가 국민건강보험법을 잘못 알고 있는 경우입니다. 제 고객들의 사고 문제로 병원 관계자들과 이 문제로 많이 부딪힌 바 있습니다. 

2000년 7월 1일부터 시행된 국민건강보험법(구 의료보험법에서 국민건강보험법으로 개정) 제 48조에서는 "고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때"는 건강보험이 안되지만 그 외에는 건강보험으로 치료받을 수 있다고 되어 있습니다.

그렇다면 국민건강보험으로 치료받을 수 없는 것은 피해자가 고의로 다친 경우이거나 가해자가 고의로 또는 중대한 과실로 일으킨 교통사고에 대한 것뿐이고 일반 과실에 의한 교통사고는 모두 다 국민건강보험으로 치료 가능한 것입니다.

일부러 사람을 자동차로 들이받은 경우에는 건강보험이 안되지만 실수로 사고낸 경우에는 건강보험이 되는 것이며, 거의 대부분의 교통사고는 중대한 과실로 인한 교통사고에 포함되지 않는다고 봐야 합니다.

이 부분은 앞으로 해석상 문제점을 남겨두고 있습니다. 10대 중과실에 해당되는 사고는 중대한 과실로 인한 사고로 보아야 한다는 주장도 있을 듯 하지만 제 개인적 견해로는 거의 고의성에 가까운 정도의 큰 과실이 아니라면 중대한 과실이 아닌 일반 보통의 과실로 보아야 할 거라고 생각합니다.

참고적으로 교통사고처리특례법에서 인용하고 있는 형법 제268조는 "업무상 과실 또는 중대한 과실로 인하여 사람을 사상케 한 자는 5년 이하의 금고 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다"라고 규정하고 있는데 교통사고는 "중대한 과실로 인한"이 아닌 "업무상 과실로 인한" 범죄라고 보는 것이 원칙입니다. 따라서 교통사고 사실확인원에 "중대한 과실"이라고 되어 있지 않고 "업무상 과실"이라고 되어 있다면 이는 "중과실치상죄"가 아닌 "업무상과실치상죄"이기에 다 건강보험으로 치료 받을 수 있어야 할 것입니다.

그런데 병원에서 국민건강보험으로 처리해 주지 않으면 어떻게 해야 할까요?

이때에는 관할 국민건강보험공단 지사로부터 건강보험처리 승인을 받아야 할 것입니다.

그 절차는 건강보험공단 직원들도 잘 모른다고 하는 것이 보통인데 "제가 교통사고를 당해 치료받고 있는데, 건강보험으로 치료받을 수 있도록 승인해 주시기 바랍니다."라는 내용과 교통사고 사실확인원과 진단서 등을 제출하면 될 것입니다.

건강보험으로 치료받게 되면 보험회사가 부담해야 할 치료비의 상당부분을 건강보험공단에서 부담하게 되어 결국은 전체국민들의 혈세가 흘러나가게 되겠지요? 그러므로 건강보험공단에서 자동차보험회사를 상대로 건강보험으로 나간 치료비를 구상해야 할 것입니다.

국민건강보험법 제 53조는 "공단은 제 3자의 행위로 인한 보험급여사유가 발생하여 가입자에게 보험급여를 한 때에는 그 급여에 소요된 비용의 한도내에서 제 3자에 대한 손해배상청구권의 권리를 얻는다" 고 규정하고 있느데 이는 결국 보험회사가 지급해야 할 치료비를 건강보험공단이 대신 내주었으니 그만큼을 나중에 보험회사로부터 받아올 수 있다는 구상권에 대한 규정입니다.

이와 같이 규정하고 있는 것은 모든 국민들로 하여금 질병 부상으로부터 신속하고 적절한 치료를 보장함으로써 국민건강과 사회보장을 증진하고 (즉, 누구든지 제대로 치료를 받을 수 있도록 보장해주고) 그 다음에 책임져야 할 사람에게 그 치료비를 다시 받아내도록 하기 위함입니다.

교통사고시에도 기왕증의 문제 등으로 보험회사가 치료비를 제대로 안 대줄 때 치료 못받으면 국민들의 건강이 침해될 것이기에 국민건강보험공단에서 우선 치료비를 대주고 나중에 보험회사를 상대로 구상권 행사하도록 정해놓고 있는데 이 부분과 관련하여 피해자가 건강보험공단에 협조해야 할 일이 있습니다.

환자가 교통사고라는 것을 밝히지 않고 그냥 건강보험으로 치료받으면 보험회사가 부담해야 할 부분만큼을 건강보험공단에서 손해보게 됩니다. 따라서 국민건강보험 처리를 할 때에는 건강보험공단 지사에 교통사고라는 것을 밝히고, 보험회사가 어디이며 보상팀과 담당자가 누구인지 알려주어야 할 것입니다.

그래야 나중에 건강보험공단에서 그 보험회사를 상대로 구상권 행사할 수 있게 될 것인데, 그러기 위해서는 "저는 교통사고 환자인데 국민건강보험 적용으로 치료를 받고자 합니다. 따라서 나중에 보험회사를 상대로 구상권 행사하도록 하시고, 이 사건과 필요한 상황이 있으시다면 언제든지 협조해 드리겠습니다."라고 내용증명으로 통지서를 보내는 것이 좋을 것입니다.

그와 같이 통지하지 않으면 나중에 건강보험공단에서 뒤늦게 교통사고라는 것을 알고 보험회사에 구상권을 행사했을 때 보험회사가 "우리는 이미 치료비와 관련한 일체의 손해배상을 다 해주고 종결처리되었기에 우리가 책임질 부분은 없다"고 하여 자치 잘못하면 건강보험공단에서 피해자(환자)에게 구상권 행사가 들어올 위험성도 있기 때문입니다.

참고 : 국민건강보험법
 

제48조 (급여의 제한)

① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다.

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때

4. 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때

제53조 (구상권)

① 공단은 제3자의 행위로 인한 보험급여사유가 발생하여 가입자에게 보험급여를 한 때에는 그 급여에 소요된 비용의 한도내에서 그 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻는다.

② 제1항의 경우에 있어 보험급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 공단은 그 배상액의 한도내에서 보험급여를 하지 아니한다.          (도움글 인용 :  한문철 변호사의 www.susulaw.com)

[까만천사]

정말.. 병원에 근무할때 제가 오류를 많이 범했음을 이 글을 보고 많이 깨달았습니다. ^^ 교통사고 뿐만 아니라 견과상(개에 물린상처)도 이런경우가 허다합니다.. 견과상이라고 보험공단 청구하면 급여로 인정해주지 않습니다. 그래서 공단에 문의 했더니 개방된 상처인가.. 정확히 기억 안나지만 견과상이 아닌 다른 병명으로 청구하라고 하더군요.. 참.. 어이없는 일이지요..--; 건강보험공단에서는 환자에겐 급여로 치료비를 받고 차후 공단으로 따로 청구를 하라고 하던데 이런 일반적인 실무를 병원에서도 공단에서도 잘 알고 있으면 좋으련만 공단에서 문의해도 명확하게 답변을 못해주더군요..