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성 명 |
연 령 |
만 세 | |
성 별 |
□ 남 □ 여 |
현 직장경력 |
년 개월째 근무 중 |
작업부서 |
부 라인 작업(수행작업) |
결혼여부 |
□ 기혼 □ 미혼 |
현재하고 있는 작업(구체적으로) |
작 업 내 용 : 작 업 기 간 : 년 개월째 하고 있음 | ||
1일 근무시간 |
시간 근무 중 휴식시간(식사시간 제외) 분씩 회 휴식 | ||
현작업을 하기 전에 했던 작업 |
작 업 내 용 : 작 업 기 간 : 년 개월 동안 했음 |
1. 규칙적인(한번에 30분 이상, 1주일에 적어도 2-3회 이상) 여가 및 취미활동을 하고 계시는 곳에 표시(∨)하여 주십시오.
□ 컴퓨터 관련활동 □ 악기연주(피아노, 바이올린 등) □ 뜨개질 자수, 붓글씨
□ 테니스/배드맨턴/스쿼시 □ 축구/족구/농구/스키 □ 해당사항 없음
2. 귀하의 하루 평균 가사노동시간(밥하기, 빨래하기, 청소하기, 2살 미만의 아이 돌보기 등)은 얼마나 됩니까 ?
□ 거의 하지 않는다 □ 1시간 미만 □ 1-2시간 미만 □ 2-3시간 미만 □ 3시간 이상
3. 귀하는 의사로부터 다음과 같은 질병에 대해 진단을 받은 적이 있습니까 ?(해당 질병에 체크)
(보기 : □ 류머티스 관절염 □ 당뇨병 □ 루프스병 □ 통풍 □ 알코올중독)
□ 아니오 □ 예(‘예’인 경우 현재상태는 ? □ 완치 □ 치료나 관찰 중)
4. 과거에 운동 중 혹은 사고로(교통사고, 넘어짐, 추락 등) 인해 손/손가락/손목, 팔/팔꿈치, 어깨, 목, 허리, 다리/발 부위를 다친 적인 있습니까 ?
□ 아니오 □ 예
(‘예’인 경우 상해 부위는 ? □손/손가락/손목 □팔/팔꿈치 □어깨 □목 □허리 □다리/발)
5. 현재 하고 계시는 일의 육체적 부담 정도는 어느 정도라고 생각합니까 ?
□ 전혀 힘들지 않음 □ 견딜만 함 □ 약간 힘듦 □ 매우 힘듦
II. 지난 1년 동안 손/손가락/손목, 팔/팔꿈치, 어깨, 허리, 다리/발 중 어느 한 부위에서라도 귀하의 작업과 관련하여 통증이나 불편함(통증, 쑤시는 느낌, 뻣뻣함, 화끈거리는 느낌, 무감각 혹은 찌릿찌릿함 등)을 느끼신 적이 있습니까 ?
□ 아니오(수고하셨습니다. 설문을 다 마치셨습니다.)
□ 예(“예”라고 답하신 분은 아래 표의 통증부위에 체크(∨)하고, 해당 통증부위의 세로줄로 내려가며 해당사항에 체크(∨)해 주십시오)
통증 부위 |
목( ) |
어깨( ) |
팔/팔꿈치( ) |
손/손목/손가락( ) |
허리( ) |
다리/발( ) | ||||||
1. 통증의 구체적 부위는? |
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오른쪽 왼쪽 양쪽 모두 |
□ □ □ |
오른쪽 왼쪽 양쪽 모두 |
□ □ □ |
오른쪽 왼쪽 양쪽 모두 |
□ □ □ |
오른쪽 왼쪽 양쪽 모두 | ||||
2. 한번 아프기 시작하면 통증 기간은 얼마 동안 지속됩니까? |
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1일 미만 1일 - 1주일 미만 1주일 - 1달 미만 1달 - 6개월 미만 6개월 이상 |
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1일 미만 1일 - 1주일 미만 1주일 - 1달 미만 1달 - 6개월 미만 6개월 이상 |
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1일 미만 1일 - 1주일 미만 1주일 - 1달 미만 1달 - 6개월 미만 6개월 이상 |
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1일 미만 1일 - 1주일 미만 1주일 - 1달 미만 1달 - 6개월 미만 6개월 이상 |
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1일 미만 1일 - 1주일 미만 1주일 - 1달 미만 1달 - 6개월 미만 6개월 이상 |
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1일 미만 1일 - 1주일 미만 1주일 - 1달 미만 1달 - 6개월 미만 6개월 이상 |
3. 그때의 아픈 정도는 어느 정도 입니까 ? (보기 참조) |
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약한 통증 중간 통증 심한 통증 매우 심한 통증 |
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약한 통증 중간 통증 심한 통증 매우 심한 통증 |
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약한 통증 중간 통증 심한 통증 매우 심한 통증 |
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약한 통증 중간 통증 심한 통증 매우 심한 통증 |
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약한 통증 중간 통증 심한 통증 매우 심한 통증 |
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약한 통증 중간 통증 심한 통증 매우 심한 통증 |
<보기> |
약한 통증 : 약간 불편한 정도이나 작업에 열중할 때는 못 느낀다 중간 통증 : 작업 중 통증이 있으나 귀가 후 휴식을 취하면 괜찮다 심한 통증 : 작업 중 통증이 비교적 심하고 귀가 후에도 통증이 계속된다 매우 심한 통증 : 통증 때문에 작업은 물론 일상생활을 하기가 어렵다 | |||||||||||
4. 지난 1년 동안 이러한 증상을 얼마나 자주 경험하셨습니까 ? |
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6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일 |
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6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일 |
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6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일 |
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6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일 |
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6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일 |
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6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일 |
5. 지난 1주일 동안에도 이러한 증상이 있었습니까 ? |
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아니오 예 |
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아니오 예 |
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아니오 예 |
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아니오 예 |
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아니오 예 |
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아니오 예 |
6. 지난 1년 동안 이러한 통증으로 인해 어떤 일이 있었습니까 ? |
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병원․한의원 치료 약국치료 병가, 산재 작업 전환 해당사항 없음 기타 ( ) |
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병원․한의원 치료 약국치료 병가, 산재 작업 전환 해당사항 없음 기타 ( ) |
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병원․한의원 치료 약국치료 병가, 산재 작업 전환 해당사항 없음 기타 ( ) |
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병원․한의원 치료 약국치료 병가, 산재 작업 전환 해당사항 없음 기타 ( ) |
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병원․한의원 치료 약국치료 병가, 산재 작업 전환 해당사항 없음 기타 ( ) |
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