＜결핵＞ (＜메디버＞에서 인용)

[장세영]

결핵(Tuberculosis)

메디버 ( HOMEPAGE )

07-02 16:22 | HIT : 935

• 정의

  • 결핵균인 M. tuberculosis, M. bovis, M.africanum에 의하여 발생하는 질환.  

• 분포

  • Estimates of tuberculosis burden by WHO region, 1997

    • 

진단

• 병력

  1. 호흡기 증상: 기침, 흉통, 객혈

  2. 전신 증상: 체중감소, 발열, night sweating

  3. 파종 증상: 뼈의 통증, 임파선염, 인식력 변화, 두통

  4. 약물 및 병력

     • 과거의 결핵 치료

     • 결핵에 대한 위험인자들

     • Isoniazid에 대한 과거 사용 및 과거 반응들

     • 약물 및 알콜의 과거력

     • 말단 신경증이나 당뇨의 존재

  5. 임신

• 진찰

  • 호흡기 진찰

  • 파종된 질병에 대한 체계적 재검토

검사

• 피부반응검사

  • 진단을 위한 검사라기 보다는 결핵 발병율이 높은 사람들 중 예방적 치료가 필요한 사람을 색출하기 위한 수단

  • PPD의 경우 시행 48-72 시간 후 경결(induration)을 mm단위로 판독함.

    • 경결의 모양    PPD 주사

  • BCG 접종으로 인한 경우는 5일 째에 판독함.

  • 각각의 위험군에서 PPD 양성의 정의

    1. PPD 5mm 이상을 양성으로 고려하는 경우

       1. 활동성 결핵과 긴밀한 접촉을 가지며 과거에 알려진 PPD 반응이 없는 사람.

       2. 후천성 면역결핍증에 감염된 사람

    2. PPD 10mm이상을 양성으로 고려하는 경우

       1. 최근의 양성반응 전환자
             1) 35세 미만일 때, 2년 이내 10mm 이상 증가
             2) 35세 이상일 때, 2년 이내 15mm 이상 증가

       2. 후천성 면역결핍증 음성인 정맥 마약 사용자

       3. 결핵에 대한 소인이 있는 상태

       4. 아래의 경우와 같은 35세 미만
             1) 의학적으로 도움받지 못하는 하류층
             2) 요양기관이나 교도소에 있는 거주자들
             3) 결핵 유병율이 높은 나라에서 온 이주자

    3. PPD 15mm 이상을 양성으로 고려하는 경우

       • 결핵에 대한 위험인자가 없는 35세 미만

• 흉부방사선 검사

  

  • PPD 양성이면 흉부 방사선 촬영을 시행하고 과거 흉부 방사선 사진과 비교함.

• 결핵균 검사법

  1. 가검물 선택 및 채취

     • 객담은 가능한 한 항결핵제 사용 전에, 아침 공복시 채취함.

     • 가능한 매일 1회씩 2회 채취하여 검사하고

     • 모두 음성이면 3회까지 검사하는 것이 바람직함.

     • 

  2. 도말검사

  3. 배양검사

     • 반드시 인형 결핵균을 MOTT와 감별할 수 있어야 함.

  4. PCR

  5. 약제 감수성 검사

     • 객담내 균을 직접 약제 함유 및 비함유 배지에 접종하는 직접법이 더 적절하고 결과도 빨리 얻을 수 있어 바람직함.

• 부작용에 대한 검사

  • 일반혈액검사

  • 간기능검사

  • 혈액요소질소/크레아티닌

  • 요산(피라진아마이드 치료시)

  • 안과적 검사(에탐부톨 치료시)

  • 청각기능검사: 40세 이상

• 기타 검사

  • 무균성 농뇨에 대한 소변검사,

  • 골질환이나 파종성 결핵이 의심되면 방사선 사진을 포함한 영상검사,

  • 결핵성 뇌막염이 의심되면 척수액검사를 시행함.

• 결핵의 진단

  • 

• 치료  

  • 예방적 치료

    1. 적응증

    2. 용법

       • Isoniazid 300mg PO qd for 6-12개월 혹은

       • Isoniazid 15mg/kg(900mg까지) 2회/주, for 6-12개월

       • 주의사항

         1. 간염, 복통 및 말초성 감각이상의 증상들을 매달 감시

         2. 간독성을 시사하는 증상이 있으면 transaminase 검사를 시행함.
            - 35세 이상이면 간독성의 위험도가 증가학 때문에 주기적으로 AST나 ALT를 검사함.
            - transaminase가 3-5배 이상이면 isoniazid를 중단함.

    3. 피리독신(Pyridoxine) 50 mg qd 로 반드시 주어야 하는 경우

       1. 말초신경병증의 증거가 있을 때

       2. 후천성 면역결핍증 감염

       3. 당뇨, 요독증, 알콜 중독증, 영양부족

       4. 임신

       5. 간질(Seizure disorders)

    4. 기타 

       • 후천성 면역결핍증에 감염되었거나 흉부 방사선 검사상 과거 비활동성 결핵의 증거가 있으면 Isoniazid 12개월 사용

       • Isoniazid 저항 결핵이 의심되거나 확인되면 리팜핀(rifampin) 단독치료를 시행함.

       • Iosniazid를 복용할 수 없는 경우는 Isoniazid 저항결핵에 준해서 치료함.

       • 임신여성들은 최근 감염의 강한 증거나 증상이 없으면 출산 후에 예방적 치료를 시행함.

  • 폐결핵 및 파종성 결핵의 치료

    • 활동성 폐결핵의 경우 치료 시작 후까지는 호흡기적 격리를 고려함.

    • 일반적 치료

    • 부작용에 대한 교육 및 추적감시: 최소한 한 달을 주기로 함.

    • 내성결핵의 치료

    • 일차약제 

      1. Isoniazid  

      2. Rifampin  

      3. Pyrazinamide  

      4. 스트렙토마이신(Streptomycin)

      5. 에탐부톨(Ethambutol)

    • 활동성 결핵에 대한 검사 

      1. 객담에서 AFB 양성인 경우  

         1. 더 이상 AFB가 발견되지 않을 때까지 매달 객담 AFB 도말검사 및 배양검사를 시행함.

      2. 치료시작 3개월 후에도 AFB가 발견되면,

         1. 약제감수성검사를 의뢰함.

         2. 약제치료에 따르지 않은 것이 의심되면 철저한 감독하에 치료함.

         3. 내성 결핵균이 발견되면  그 균에 감수성이 있는 최소한 2약제를 포함하는 처방으로 치료를 시행함.

      3. 약제 치료 종결시에 객담 도말검사 및 배양검사를 반복함.

      4. 치료전 흉부 방사선 사진상 이상소견을 보인 경우

         • 치료 시작 2-3개월 내에 흉부 방사선 검사를 재시행함.

         • 3개월 후에도 호전을 보이지 않으면
              1) 다른 진단을 고려하거나
              2) 결핵이 과거의 것이며 비활동성임.

      5. Isoniazid를 복용하고 있는 환자는 transaminase를 매달 감시함.

      6. 적절한 치료를 하기 위해서 6개월 단기요법을 시행하는 환자나 9개월 단기요법을 시행하는 면역저하 환자들은 추적기간을 단축(close follow-up)을 해야 함.

      7. 기침, 발영 또는 체중감소가 있으면 반드시 재방문하도록 교육해야 함.

      8. 치료 실피는 치료 시작 5개월 후에도 AFB 양성인 환자로 정의함.

      9. 치료재발: 치료완료 후 AFB 음성에서 양성으로 다시 전환된 경우

    • 임신부의 경우 

      1. 스트렙토마이신이나 그외 아미노글라이코사이드(aminoglycoside)계 약제들과 ehionamide, prothionamide는 사용하지 않아야 함.

      2. Pyrazinamide, thiacetazone과 cyclocerine은 비교적 안전한 것으로 보이나 아직 논란의 여지가 있음.

• 의료사고

  • 감별진단

    • 폐흡충증

  • 전염 및 격리

    • 미국

      • Laws vary from state to state, but communicable disease laws typically empower public health officials to investigate suspected cases of TB, including potential contacts. In addition, patients may be incarcerated for noncompliance with therapy. For example, in the Denver Metro Tuberculosis Clinic from 1984-1994, 5% of patients were incarcerated for noncompliance and an additional 5% who were lost to follow-up before completing therapy would have been candidates for incarceration.

  • 약물부작용

  • 판례

    • 결핵약(에탐부톨) 부작용 '시력저하' 의료기관에 책임 물을 수 없다.

  • 증례

  • 주의사항

    • Negative TB skin testing results do not exclude the possibility of TB.

    • Negative sputum smear results (even 3 negatives) do not exclude the possibility of TB.

    • Diagnostic testing for suspected miliary TB should be continued and may include blood cultures, CT scan, transbronchial biopsies, and bone marrow biopsy.

    • Failure to involve a TB specialist may lead to acquired resistant TB.

    • The local health department must be involved.

• 참고문헌 및 웹사이트

  • 특별기고/전염병 신고체계-결핵 발생현황 및 국가관리대책(2004-04 월호)

  • Effective Diagnosis, Treatment AND control of Tuberculosis: Download TB Presentation -  WHO의 Tuberculosis 홈페이지에서

  • 종설 : 폐결핵의 진단과 치료. 고원중 ( Won Jung Koh ) , 권오정 ( O Jung Kwon ). 결핵 및 호흡기질환 | 2005년 58권 5호  438 ~

• 기타 관련사이트 및 문헌

  • Tuberculosis

  • 투베르쿨린 검사 - 결핵연구원장 김상재

  • 결핵균검사 - 결핵연구원장 김상재

  • 한국의 결핵감시체계

  • 대한결핵및 호흡기 학회 진료기준

  • 환자 순응도

  • 중국 길림성 연변의 결핵관리 및 결핵 실태

  • 결핵관련 연구논문

  • 결핵관련 국내통계

  • http://www.neurologyindia.com/vol45-3/1aravi.shtml  -Eng. 중추신경계의 결핵, review article

  • 우리나라의 결핵현황과 신고체계

  • 특별기고/전염병 신고체계-결핵 발생현황 및 국가관리대책(2004-04 월호)

  • 대한결핵협회  - 결핵퇴치를 위한 단체, 관련 전문지식, 연구 및 통계, 교육 및 훈련, 크리스마스 씰, 도서실 소개.

  • 대한 결핵 및 호흡기학회 - 학회소개, 조직 및 지회소식, 회원정보, 학회지, 관련 사이트 링크, 학술대회 정보 등으로 구성

  • 국립목포결핵병원  - 결핵에 대한 전반적인 이해와 의학정보 제공, 치료법 소개, 진료비 안내.

  • http://kr.dir.yahoo.com/Health/Diseases_and_Conditions/Tuberculosis/ - 야후 > 결핵

  • http://web.uct.ac.za/depts/mmi/lsteyn/tb.html#Mycobacterium tuberculosis - 결핵균과 결핵에 대한 요약

  • 증례- Forgotten but Not Gone   from NEJM