신경모세포종(Neroblastoma)

[박미나]

신경모세포종 (Neuroblastoma)

I.   개요

신경모세포종이란 부신, 목, 흉부, 척수 등에 위치한 신경 조직의 세포가 암세포로 변화된 질환입니다. 증상 및 징후는 덩어리가 복부, 목, 흉부에서 만져지거나, 뼈 전이로 인한 뼈통증 등이 나타나는 것입니다. 영상 검사 및 조직 검사, 골수 검사를 통해서 진단하게 됩니다. 몇가지 인자를 조사하여 예후를 구분하고, 치료 강도를 달리하게 됩니다. 저위험군, 중간위험군, 고위험군으로 나누며, 고위험군의 경우 치료 강도가 강하고, 자가조혈모세포이식술을 시행하여야 합니다.

II. 병태생리

가. 신경모세포종의 발생 부위

신경모세포종은 흔히 부신이라고 부르는 양측 콩팥 윗부분에 자리한 내분비 (호르몬 분비) 기관에서 발생합니다. 부신은 맥박, 혈압, 혈당 등을 조절하고 스트레스 상황에 반응하여 필요한 에너지를 생산하게끔 호르몬을 분비하는 곳입니다. 발생학적으로 부신의 가운데 부분인 수질 (medulla)는 신경 세포의 말단이 위치하게 되며, 이 부위에서 발생하는 종양이 신경모세포종입니다. 그 외에 말초 신경이 분포하는 부위에 종양이 발생하는데 복부, 흉부, 경부에 위치한 척추 주위에는 말초 신경이 시작되는 부위가 있고 주로 이러한 신경 부위에서 종양이 발생합니다.

나. 신경모세포종의 전이 부위

신경모세포종은 전이하는 성질이 매우 큰데, 진단 당시에 이미 전이 상태로 발견되는 경우가 많습니다. 가장 흔한 전이 부위는 림프절, 뼈, 골수, 간 등이며, 어린 영아 (1세 미만의 소아)의 경우 피부 전이가 있기도 합니다.

III.  신경모세포종의 증상 및 징후

위치 및 전이 부위에 따라 다양한 증상이 발생합니다. 덩어리, 눈주위 부종 (종양의 눈주위 뼈 침범), 눈 주위 멍, 뼈 통증, 호흡 곤란, 복부 통증, 복부 덩어리, 소화 불량, 팔 다리의 마비, 피곤, 점상 출혈 (골수 침범이 심한 경우), 고혈압 (부신에서 호르몬 분비, 또는 종양의 콩팥 침범), 신경학적 증상 (팔 다리의 움찔거리는 경련, 눈의 제어되지 않는 움직임)

IV. 신경모세포종의 진단

가. 병력 청취 및 진찰

1)   신경학적 검사

뇌, 척수 신경, 기타 신경 침범의 경우 신경학적 이상이 나타나는 경우가 있습니다.

나. 검사실 검사

1)   소변의 호르몬 분비 물질 검사

소변으로는 부신에서 만들어 내는 카테콜아민의 분해물질인 바닐만델산 (vanillylmandelic acid, VMA), 호모바닐산 (homovanillic acid, HVA)등이 분비됩니다. 과도한 분비는 신경모세포종이 있음을 시사합니다.

2)   생화학적 검사

종양으로부터 분비되는 물질인 NSE (neuron specific enolase)를 혈중에서 검출하면 진단에 도움이 됩니다.

다. 영상 검사

1)   단순영상촬영 (엑스레이), 전산화단층촬영 (CT), 자기공명영상촬영 (MRI)

병변의 범위와 주위조직 파괴 정도, 전이 병소 등을 찾게 됩니다. 수술이나 방사선 치료의 범위를 결정하고, 항암약물치료의 효과도 판정합니다.

2)   양성자방출단층촬영 (PET-CT)

포도당을 에너지원으로 사용하는 세포가 분포한 곳을 찾는 검사로, 포도당을 많이 사용하는 곳은 정상적으로 뇌, 콩팥 등이 있으며, 그 외에 신체 부위에 포도당 과다 사용 부위가 검게 관찰되는 경우, 종양이 위치하고 있음을 의심하게 됩니다.

3)   전신뼈스캔 (whole body bone scan)

뼈 전이 여부를 확인하기 위해, 동위원소를 주사하고, 뼈를 검사 합니다.

4)   mIBG 스캔 (metaiodobenzylguanidine scan)

신경모세포종이나 황색종 (pheochromocytoma) 등은 부신에서 발생하는 신경내분비 종양이라 할 수 있습니다. 이러한 종양은 mIBG라고 불리우는 물질을 섭취하므로 이 물질에 방사선동위원소를 결합시킨 방사선활성mIBG (radioactive mIBG)를 주사하면 종양이 위치한 곳을 확인할 수 있습니다. 요오드 용액을 미리 검사 전에 먹어 갑상선이 mIBG를 섭취하지 않도록 우선 막은 뒤에 검사를 해야 종양을 찾기가 더 쉬워집니다. mIBG를 고용량 사용하면 치료로도 활용할 수 있습니다.

라. 골수 검사 (bone marrow examination)

 혈액을 생산하는 뼈의 가운데 위치한 골수에 암세포가 전이, 침윤되어 있는지를 확인합니다. 신경모세포종은 골수에 전이되는 경우가 있습니다.

마. 조직검사 (biopsy)

종양을 진단하고, 아형을 구분하여 치료 강도를 결정하는데 중요합니다. 병리학전문의가 현미경을 이용해 형태를 확인하고, 필요한 경우 특수 염색을 하여 진단하게 됩니다. 기본 현미경 검사는 수일 걸리지 않지만, 특수 염색으로 최종 진단해야 하는 경우가 흔하므로 시간이 일주일 이상 많이 소요됩니다.

1)   조직 검사의 종류

여러 검사의 장단점을 비교하고 환자의 상황을 감안하여 검사를 선택하게 됩니다. 조직 검사는 일종의 여론조사와 같아서, 한번의 검사로 전체 종양을 대변하여 확진에 이르지 못할 수 있으므로 여러 번 검사하게 되는 경우가 발생합니다.

ㄱ)   세침흡인검사 (fine needle aspiration biopsy)

바늘을 이용, 조직이나 액체를 흡인하여 검사 합니다. 빨리 검사할 수 있지만, 조직 형태를 확인하기 힘들어 횡문근육종에 잘 사용하지 않습니다.

ㄴ)   바늘조직검사 (core needle biopsy)

수술을 하지 않고도 굵고 길쭉한 조직을 얻어내어 확진할 수 있는 유용한 검사입니다. 대개 초음파를 이용하여 검사할 부위를 특정하고, 굵은 바늘을 이용 조직을 얻어냅니다. 국소 마취가 필요하며, 나이가 어린 경우 수면 또는 전신마취를 해야 할 수도 있습니다. 간혹 위험한 부위에 종양이 있는 경우, 바늘조직검사가 어렵거나 합병증을 초래할 수 있습니다. 그러나 수술보다는 부담이 덜한 이점이 있어 최우선적으로 고려하는 검사입니다.

ㄷ)   수술적 조직검사 (open biopsy)

가장 확실한 진단방법이나, 수술의 부담이 있습니다. 바늘조직검사가 유용하지 않다고 생각되거나, 간단한 수면마취가 오히려 호흡곤란을 유발할 가능성이 높은 경우 (예, 가슴에 종양이 있어 폐를 압박하는 경우, 목에 종양이 있어 기도를 누르는 경우 등), 아예 수술적 조직검사로 진행하는 경우도 발생합니다.

바. 병리학적 진단

조직을 얻은 뒤 일반 현미경 검사와 특수 염색 검사를 이용, 종양의 종류를 판별하고, 예후에 중요한 세포 모양의 차이를 확인합니다.

1)   조직형의 분류

조직은 전통적으로 분화의 정도에 따라 신경절종 (ganglioneuroma), 신경절모세포종 (ganglioneuroblastoma), 신경모세포종 (neuroblastoma)의 3단계로 나누며, 신경모세포종이 가장 분화가 나쁜 종양으로 예후도 나쁩니다. 이 외의 다른 요소들을 추가적으로 확인하여, 즉 주위 쉬반 기질의 양 (Schwannian stroma), Mitosis-Karyorrhexis 지수 등을 포함, 최종적으로 조직이 예후 양호 조직인지(favorable), 예후 불량 조직(unfavorable)인지 구분하게 됩니다.

2)   유전자의 영향

조직을 이용하여 조직 내 세포의 유전자 변이 형태를 확인하면, 예후 불량군을 판별할 수 있습니다. 대표적인 유전자의 변이는 NMYC 유전자 증폭 (NMYC amplification)입니다. 11q LOH, 1P LOH 등이 나쁜 예후를 시사하며, 특정 유전자 부위 결손이 없는 hyperdiploidy 는 좋은 예후를 시사합니다.

V. 신경모세포종의 병기

• 1기 : 질환이 국한되어 완전히 제거됨

• 2기 : 질환이 국한되어 있지만 완전히 제거되지는 않음. 완전히 제거되더라도 주위 림프절 전이가 있음

• 3기 : 완전히 제거되지 못하며 반대편으로 종양이 침범되어 있음. 한쪽에 국한되어 있더라도 림프절 전이가 반대편으로 전이되어 있음. 종양이 중앙부위에 존재하여 있고 완전히 제거되지 않음.

• 4기 : 원격 (멀리 떨어진) 부위의 전이 : 피부, 간, 골수, 뼈 등으로 전이.

• 4S기 : 1세 이하이며, 종양은 1~2기에 해당하면서, 전이 병소가 피부, 간, 골수 (뼈가 아님)에 전이된 경우, 예후가 좋아 강한 치료를 하지 않아도 되며, 자연적으로 퇴화되기도 하는 특수한 병기.

VI. 신경모세포종의 예후

예후와 치료 강도를 결정하기 위하여 다음의 여러가지를 고려하게 됩니다.

진단 당시의 연령, 병기 (병의 전이 정도), 종양 조직 형태 (예후 양호군, 불량군), 유전자 증폭도 (NMYC 증폭, 높을수록 예후가 나쁨), 유전자 정보 (유전자의 기타 변이 형태 및 유전자 량), 항암제 반응도

가. 신경모세포종의 치료를 위한 위험도 그룹

위의 여러 사항을 고려하여 최종적으로 저위험군, 중간위험군, 고위험군으로 분류합니다. 병기 이외의 다른 요소를 모두 고려하여 최종 결정하는 것이 여타 성인암과 다릅니다. 즉 1기, 2기, 3기, 4기 등의 각각의 병기를 가지고 있어도 연령, 유전자 변이 등에 따라 서로 예후가 달라지므로, 최종적인 위험도 분류가 치료에 가장 중요한 결정 요소 입니다.

VII.         치료의 방법

가. 치료의 방법 개요

신경모세포종의 치료는 매우 복잡합니다. 항암약물치료, 방사선치료, 자가조혈모세포 이식 (고용량항암치료), 수술치료 등으로 구성됩니다.

1)   수술

완전절제가 가능하다면 진행하는 것이 좋지만, 처음 진단 당시에 전이가 되어 있는 경우도 있고 크기 자체가 커서 수술이 완전히 이루어지기 어려운 경우가 많습니다. 또한 종양이 작더라도 수술이 어려운 위치 (척추 등에 부착된 경우 등)인 경우도 있습니다. 따라서 처음부터 수술하는 경우도 있지만, 항암약물치료로 종양을 축소 시킨 뒤 수술하는 경우가 많습니다. 전이가 되어 있을 때 여타 암은 수술을 할 수 없다고 하는 경우가 많지만, 신경모세포종의 경우는 항암약물치료에 반응이 있는 경우, 전이 병소와 원발 병소 모두를 수술하는 것이 좋습니다. 주로 전이 병소는 수술이 어려우므로, 원발 병소만을 수술하게 됩니다.

2)   방사선치료

방사선 치료는 암종에 방사선을 조사하여 암세포를 사멸시키는 방식으로 국소 조절 (종양이 발생한 위치를 직접 치료하는) 방법 입니다. 신경모세포종은 방사선 치료가 필요하며, 원발부위를 수술로 절제한 뒤, 추후 방사선 치료를 원발부위 병소에 추가해 주는 것이 재발을 막는다고 알려져 있습니다.

3)   항암약물치료

항암제를 이용, 육안적으로 확인되는 종양을 사멸시키면서, 육안적으로 관찰되지 않으나 전신에 걸쳐 어딘가에 번져있을지 모르는 미세 전이 세포 (micrometastasis)를 사멸시키므로, 전이를 억제하고, 수술 및 방사선 치료의 가능성과 완전성을 높이며, 생존률을 향상시킵니다. 신경모세포종은 항암약물치료에 반응하여 크기가 줄어드는 경우, 처음에는 수술이 불가능했던 종양을 절제가능하게 되기도 합니다.

4)   조혈모세포 이식

고용량의 항암제를 사용하여 암세포를 근치하려고 시도할 수 있습니다. 이 경우 조혈모세포 (혈액을 만드는 조상세포)가 생존할 수 없어, 골수회복이 되지 않으므로, 혈구 수치가 오르지 않습니다. 따라서 미리 조혈모세포를 저장해 두었다가 고용량항암치료를 진행한 뒤 조혈모세포를 해동 주입함으로써 골수를 회복시킵니다.

5)   유지요법

신경모세포종은 다른 종양과 달리 특이하게 유지요법을 시행하게 됩니다. 유지요법의 종류는 여러가지가 있습니다.

ㄱ)   비타민A (isotretnoin)

미분화된 종양은 악성도가 높은데, 신경모세포종은 비타민A치료를 하는 경우 성숙한 세포로 분화되므로, 예후를 향상시킨다고 알려져 있습니다.

ㄴ)   Anti-GD2 항체

신경모세포종의 세포 표면에 위치한 GD2라는 물질에 대한 항체를 개발하였습니다. 이 항체를 사용하면 신경모세포종만 특이하게 사멸시킬 수 있습니다. 문제는 GD2라는 물질은 몸의 정상적인 신경 세포에도 존재한다는 것입니다. 즉, 이 항체 사용 시 신경학적 증상, 특히 통증이 유발되는 경우가 있습니다. 효과는 입증되어 있으나, 미국 및 유럽의 몇몇 기관에서만 특수 제작되어 사용됩니다.

ㄷ)   인터류킨-2 (IL2)

면역 세포의 활성도를 증강시키는 약제로서, 신경모세포종에 대한 면역세포의 공격을 증가 시킵니다.

나. 신경모세포종의 실제 치료

1)   저위험군

여러가지 방법이 있지만, 수술을 우선적으로 시행합니다. 수술만으로 완치되는 경우가 많습니다. 단, 수술이 불가능한 경우 또는 완전하지 않은 경우, 수술 및 항암요법을 병용하거나, 항암요법만으로 치료하기도 합니다. 이때 사용하는 항암약물치료는 중간 또는 고위험군 항암약물치료에 비해 강도가 약합니다. 몇몇 환자의 경우 수술도 하지 않고 단지 관찰만 해도, 대다수가 소멸된다고 알려져 있습니다. 따라서 최근에는 크기가 크지 않고, 국한되어 있는 저위험군 환아의 경우 어떠한 치료도 없이 관찰을 하기도 합니다.

2)   중간위험군

수술 단독, 수술 및 항암약물치료, 항암약물치료 단독 등을 주로 시행합니다. 일부 약물치료가 듣지 않거나 수술로 제거되지 않는 경우 방사선 치료를 시행하기도 합니다. 이때 사용하는 항암약물치료는 고위험군에 비해 강도가 약합니다.

3)   고위험군

항얌약물치료, 수술, 고용량항암화학요법 및 자가조혈모세포 이식, 방사선요법, 유지치료 등을 모두 시행하여야 합니다. 매우 복잡하고 어려운 치료입니다. 과거에는 3년 생존률에 30%를 넘지 못했으나, 최근에는 복잡한 치료가 표준으로 인정되면서 50~60% 이상의 생존률을 얻고 있습니다. 하지만 치료 시 합병증과, 2년간의 치료 기간 등의 어려움을 극복하여야 합니다.