실손보험 보상하지 않는 사항(현행 착한실손)

[슈바 (박병규)]

실손보험 보상하지 않는 사항(현행 착한실손보험)

{질병입원의료비)

① 회사는 다음의 사유로 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으
로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증
명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험
금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거
나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 질병 입원의료비에 대해서는
보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)
(다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F51, F90～F98과 관
련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비
는 보상합니다)

==>F00~F03은 치매관련 질병으로 실손의료비에서 보상합니다.

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관
련 합병증(N96～N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우
(O00～O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04)

5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하
지 않는 부분(I84, K60～K62, K64)

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00~K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사
를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에
서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여
의료비

=> 치과나 한의원(한방병원)에서 치료하실 경우

비급여 진료비는 보상하지 않습니다.

예를 들면, 임플란트나 크라운 등 치료는 전부 비급여 치료입니다.

좀 비싼 치료는 거의 비급여 항목으로 보시면 됩니다.

한의원에서 '한약 드세요' 해서 먹는 경우는 거의 보상하지 않는 비급여항목입니다.

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보
험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이
가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련
법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금
액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한
추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회
사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

=> 직장검진하다가 유방초음파가 필요하다는 의사의 소견에 따라

추가검사를 했을 경우 발생하는 치료비는 실손보험에서 보상 받습니다.

내시경하다가 용종이 발견되어 제거했다면 이 치료비는 보상 받을 수 있습니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에
해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신
용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보
조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관
련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는
경우에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가
입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성 모반(Q82.5)
은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질
환

=> 노화현상으로 인한 탈모가 아니라 스트레스성 원형탈모 등은

실손보험에서 보상 가능합니다.

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위
한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술),
유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지
방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에
해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한
지방흡입술은 보상합니다), 주름살제거술 등

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling),
보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이
식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선
목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위
한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술),
유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지
방흡입술, 주름살 제거술 등

=> 눈썹이 자꾸 눈을 찔러 소위 말하는 쌍꺼풀 수술을 한 경우 보상 가능합니다.

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리
가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌

외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요
양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력
교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

=> 하지정맥류는 미용목적이 아닌 치료목적이어야 보상 받을 수 있습니다.

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하
는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니
다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종
목별 보상내용) (3)질병입원 제1항 및 제3항부터 제6항에 따라 보상합
니다.

11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서
정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기
록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)

12. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에
서 발생한 의료비

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질병입원의료비와 질병통원의료비 보상하지 않는 사항은 동일하고,

통원의료비에는 다음 항목이 추가 됩니다.

13. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당
하지 않는 자가 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을
이용하면서 발생한 응급의료관리료

==> 주말에 자녀가 킥보드를 타다가 넘어져서 경미한 부상을 입고

대학병원 응급실에 가면 응급관리료가 5~6만원 정도 발생하는데,

이 비용은 보상하지 않겠다는 것입니다.