cases

[한병인]

2012-04-12 본원 최초 내원한 신 ㅈ ㅎ 64년생 여자 49세.
고3 때 수업중에 복통--> 일어서면서 GTC, urination. 그 이후로는 주로 밤에 경련. 1년에 1-2번.  전조증상은  복통, 메스껌. 20대 부터 약물치료 시작했으나 불규칙적으로 복용하다가 2007년부터 아래약 복용시작하여 규칙적으로 복용함. 당시에 MRI 정상. EEG에서 spike(+)라고만 기록됨.

카마제핌씨알정200mg bid
케프라정 1000 mg bid

약복용에도 불구하고 1년에 4-5회. 주로 밤에 경련함. 아침에 깨보면 urination,있는 것으로 경련했다는것을 안다.

본원에서 제가  리보트릴 0.5정 저녁에 추가했는데, 그 후로는 1년에 1회 경련. 낮에 졸린다 하여, 빼려고 했는데, 환자가 약을 먹어야 안심이 된다하여 리보트릴 0.5정 qod로 복용중

13-07-03 혈액검사에서 아래와 같이 갑상선 기능 이상 소견 나옴. 현재로는 치료가 필요없는 상태.

TSH (0.35-5.50): 0.70
fT4 (0.93-1.70): 0.79 (저하)
T3(80-200): 86.3 정상.
한달후 fT4를 다시 측정하기로 함.

질문:
(1) CBZ의 부작용에 갑상선기능 이상이 올 수 있다고만 되어 있는데,
이것이  갑상선 기능 이상의 원인인지?
(2) 이 환자의 seizure type 으로 보아, mesial TLE 처럼 보이는데,
그렇다면, epilepsy classification 은 MRI정상인데도 불구하고,  Localization-related epilepsy,  cryptogenic 이라고 하면 되는지요?. 물론 치료는 seizure type에 따라 하는거지만..

# 오 ㅈ ㅂ 원장님 의견:  카바마제핀의 부작용으로 갑상선 장애는 흔한 것은 아닌 것같고, 지금 검사 결과도 mild abnormal하므로 약물을 중단/감량할 필요는 없어보입니다.  (저도 좀 더 알아보겠습니다)
전조증상 epigastric rising sense는 specific localizing value가 있는 것은 아니므로, TLE가 아닐 수도 있습니다. 물론 TLE에 흔하기는 합니다. 특이할 것은 밤에 많이 한다는 현상은 frontal lobe epilepsy를 강력히 시사합니다.
전조가 뚜렷하므로 localization related이고, MRI정상이면 cryptogenic으로 보입니다.
약복용은 케프라 단독으로 해도 될 지 싶습니다.  

# 안 ㅈ ㅎ 원장님 의견: 갑상선 기능 검사 소견은  subclinical hypothyroidism으로  생각 되며   CBZ 이
갑상선호르몬  level 을 감소시키므로  장기간  복용으로   생겼을 가능성이 있습니다.  overt  한  hypothyroidism  으로 가는 경우는   많지 않은 것으로 알고 있고  언급하신  것 같이  약물 치료는 필요없지만   1개월 -3 개월 - 6개월   이런식으로 follow up 하면 되고  보험청구 됩니다.  

 

55세 여자. 고혈압약(+), Head trauma Hx(-), 촬영에서 뇌병변 없음. ㄱ ㅣ ㅁ ㄷ ㅎ
S) CPS-> GTC, cryptogenic
Semiology)
* 전조증상: 기분이 좋은 느낌, 또는 무섭고, 우측 뒷머리 찌릿찌릿. 눈앞에 불꽃이 번쩍이는 것이 2시간 정도 가면, 3일 후에 경련한다
* 경련모양: complex partial seizure, 서 있을 때 넘어지지는 않고 상체를 앞뒤로 흔드는 모양, eyeball deviation은 없다. 또는 걷다가 발을 끌면서 3발자국 지난후 통나무처럼 뒤로 넘어져 머리 부딪힌다.
* 경련 때 본인의 느낌: 꿈을 꾸는 내용이 있다.
PHx: 2006년부터 동산병원서 처방약 (케프라정 500mg,bid, 트리렙탈필림코팅정300mg, bid) --> 과로하거나 끼니를 거르면 경련함. 빈도는 2011년도에는 한달에 한 번 GTC. 2012년 6월부터는 한달에 3번 CPS.

Tx:
트리렙탈필림코팅정300mg, bid
트리렙탈필림코팅정150mg qd
케프라정 500mg,bid
-

OXC(트리렙탈) + LEV (케프라) 조합으로 치료 중인데 약을 더욱 증량해야 할지요?

OXC는750mg bid까지, LVT은 1500mg bid까지 증량하셔도 될 것 같습니다. 두 약 모두 용량에 비례하여 효과가 증가하는 약이므로 maximum tolable dose까지 사용해 보세요. 김지언 드림

Case 3:  30세 여자. ㅇ ㅜ ㅈ ㅁ

간질(Lt face->Lt arm tonic-> Lt arm clonic, 머리 띵), 서 있어도 기대면 넘어지지는 않는다. 12세 때부터.
MRI 우측 뇌반구 저형성. LMT 100-150 mg VPA 300-300 으로 치료중.
최근 3달전부터 불빛 번쩍임 30초, 메슥, 머리가띵한 증상 모두 1시간. 1달에 3-4회. provoking factor는 없습니다.

약조절을 해야 합니까?

답변: 김 ㅈ ㅇ 교수(대구가톨릭대학병원)  먼저 sz.,약부작용, 병과 무관한 증상인지 감별하여 sz라 판단되면 증량, 약부작용이라 판단되면 감량, 둘다 아니면 assurance 하면 됩니다. 자세한 병력청취가 감별진단에 필수입니다.

 

 

Case 2:      이ㅈ ㅁ F33( 2012-9-18)

S) 수 일간 수면부족, 과로한 후, 독감주사 맞고, 그날 밤에 잠을 자다가, Generalized tonic seizure with urination for several minutes followed by post-ictal confusion.
PHx: n-c
O) NE nl,  Brain Ct nl, Brain MRA nl.  EEG--?
A) Provoked seizure
P) 약물 치료는 하지 않을 예정이지만, EEG의 asymmetrical finding (An epispde of rhydmic 0.5 Hz spikes for 60 seconds in the Lt parietal area) 이 마음에 걸림. 고견을 부탁드립니다.

--> 답변 : Prof Kim (가톨릭대학병원) EEG 의 Lt P 소견은 artifact 입니다. electric field 형성이 되지 않았고 모양도 일반적인 spike or sharp의 모양이 아님.
앞의 뇌파는 수면에서 나오는 Vertex sharp, K-complex 입니다.

(1) 아래의 shar wave 는 vertex sharp wave 인듯

(2) 아래의 이것도 vertex sharp..... 

(3) 아래의 것도 vertex 에 periodic 하게 나오는 sharp wave

(4) 근데 이것은 뭐죠?   An episode of rhydmic 0.5 Hz spikes for 60 seconds  in the Lt parietal area. ... 비정상인듯 한데...

(5) 이것도 정상 소견.

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Case 1: 남자 52세 ㅇ ㅠ ㄴ ㅇ ㅛ ㅇ s i k (59년)

 (1) sharp wave 의 정체는?  Polarity를 알 수가 없음.   Epilpetic discharge는 아닌것 같음.--> 대가의 답변은 맨 끝에.

(2)

(가) 좌측의 diffuse sharp transient 는 vertex sharp wave 인지?  

(나) 우측은 Transient sharp wave in the Lt frontal area.  Epileptic activity로 사료됨.

Dr. 강ㅈㅇ :

혹시 extraocular muscle의 EMG artifact 아닐까요?

이ㅇㄱ:

세 가지 가능성 생각할 수 있겠습니다.
1) real sharp wave at T7+F7
2) 강ㅈ영 선생님 의견처럼, rectus spike + eyeball movement artifact
3) unknown artifact - 동시에 발생하는 우반구 파형과 같이 전체적으로 보면 field formation이 일반적인 sharp wave 패턴과 잘 맞지 않는 소견이라고 볼 수도 있습니다.

Prof 김 ㅈ ㅇ (가톨릭대학병원)

남자 52 case도 artifact 입니다.
뇌파와 artiract 구분의 가장 중요한 점은

1.Medium to high amplitude potentials that occur at only one electrode usually do not arise from the brain.

2.Repetitive irregular or rhythmical waveforms that appear simultaneously unrelated head regions are usually not cerebral origin.

Although artifacts can often be recognized by their characteristic shape and distribution, in many cases artifacts can only be identified by technologist during the recording.
The patient and record must be closely observed throughout the recording.

Ki ㄱ ㅏ ㅎ ㅕ ㄴ ㅇ ㅕ ㅈ ㅏ 21 ㅅ ㅔ
S) CPS, automatism --> 2' GTC. 18세 부터 시작.
지금까지 동산병원 정기적 EEG 검사에서 정상. MRI 정상
LMT 100 mg bid 복용중
발병부터 3년간 4회 경련하였음
지금까지 GTC 는 없으나, 과로한 날에는 필름 끊기는 느낌. 또는 시야가 흐려지는 느낌 5초 정도,
이야기 하다가 1초 정도 멍해지는데, 그 순간은 상대방 말을 다시 물어보아야 한다.
LMT 100 mg 아침- 150 mg 저녁으로 증량하였으나, SPS 양상의 발작빈도를 줄이지는 못했습니다.
다시 줄여서 LMT 100 mg bid 복용중입니다.
최근에는 과로하지 않는데도 가끔 시야에 번쩍거림이 있다고 합니다.
A) Poor control ?
P) 이대로 두고 보아야 할지, LMT을 증량해야 할지?

Pf Jung BW

저의 개인적 소견은

1) 현재 호소한 깜빡이는 것이 진짜 간질이고 조절할 필요가 있는가 하는 것이 중요하리라 봅니다

2) 간질이고 의미가 있는 것이라면 라믹탈을 증량하며(필요시400까지) 보는 것입니다.

Pa ㅈ ㅗ ㅇㄹ ㅏ ㄱ ㄴ ㅏ ㅁ 44

명인 토파맥스
리보트릴

약효가 없는 것 같다.

#1, 가슴이 두근거리고 뒷목이 뻐근하다. 화끈 거린다.
#2, 2번 발작
3년전에 컴퓨터게임 하다가 정신잃고 쓰러지고,
2년전에 일하다가 정신잃고 쓰러짐. 갑자기 눈앞이 허옇게 보이면서 쓰러짐, 목격자가 발작을 하더라고 들음.
군위 삼성병원, 경대병원 EEG모두 정상이더라.

지금도 별이 가끔 보인다.
#3, 승강기 타고 오다가 내리면 핑 어지럽다.