노인의 바람직한 죽음과 사별가족의 애도 상담

[윤목사]

노인의 바람직한 죽음과 사별가족의 애도 상담

고양곤 (강남대학교 사회복지전문대학원 석좌교수)

I. 서 론

인간은 언젠가 죽기마련이다. 예외는 없다. 인간뿐만 아니라 모든 생물체에 죽음은 숙명적이다. 죽음은 삶의 과정이요 우리는 매일 조금씩 죽음을 향하여 다가가고 있다. 이와 같이 죽음은 어느 누구에게나 피할 수 없는 보편적인 현상이지만 죽음에 대한 태도나 과정은 다분히 개별적이다. 우리가 어떻게 살다가 어떤 죽음을 맞이할 수 있는가는 개인의 선택과 태도에 따라서 다르게 나타날 수 있다. 그러므로 인간생활에서 가장 중요한 것은 개나 돼지처럼 먹고 자고 놀면서 막연하게 사는 것이 아니라 분명한 목적과 의미를 가지고 보람 있게 재미있게 잘 살다가 잘 죽는 것이다.

얼마 전 까지만 해도 우리나라에서는 인생을 70세까지 살기 어렵다고 했다. 그러나 지금은 평균수명이 78세에 이르렀고, 우리는 곧 인생 80년 시대를 살아갈 것이다. 죽음은 나이든 노인들에게도 예외 없이 찾아온다. 피할 길은 없다. 노년의 죽음은 시간적으로 잠간 지연되었을 뿐이다. 연장된 노년기를 어떻게 살다가 어떻게 죽어 가느냐의 과제가 노인복지의 주 관심사이다. 따라서 노인복지는 인간이 단순히 오래 동안 살수 있도록 돕는 것이 목적이 아니라 어떻게 올바르게 잘 살다가(aging well) 천명(天命)대로 잘 죽을 수 있는(dying well) 방법을 찾는 사회적인 노력이다.

인간은 보통 죽음에 대하여 잘 이야기 하지 않는다. 특히 우리나라에서는 죽음문제를 노인이나 부모 앞에서 이야기하는 것 자체를 불경(不敬)으로 생각하는 경향이 있다. 또한 죽음에 관한 사회적인 담론이나 연구가 부족하여 죽음교육이나 서비스 프로그램이 아직 미미한 수준에 있다(권중돈, 2004). 죽음은 죽어가는 환자 뿐 만 아니라 그 가족들에게도 고통과 실망과 상실감을 주기 때문에 환자와 가족을 위한 지원과 상담이 필요하다. 이에 여기에서 발표자는 어떻게 하면 노인들이 임종과정에서 큰 고통이나 어려움이 없이 건강하게 보람 있게 살다가 좋은 죽음, 행복한 죽음, 바람직한 죽음을 가질 수 있고, 또한 슬픔을 당한 유가족들에게 어떻게 효과적인 애도 상담을 제공할 수 있겠는가에 대하여 논의하여 보겠다. 먼저 평균수명의 연장과 고령인구 증가에 대한 인구사회학적 특성을 살펴보고, 노인의 죽음에 대한 개념과 태도를 알아보며, 한국노인의 사망원인과 통계를 살펴보고, 임종과정에서 노인 환자와 가족이 어떻게 적응해 나가는가를 검토한 후, 사별과 애도과정에서의 필요한 상담서비스 방안을 제시하여 보겠다.

II. 인구의 고령화와 한국 노인의 사망 실태

1. 평균수명의 연장

우리 국민의 평균수명이 증가하고 있다. 20세기 초(1905~1910년) 우리 국민의 평균수명은 불과 24세 정도였다. 그러나 20세기 후반에 들어와 산업사회로 변화되고 소득수준과 생활이 개선되면서 수명이 연장되기 시작하여 1960년에는 평균수명이 52.4세가 되었고, 2000년에는 75.9세, 그리고 2005년에는 77.9세가 되었다. 앞으로 2020년에 가면 81세가 되고, 2050년에는 83세가 넘을 것으로 예상하고 있다(<표 1>).

<표 1> 한국인구 평균수명 추이              (단위: 세, %)

연도 구분	1905~ 1910	1960	2000	2005	2010	2020	2030	2050
평 균	23.6	52.4	75.9	77.9	79.1	81.0	81.9	83.3
남 여	22.6 24.4	51.1 53.7	72.1 79.5	74.8 81.5	76.2 82.6	78.2 84.4	79.2 85.2	80.7 86.6
차 이	1.8	2.6	7.4	6.7	6.4	6.2	6.0	5.9

자료: 1905～1910년 평균수명은 김정근, 한국노년학, 4호(1984)의 자료.

1960～2000년 평균수명은 통계청(2001), 「장래인구추계결과」자료.

2005～2050년 평균수명은 통계청(2005). 「장래인구특별추계결과」자료.

2. 고령인구의 증가

평균수명이 연장됨에 따라 노인인구가 급격하게 증가하고 있다. 1960년 우리나라 65세 이상의 노인인구는 72만6천명(전체인구의 2.9%) 정도의 청년국가였는데, 2000년에는 339만 명(7.2%)으로 고령화 사회가 되었다. 2005년 현재 노인인구는 438만 명(전체국민의 9.1%)에 이르렀고, 앞으로 13년 후 2018년에는 716만 명(14.3%)이 넘어 고령사회에 들어가고, 다시 8년 후 2026년에 가면 노인인구가 10,35만 명 (20.8%)이 넘어 초고령사회로 들어갈 예상이다 (<표 2>).

<표 2> 1960～2050까지의 장래인구 추이         (단위: 천명, (  )속은 구성비)

연도	총인구	0～14세(%)	15～64 (%)	65+ (%)	노인부양 지수	노령화 지수
1960 2000 2005 2010 2018 2026 2050	25,012 47,008 48,294 49,220 49,934 49,771 42,348	10,588 (42.3) 9,911 (21.1) 9,240 (19.1) 8,013 (16.3) 6,495 (13.0) 5,796 (12.8) 3,799 ( 9.0)	14,258 (57.0) 33,702 (71.7) 34,671 (71.8) 35,852 (72.8) 36,276 (72.6) 33,618 (67.5) 22,755 (53.7)	726 (2.9) 3,395 (7.2) 4,383 (9.1) 5,354 (10.9) 7,162 (14.3) 10,357 (20.8) 15,793 (37.3)	5.1 10.1 12.6 14.9 19.0 30.8 69.4	5.9 34.3 47.4 66.8 110.3 178.7 415.7

주) 노인부양지수: (65세이상 노인인구) / (15 ～64) x 100

노령화 지수 : (65세이상 노인인구) / (0 ～14) x 100

자료: 통계청(2001), 「장래인구추계결과⌟. 대전: 통계청.

통계청(2005), 「장래인구특별추계결과⌟, 대전: 통계청.

3. 한국노인의 사망률과 사망자 수

우리나라는 지금 출산율 저하와 함께 사망률이 줄어들고 있다. 지난 1994년에는 출생아 수가 72만8천명이 넘었는데 2004년에는 47만 6천 명 정도로 10년 동안 25만 2천 명이나 줄었고, 사망자 수는 1994년 248천 명 정도에서 24만 5천 명 정도로 동 기간동안 3천 명 정도 감소하였다. 출산율은 20대 연령층에서 현저하게 줄어들었으나, 사망률은 남자는 60대, 여자는 70대에서 높아졌다. 남녀 사망률을 비교하면 40대 남자는 여자보다 2.8배, 50대 남자는 여자보다 3배, 60대 남자는 여자보다 2.6배나 높은 사망률을 보이고 있다(통계청, 2005a).

우리나라의 2004년 한 해 동안 총 245,771명의 사망자 가운데 65세 이상의 노인은 160,446명으로 전체 사망자의 65.3%를 차지하고 있다(<표 3>).

<표 3> 연령별 사망자 수

(단위: 명)

		전체	남자	여자
2004년	전연령	245,771	136,249	109,522
	0 - 4세	2,936	1,622	1,314
	5 - 9세	649	405	244
	10 - 14세	518	317	201
	15 - 19세	1,007	703	304
	20 - 24세	1,780	1,197	583
	25 - 29세	2,190	1,475	715
	30 - 34세	3,303	2,203	1,100
	35 - 39세	5,315	3,724	1,591
	40 - 44세	8,899	6,489	2,410
	45 - 49세	11,824	8,882	2,942
	50 - 54세	12,146	9,159	2,987
	55 - 59세	14,094	10,461	3,633
	60 - 64세	20,655	14,682	5,973
	65 - 69세	27,028	17,916	9,112
	70 - 74세	29,835	17,039	12,796
	75 - 79세	32,429	15,511	16,918
	80 - 84세	33,335	13,681	19,654
	85세 이상	37,819	10,781	27,038
	연령 미상	9	2	7

       자료: 통계청(2005a). 「2004년 출생･사망통계 결과」. 대전: 통계청

4. 한국노인의 사망원인과 형태

우리나라 65세 이상 노인의 사망원인을 살펴보면 암(악성신생물)질환이 제일 많고, 다음으로 뇌혈관 질환, 신장질환, 당뇨, 만성하기도 질환 등으로 나타났다. 남녀별로 구분하면 남자는 암(인구 10만 명 당 1,493.8명)으로 인한 사망이 제일 많았고, 여자는 뇌혈관 질환 (10만 명 당 632.0명)이 많았다. 암으로 인한 사망원인을 세분하여 보면 폐암(230.4), 위암(170.9), 간암(112.8), 대장암(92.5), 전립선암(53.2), 췌장암(47.8), 자궁암(27.9) 그리고 유방암(9.3) 등으로 나타나 남자의 생활습관 (담배, 술, 직장 스트레스 등)이나 신체적 특성 (전립선암)과 관계가 있는 것으로 추정하여 볼 수 있다(통계청, 2005a).

노인 사망자의 혼인상태별 차이를 살펴보면 남자는 유배우(70.1%)가 훨씬 많고, 다음으로 사별(14.7%), 미혼(8.1%), 이혼(5.8%) 등으로 나타났다. 여자의 경우는 사별(67.4%)이 단연 많고, 다음으로 유배우(24.2%), 미혼(3.8%), 이혼(2.9%) 등으로 나타나고 있다. 사망 장소를 살펴보면 1994년에는 주택 내 사망(68.7%)이 대부분이고 다음으로 의료기관(20.0%) 그리고 기타 장소(11.3%)이었는데, 2004년에는 주택 내 사망(28.7%)이 지난 10년 동안 30%가량 줄어들었고, 대신 의료기관내 사망(46.7%)은 26.7%가 늘었으며, 기타 장소(도로, 산업장, 시설, 이송 차령 등)에서의 사망(14.6%)은 3.3%가 늘어났다(통계청, 2005a).

III. 죽음의 의미와 태도

1. 죽음, 죽어감, 죽음체계의 개념

죽음의 의미는 개인의 특성이나 생활문화의 변화에 따라 다양하게 설명될 수 있다. 선행연구에 나타난 죽음의 정의를 종합해 보면, 죽음(death)은 살아있는 상태의 종결(ending)을 의미하고, 죽어감(dying)이란 살아갈 가능성이 희박한 상황에서 죽어가는 과정(process) 즉 임종과정을 말한다(Kastenbaum, 1996). 다시 말하면 죽음은 생물학적인 유기체 (심장, 허파, 동공 등의 세포사)가 생존능력을 상실해 다시는 소생할 수 없는 죽은 상태를 말하고, 죽어감 또는 임종과정은 생물학적 죽음 뿐 만 아니라 의학적, 법적, 사회적 죽음을 경험하는 과정으로 정의 될 수 있다.

의학적 죽음이란 모든 체세포의 기능상실로 인체의 세포가 불가역적인 상태로 변화한 것을 의미한다. 법적 죽음이란 의사가 죽음을 판정한 후 이를 기초로 죽음을 법적으로 인정한 경우를 말한다. 사회적 죽음이란 일부 체세포의 기능은 유지되고 있으나 정상적인 생활인으로서의 기능을 전혀 할 수 없는 상태로서, 살아있으면서도 사회적으로는 죽은 자로 취급되는 이른바 식물인간과 같은 경우를 말한다(노유자, 2000).

카스텐바움(Kastenbaum,1992)에 의하면 환자의 죽음은 그 환자의 죽음체계(death system)를 통하여 보다 더 잘 이해할 수 있다고 기술하고 있다. 환자의 죽음체계는 죽음과 직 간접으로 관련된 환자의 생각, 감정, 태도, 행동 등의 총체를 말한다. 일반적으로 죽음체계는 죽음과 관련된 제반 요소와 기능을 가지고 있다. 죽음체계의 요소로는 먼저 인간의 죽음과 관련된 사람들(예: 의사, 성직자, 검시관, 장의사, 변호사, 보험인 등), 죽음의 장소(묘지, 장례식장, 병원, 사고 지역 등), 시간(현충일, 제사지내는 날 등), 물품(사망진단서, 교수대, 비석 등), 상징물(상복, 장송곡, 영정사진, 죽음을 나타내는 문구 등)을 포함한다. 죽음체계의 기능면에서는 재난을 예방하기 위한 기상예보나 지진속보, 인명을 보호하기 위한 경찰, 소방대, 앰뷸런스 요원들, 죽어가는 환자를 돌보는 호스피스나 병원의료진, 시신을 처리하는 장의사, 화장터 직원, 납골당 인원, 장례식이나 자원봉사 활동, 고인의 죽음을 기리고 의미를 부여하기 위한 종교적 행사, 그리고 사형집행이나 안락사와 같은 살생 등을 포함하고 있다. 이러한 죽음체계는 삶의 마지막 단계를 살아가는 노인들의 삶과 죽음에 커다란 영향을 주고 있다.

2. 한국인의 죽음의 의미와 태도

노년기는 죽음에 가까운 시기로서 죽음의 의미를 깨닫고 직시함으로써 죽음과 관련하여 나타나는 변화에 적극적으로 대처할 수 있어야 한다. 한국인들은 죽음에 대하여 대체로 다음과 같은 의미를 부여하고 있다(김태현, 1994).

(1) 죽음은 시간의 제약 또는 종말이다.

(2) 죽음은 현세에서의 존재의 소멸이며, 무(無 )의 상태가 되는 것이다.

(3) 죽음은 삶의 연장, 즉 또 다른 새로운 세계나 윤회나 환생, 영생을 의미한다.

(4) 죽음은 삶의 경험, 가족 등과 같은 소중한 것의 상실이다.

(5) 죽음은 형벌이다.

(6) 죽음은 힘든 삶으로부터의 해방이고 쉼이다.

(7) 죽음은 섬뜩한 저승사자 또는 부드러운 성령이다.

(8) 죽음은 인간관계에서 차별성이 극복되고 잘못된 관계를 개선하느 계기가 된다.

(9) 죽음은 자연스러운 현상이다.

3. 한국인의 죽음에 대한 태도

한국인의 죽음에 대한 반응은 수용에서부터 거부에 이르기 까지 개인에 따라 매우 다르다. 일반적으로 사람들은 ‘한번 태어나면 죽기 마련이다’라는 죽음의 보편성은 인정하지만 자신의 죽음만은 회피 또는 부정하려는 경향이 있다. 한국보건사회연구원(1994)에 의하면 한국 노인의 2/3이상이 자신의 죽음에 대해 편안하게 또는 담담하게 받아들이고 있는 것으로 나타났다. 특히 고령의 노인층에서 죽음을 담담하게 받아들이고 있었다. 이이정(2004)의 조사에 의하면 우리나라 노인들은 동료노인들의 죽음, 가까운 친족의 죽음, 배우자의 죽음 등 수많은 죽음을 경험하면서 자기 자신의 죽음에 대한 생각을 정리해 간다.

죽음에 대한 태도는 문화와 종교의 영향을 많이 받는 데, 우리나라에서는 효사상과 조상의 음덕이라는 사자(死者)의 은혜를 믿는 사상의 영향으로 죽음을 앞둔 노인에 대해 비교적 수용적 태도를 보이는 경우가 많다. 또한 종교마다 즉음에 대한 관점이 다르므로 어떤 종교를 갖고 있느냐에 따라 죽음에 대해 서로 다른 태도를 보이고 있다(권중돈(2004).

이와같은 문화적, 종교적 요인 이외에도 개인의 인구사회학적 특성, 건강상태, 심리특성, 가족환경, 사회적지지 등은 죽음에 관한 태도에 의미 있는 영향을 줄 수 있다. 이러한 요인들의 영향으로 환자들이 죽음에 대한 부정적 태도를 갖게 되면 죽음에 대한 불안이나 두려움을 가지기 쉽다.

4. 한국인의 죽음불안 요인

한국인의 죽음불안에 영향을 미치는 인구사회학적 특성, 건강상태, 심리특성, 가족환경, 사회적 지지 요인들을 구체적으로 살펴보면 다음 <표 4>와 같다(전영기, 2000).

<표 4> 죽음불안에 영향을 미치는 요인

요 인	죽음불안의 수준
인구사회학적 특성	◦ 여성: 죽음에 따르는 신체․심리적 고통에 대한 불안 수준이 높음 ◦ 남성: 인생계획과 목표를 실행하지 못한 것에 대해 불안해 함 ◦ 연령: 긍정적 또는 부정적 관계가 있다는 상반된 연구 결과 ◦ 결혼상태: 이혼 또는 별거 노인의 불안수준이 높음 ◦ 교육수준: 교육수준이 낮을 수 록 죽음불안 수준이 높음 ◦ 종교: 종교가 있는 노인의 죽음불안 수준이 낮지만, 종교유무 보다는 신앙심과 내세(來世)에 대한 믿음 정도가 더 중요한 요소임.
건강상태	◦ 질병이 있고 건강 평가가 부정적일수록 죽음불안 수준이 높음
심리특성	◦ 분노, 불평, 불만수준이 높을수록 죽음 불안수준이 높음 ◦ 고독수준이 높을수록 죽음불안수준 높음 ◦ 자아통합수준이 낮고 부정적 자아개념을 가질수록 불안수준이 높음 ◦ 삶의 만족도가 낮을수록 죽음에 대해 거부적 태도를 보임
가족환경	◦ 가족형태: 독신노인의 죽음불안수준이 가장 높음 ◦ 가족수입: 상반된 결과 ◦ 가족관계: 가족간의 유대관계와는 의미 있는 관련성이 없음
사회적 지지	◦ 사회적 관계망이 위축되고 사회적 지지수준이 낮을수록 불안수준이 높음

III. 말기환자의 임종 단계와 적응 과제

1. 임종단계

죽음에 직면한 환자나 가족들은 환자가 죽을지도 모른다는 위기의식을 느끼게 되면 매우 복합적인 심리적･정서적 반응을 보이기 시작한다. Pattison(1977)은 이와 같은 임종 과정의 단계를 급성위기단계, 만성적 삶과 죽음의 단계, 그리고 종말단계로 나누어 설명하고 있다.

(1) 급성위기단계에서는 말기환자와 가족 모두가 극심한 불안감으로 부정, 분노, 타협, 우울, 그리고 두려움 등과 같은 정서적 반응을 보인다.

(2) 만성적 삶과 죽음의 단계에서는 환자가 죽어가는 것 같다가도 때로는 살 것처럼 절망과 희망의 혼란 속에 살아가면서 점점 죽음으로 다가가는 단계이다. 이때 환자는 삶과 죽음에 대한 불확실성으로 두려움이나 외로움, 슬픔, 자아통제감의 상실 등을 경험하게 된다.

(3) 종말단계에서 환자는 신체적으로 그리고 심리적으로 위축되고, 혼돈된 심리적 갈등을 보이는 반면 초기의 불안은 점점 감소되며, 마지막 죽음 전에는 무감동적인 특성을 보인다([그림 1]).

2. 임종과정에서의 두려움

이상과 같은 죽음의 단계를 거치면서 죽음에 직면한 환자들은 다음과 같은 여덟 가지 종류의 두려움을 갖게 된다(Pattison, 1977: 97-107).

(1) 죽음 이후의 미지의 세계와 죽음과 함께 자기 존재의 사라짐에 대한 두려움

(2) 죽음으로 인해 사랑하는 사람들과 헤어져 혼자 남게 될 외로움에 대한 두려움

(3) 사랑하는 가족을 잃는다는 슬픔과 두려움

(4) 자신의 몸, 즉 신체적 상실에 대한 두려움과 공포감

(5) 치매, 뇌손상, 정신기능 장애로 인한 자기통제력 상실에 대한 두려움

(6) 자신의 존재성과 정체성 상실에 대한 두려움

(7) 통증에 대한 두려움

(8) 자신의 퇴행적인 행동에 대한 두려움 등이 있다.

3. 임종노인의 변화와 서비스 욕구

임종노인에게는 신체적, 정서적ㆍ심리적, 사회적 변화와 함께 다양한 욕구를 가지고 있어 이에 적절한 서비스를 필요로 하고 있다.

1) 신체적 변화와 욕구

임종에 가까운 노인 (생의 마지막 48시간)의 증상은 의식 정도가 감소하고 구개 반사와 연하곤란(swallowing difficulty)으로 물도 먹지 못하며, 괄약근 조절 약화로 소변과 대변의 실금 증상, 다리와 팔이 보랏빛으로 변색되고 점차 차가워지며 순환장애와 감각장애를 보인다. 또한 맥박 감소와 혈압 저하의 증상과 간헐적으로 무호흡을 보이며 호흡곤란을 나타낸다. 그 후 마지막 임종에 가까우면 동공이 확대된 상태로 고정되며 신경반사의 소실로 움직일 수 없게 된다. 호흡은 점점 빨라지며 무호흡과 과소 환기의 특성을 지닌 세차고 괴로운 호흡(Cheyne-Stokes)이 일어나고 맥박은 약해지고 빨라지며 불규칙하고 혈압은 떨어진다(노유자, 2000).

죽음에 수반되는 신체적 고통이나 불편은 노인들이 죽음을 생각할 때 가장 두려워 하는 부분이다. 그러므로 노인들이 임종할 때 신체적 고통을 제거하거나 통제해 줄 수 있는 만반의 준비를 하고 이를 주지시키면, 신체적 고통과 관련된 불안을 줄일 수 있을 것이다. 또한 신체동작능력을 상실한 병약한 노인들은 자신의 위생이나 외모관리를 할 수 없기 때문에 몸을 항상 깨끗이 닦아 주고 깨끗한 옷으로 갈아입히는 대인서비스가 있어야 깨끗한 신체와 의복으로 기분이 나아질 수 있으며 환자는 자신의 외모에 대한 염려를 덜 수 있게 된다.

2) 정서적ㆍ심리적 변화와 욕구

임종과정에서 말기환자 노인들이 경험하는 슬픔과 분노, 두려움, 고통 등을 적절히 표현할 수 있도록 격려하고 지지해 주는 정서적 지원이 있어야 한다. 생애 회상을 통하여 노인들이 지금까지 살아온 추억을 정리하여 자신의 삶의 의미와 자아통합(Ego Integrity)을 찾고, 가족이나 친구들과의 관계에서 아직 남아있는 정서적 문제나 심리적 갈등이 있다면 이를 해결할 기회를 제공해야 할 것이다. 노인의 신체적 상태나 인지기능이 허락한다면 노인에게 유언할 기회를 주거나 매일의 생활에서 무엇을 먹고 싶은지 어떤 옷을 입고 싶은지와 같은 간단한 선택권을 주는 것도 바람직하다고 본다.

임종을 맞이한 노인들이 자신의 생애동안 일어났던 일들을 이야기 할 때 노인의 손을 잡아주거나 미소 지으며 친절하게 경청하는 태도가 중요하다. 노인의 생애 회상을 통해서는 노인들이 살면서 매듭짓지 못했던 일들을 처리할 수 있도록 도와주고, 아직 가족이나 친구들과 남아있는 정서적 문제가 있다면 이를 해결할 수 있는 기회를 제공하는 것도 매우 중요한 서비스가 될 것이다.

죽음에 임박한 노인들은 그들이 죽어가고 있다는 현실을 인식하고 적응할 시간이 필요하다. 이러한 과정은 죽음을 수용할 때 까지 몇 가지 단계들로 이루어져 있다. 죽음에 대한 반응의 단계를 설명하는 이론 중 가장 잘 알려진 것은 Kubler-Ross (1969)의 임종 5단계 이론이다. 즉 (1) 죽음에 대한 부정ㆍ고립단계, (2) 분노단계, (3) 협상ㆍ타협단계, (4) 우울 단계, (5) 수용단계로 구분하고 있는데 각각의 단계에서 환자가 보이는 반응은 다음 표와 같다(<표 5>).

Kubler-Ross의 죽음에 대한 적응단계 이론은 중년기의 암 환자를 대상으로 한 연구결과이었기 때문에 다른 질병을 가진 환자나 오랜 세월을 살아온 노인환자에게 적용하는데 한계가 있다. 또한 모든 노인 환자들이 모든 단계들을 명확하게 거쳐 가는 것은 아니며 이러한 단계들을 거쳐야 편안하게 죽음을 받아들이게 된다는 증거도 없다. 그러나 이 단계이론은 임종과 사별을 경험하는 환자와 그 가족들을 이해하고 돕는 데 매우 중요한 지식과 통찰을 제공해 주고 있어 임종환자 서비스에 많이 유용되고 있다.

<표 5> Kubler-Ross의 죽음에 대한 적응 단계

단 계	반 응
부정ㆍ고립단계	◦ 죽음을 거부하고 부정하며, 고립상태에 빠져드는 단계 ◦ 부정을 통해 죽음과 관련된 심각한 감정으로부터 자신을 보호하려 함 ◦ 가까운 사람이나 전문가에게 환자가 자신의 죽음에 관해 조금씩 표현하려는 징조가 보이면 주위사람들은 경청하는 태도를 유지하며 환자의 심리적 안정을 갖도록 도와줌
분노 단계	◦ 즉음을 더 이상 부정할 수 없게 되고 감정은 분노와 원망으로 변함 ◦ 주위 사람이나 신(神)에게 원망, 시기, 질투, 분노의 감정을 표현함 ◦ 분노는 임종과정의 자연스런 반응이므로, 주위사람들은 환자의 표현을 비판하지 말고 환자의 감정을 표출할 수 있도록 도와줌
협상ㆍ타협단계	◦ 다가온 죽음을 초인적 능력이나 의학 또는 신과의 타협을 통하여 잠시나마 생명을 연장하려고 함 ◦ 의사지시를 따르거나, 기도하면 신이 죽음을 연기시켜 줄 것으로 믿음 ◦ 환자의 소원하는 마음을 이해하고 따뜻하게 감싸주는 태도를 보임
우울 단계	◦ 체념, 절망과 비탄의 감정상태에 빠져드는 시기로서, 죽음을 더 이상 부정하지 않고 인정하면서 우울상태로 접어들게 됨. ◦ 과거나 현재의 상실, 그리고 미래의 상실에 대해 우울해 하며, 가족이나 친지들과 이별하기 위하여 사전에 자신을 분리시킬 준비를 함. ◦ 환자의 우울감이나 죽음에 대한 분노, 원망, 불안, 두려움 등의 심리적 고통을 감소시켜주기 위한 임종상담 제공이 필요함
수용단계	◦ 우울감이나 분노감도 느끼지 않으며 아무런 감정도 갖지 않게 됨 ◦ ‘이제 갈 시간이다’라는 수용의 태도 속에 침착함과 평온함을 보임 ◦ 죽음의 사실을 받아들인 환자는 삶의 마지막 단계를 종결하기 위한 본인 의사를 표현함. 많은 환자들은 병원보다 집에서 임종하기 원함.

자료: 권중돈(2004). 노인복지론, p. 318

3) 사회적ㆍ영적인 욕구

노인환자들은 임종과정에서 사랑하는 가족, 친구, 친지들과의 유대를 확인하고 그들과 함께 있고 싶어 한다. 노인들은 자신이 죽더라도 아직 못다 한 과업들을 자손들이 이루어 줄 것이라는 희망이 있을 때 삶의 보람을 느끼고 편안한 죽음을 맞이할 수 있을 것이다. 따라서 가족이나 가까운 친지들이 임종과정에 있는 노인과 시간을 같이하는 것은 매우 중요하다. 죽음에 가까운 노인들에게는 환자의 신체적ㆍ정신적 상태가 허락하는 한 사랑하는 가족, 친지, 이웃과 함께 사랑과 삶의 기쁨을 나누는 인간적이고 사회적인 임종서비스가 제공되어야 할 것이다.

임종을 맞이하는 노인의 또 다른 중요한 욕구는 영적문제와 관련된 것이다. 비록 아무런 종교를 갖고 있지 않다 해도, 임종에 직면하면 기도, 명상, 영적 상담 등을 통하여 영혼의 안식처를 구하게 되는 경우가 많다. 이러한 영적 욕구에 대하여 조언을 해 줄 수 있는 성직자나 종교인을 연결해 줌으로써 노인과 가족 모두의 영적인 욕구를 만족시킬 수 있다.

구체적으로 임종을 맞이한 노인들의 영적 욕구는 자신의 삶에 대한 의미와 가치를 찾고, 자신이 일생동안 살아오며 저지른 모든 죄와 허물을 타인으로부터 그리고 절대자로부터 용서받기를 원하며, 죽음에 점점 가까워지면서 인간관계나 절대자와의 관계에서 사랑 받기 원하고, 그리고 영적 세계에서의 영원하고 행복한 삶에 대한 소망이라고 할 수 있다. 이러한 소망과 사랑과 용서의 욕구가 충족되면 임종 노인들은 현재의 신체적 고통이나 정신적 갈등을 잘 극복할 수 있으며 결과적으로 평화로운 죽음을 맞이할 수 있을 것이다.

임종노인 모두가 영적인 고통이나 두려움을 가지고 있는 것은 아니다. 개인의 죽음체계에 따라 차이가 있다. 그러나 죽음을 앞둔 노인과 가족들의 영적 고통과 욕구를 이해하고 이를 해결하여 평안한 죽음을 맞이할 수 있도록 필요한 서비스를 제공하는 것은 매우 중요한 일이다.

IV. 노인가족의 사별과 애도

1. 사별 노인의 특성과 애도

나이 많은 노인들은 배우자를 비롯하여 친지, 친구, 심지어 자식의 죽음으로 사별을 자주 경험하게 된다. 사별에는 극복하기 힘든 충격과 슬픔이 따른다. 특히 사랑하는 배우자를 잃은 노인은 슬픔, 원망, 죄의식, 후회, 상실감, 혼란, 불안 등과 같은 정서적인 고통을 경험하게 되고, 신체적으로 피로감이나 현기증, 불면증을 갖기 쉽고, 사회적으로도 다른 사람 만나기를 회피하거나 만나서도 아예 말이 없거나 또는 과민한 반응을 보이기 쉽다. 이러한 경우 가족이나 친척, 친구들은 사별을 당한 미망인이나 가족과 함께 있으며 위로해 주고, 고인에 대한 회상을 들어주며, 중요한 의사결정은 가능한 한 애도과정이 끝난 후 결정하도록 하고, 사별 노인이 충분한 휴식과 수면을 취하여 심신건강을 회복하도록 도와주어야 한다.

2. 사별노인의 애도 단계

사별과 같은 충격을 어떻게 해소하는가의 방법은 사별한 사람의 문화, 종교, 인구사회학적 특성에 따라 다르게 나타날 수 있다. 예를 들어 미국에서는 사별한 사람들이 빨리 고인과의 감정적인 유대를 정리하고 일상의 생활로 돌아갈 것을 기대한다. 일본에서는 고인과 감정적 유대를 유지하도록 한다. 그래서 대부분의 일본 가정에는 조상을 위한 제단이 있고, 가족원은 고인과 일상적으로 말을 하고 음식을 바치기도 한다.

1) 보울비(Bowlby)의 4단계 애도

(1) 무감각의 단계(numbness) :

이 단계에서 사별자는 멍하고 어리둥절해 있으며 메스꺼움이나 가슴이나 목의 긴장과 조임 같은 신체적 반응을 수반하기도 한다. 이러한 증상이 며칠간 계속된다. 그러나 예기치 못한 갑작스런 죽음인 경우에는 몇 주간 계속 되기도 한다(홍숙자, 2001 재인용).

(2) 그리워하는 단계(yearning) :

사별자는 죽은 사람을 되찾으려는 마음으로 고인과 친분이 있거나 사랑했던 사람을 찾아 헤맨다. 때로는 좌절감, 분노, 죄의식을 느끼며 격렬한 슬픔을 경험하거나 통제 할수 없을 만큼 흐느껴 울기도 하고 식욕부진과 불면증이 나타나기도 한다.

(3) 혼란과 절망의 단계(disorganization and despair) :

사별자는 사랑하는 사람의 죽음을 현실로 받아들이는 것이 힘들고 자주 무력감, 절망감, 우울감등을 느낀다. 이와 같은 혼란과 절망의 단계를 지나면 점차 극단적인 피로를 경험하여 평소보다 많은 잠을 필요로 하게 된다.

(4) 재조정 단계(reorganization) ;

혼란과 절망의 단계를 지나면 점차 집이나 직장에서 정상적인 일상생활을 회복할 수 있다. 우울증이 사라지고 규칙적인 수면습관을 회복하여 에너지가 증진된다. 사랑하던 사람에 대한 생각은 슬픔을 낳기도 하지만 이런 감정들에 계속 눌려 있지는 않는다.

2) 브루베이커(Brubaker)의 3단계 애도

(1) 위기와 상실단계 - 생존자는 처음 며칠간 또는 몇 주 동안 무질서한 쇼크의 상태에 있게 된다.

(2) 과도기 단계 - 생존자는 이 시기에 새로운 생을 창조하려고 노력하기 시작하며 앞으로의 삶의 가능성에 대해 깨닫기 시작한다.

(3) 새로운 삶의 단계 - 생존자는 생활유형을 바꾸고 자신이 홀로 삶을 만족스럽게 살수 있도록 노력한다. 대개 회복까지의 기간은 2년 이상이며 고인 사망 후 3년간은 애도자로서의 역할을 감당하기도 한다(Brubaker, 1985).

3. 사별노인의 애도 유형

워트만과 실버(Wortman & Silver, 1989)는 다음의 4개의 애도 유형을 소개하였다.

(1) 정상적 애도 - 사별 직후의 생존자의 아픔 (distress) 수준은 높지만 추후에는 그 아픔이 점점 낮아지는 유형.

(2) 만성적 애도 - 사별 직후나 후일에도 아픔이 모두 높은 수준으로 나타나는 유형.

(3) 지연된 애도 - 즉각적인 아픔은 낮으나 후일에 높은 수준의 아픔을 경험하는 유형.

(4) 결여된 애도 - 사별 직후나 후일에도 사별의 아픔이 낮은 것으로 특징지어지는 유형.

4. 사별 노인의 적응 과제

1) Freeman & Ward의 5대 과업

Freeman & Ward(1998)에 의하면 사별 당한 사람이 애도 과정을 성공적으로 극복하기 위해서는 다음과 같은 다섯 가지 과업을 성취해야 한다고 하였다.

(1) 죽음을 현실로 체험해야 한다. 즉 사별한 사람 이름을 부르면서 ‘OOO가 죽었다’ 고 말할 수 있어야 한다.

(2) 정서적 고통을 감내해야 한다. 노인이 사별에서 오는 정서적 고통, 분노, 혼란 등을 경험하고 표현하고 해소할 수 없으면 비정상적인 애도로 악화될 수 있기 때문이다.

(3) 현재에서 과거로 전환해야 한다. 사별한 사람과의 관계는 현재형에서 과거형으로 추억속의 관계로 전환되어야 한다.

(4) 새로운 정체감을 발전시켜야 한다. 사별한 사람은 새로운 역할을 찾아 수행하므로 자기 자신을 새롭게 볼 수 있어야 한다.

(5) 상실의 의미를 깨달아야 한다. 죽은 사람이 일부러 자신을 버리고 간 것이 아니라는 사실을 깨닫게 되면 죽음을 수용할 수 있게 된다.

2) Rando 의 6R 적응과제

Rando(1993)는 사별노인의 적응 과제를 6R로 시작하는 개념으로 표시하였다. 이러한 6가지 개념은 고인의 죽음에 대한 인식(recognize), 반응(react), 회상(recollection), 단념(relinquish), 재구성･조정(readjustment) 그리고 재투자(reinvest)가 있어야 한다고 다음과 같이 설명하고 있다.

(1) 고인의 죽음에 대한 인식(recognize)이 있어야 한다. 자기 자신과 다른 사람에게 “OOO는 죽었다”라고 말 할 수 있어야 한다.

(2) 분리와 상실에 대해 정서적으로 반응하며(react) 사별에서 오는 슬픔이나 실망, 불안 등 정서적 고통을 표현할 수 있어야 한다,

(3) 죽은 사람과의 관계를 회상(recollect)하고 그와 관련된 추억을 이야기 할 수 있는 기회를 많이 가져야 한다.

(4) 새로운 활동이나 인간관계를 발전시켜 나가면서 죽은 사람과의 오래된 애착관계는 너무 매달리자 않는(relinquish) 태도가 필요하다.

(5) 고인이 없는 새로운 환경에 잘 적응하기 위하여 자신의 생활을 재구성ㆍ조정하고(readjustment) 새로운 역할을 찾도록 한다,

(6) 다시 일상적인 활동에 자신의 에너지를 재투자(reinvest)하여 정상적인 생활을 영위하도록 한다.

만일 이와 같은 6단계의 애도과정을 성공적으로 수행하지 못하면 남아 있는 미망인이나 유가족들은 극심한 정서적 고통 속에 질병에 걸릴 위험성도 높아지고, 삶의 의욕을 상실하여 생활 만족도가 낮아지기 쉽다. 따라서 유가족들은 사망자의 죽음을 현실로 받아들이고 보다 긍정적인 자세로 새로이 변화된 상황에 적응하기 위한 노력을 기울여야 할 것이다.

3) 홍숙자의 적응과제

고인과 사별 후 유가족들이 수행해야 할 적응과제는 다음과 같다 (홍숙자, 2001).

(1) 환자의 죽음에 대한 가족들의 불안이나 두려움을 감소시키도록 한다.

(2) 장례식의 계획과 장례비용에 대해 상의 한다.

(3) 가족 전원이 하나가 되어 사별한 노인을 격려하고 위로하는 데 힘쓴다.

(4) 사별한 노인과 가족의 재정적 측면에 대한 대비책을 수립해야 한다.

(5) 사망자로 인해 결손 된 역할을 보충하기 위해 가족성원들의 역할을 재조정 한다.

(6) 새로운 취미나 역할을 시도하고 즐기도록 한다.

(7) 친구, 친지, 자녀들과의 유대관계를 강화하여 사회적 소외를 극복하도록 한다.

(8) 재혼도 이시기 적응의 한 방법이 될 수 있다.

(9) 신앙을 통하여 영생에 대한 희망과 위로를 얻을 수 있도록 한다.

4) 비정상적인 애도 과정

일반적으로 사별 과정에서 수반되는 고통이나 어려움 속에서도 대다수의 노인들은 슬픔과 고통을 극복하고 다시 정상적인 활동으로 돌아간다. 그러나 병약한 노인들은 고인에 대한 애도 과정에서 원래 가지고 있던 질병이 악화되는 경우도 있고, 또한 배우자가 없는 세상을 계속 살아야 하는가에 대한 삶의 의미를 잃고 식음을 소홀히 하는 경우도 있다. 또한 고인을 추모하기 위해서는 식사를 잘 하지 않거나 자신의 몸을 잘 돌보지 않는 것이 애도과정의 일부라고 생각하는 경우도 있다.

특히 배우자가 자살이나 에이즈로 죽은 경우, 사회적인 범죄인으로 죽은 사람, 사별자가 아무런 가족이 없는 무의탁 노인들의 경우에는 애도반응이 부정적인 방법(알코올 과음, 약물 중독, 폭력, 자해 등)으로 나타날 수 있다. 이와같이 비정상적인 방법으로 애도를 표시하는 노인들을 돕기 위한 각별한 관심과 주의가 필요하고 개별화에 따른 특별한 보살핌이 있어야 할 것이다(김기태 외, 2002).

V. 임종노인의 권리와 자기결정권

1. 임종노인의 권리

임종과정에 있는 노인은 인간으로서의 기본권을 가지고 있다. 그러므로 가정이나 병원 또는 요양시설에서 임종을 맞이하고 있는 노인의 권리가 침해당하지 않도록 해야 한다. 먼저 임종 노인은 자신의 죽음에 대하여 알 권리가 있다. 어떤 의사들은 노인의 죽어 감을 가족들에게만 알리고 환자에게는 말해 주지 않는 경우가 있다. 이는 죽어가는 노인이 자신의 병에 대한 사실을 알 권리를 무시한 행동이다. 의사는 환자에게 솔직하게 진단결과를 알려 주는 것이 바람직하다. 더 나아가 환자의 상태를 타인에게 알릴 것인가의 결정도 가족의 의견에 따라서가 아니고 환자의 요구에 따라 결정되어야 한다. 만일 환자가 자기 병에 대하여 다른 사람에게 말하지 않기를 원한다면 그 요구 또한 존중되어야 할 것이다. 환자는 자기 질병에 대한 비밀을 보장받을 권리를 가지고 있기 때문이다.

임종환자는 자신의 치료에 대하여 의사로부터 자세히 설명 들을 권리가 있다. 그 치료를 수락하거나 거부할 권리도 가지고 있다. 예를 들어 항암 치료에는 고통이 따를 수 있으므로 그 치료의 종류와 내용을 의사로부터 상세히 들은 후 환자는 치료의 수락 여부를 결정할 수 있어야 한다. 만일 환자가 치료를 거부하면 그 치료는 중단되어야 할 것이다. 임종이 임박한 경우 심한 고통이 따르는 치료를 무리하게 강요하는 것은 인권의 침해 뿐 만 아니라 재정적으로도 부담이 될 것이다.

임종환자는 자신의 죽을 장소를 선택할 권리를 가지고 있다. 많은 사람들은 가족과 친척들이 함께 모여 있는 집에서 임종과정을 갖고 싶어 한다. 그런가 하면 반대로 임종 시 고통에 대하여 적절한 처치를 해 줄 수 있는 병원이나 요양시설에서 죽기를 원하는 사람들도 있다. 병원이나 요양시설에서 치료를 받는 환자들 중에도 마지막 임종은 집에 돌아가 죽고 싶어 하는 경우가 있다. 이러한 말기환자들의 바램은 모두 존중되어야 할 것이다.

임종환자는 죽은 후 본인의 시신에 대한 처리권을 가질 수 있다. 죽어가는 사람이 시체를 매장하는 것 보다 화장을 원할 경우 환자가 원하는 대로 처리하도록 하고 만일 자기의 신체중의 일부를 타인에게 기증하기를 원한다면 임종 전에 적절한 기관이나 전문가에게 연결하여 기증이 이루어질 수 있도록 해야 할 것이다(김기태, 1998).

2. 임종노인의 자기결정권

선진국에서는 ‘환자의 자기결정권’에 의해 환자가 의식이 없어지기 전에 구두나 서면으로 회복이 불가능한 상태에서의 의료행위에 대하여 미리 지정할 수 있는 권리를 가지고 있다. 예를 들어 미국에서의 생존유언, 영구적 의료대리인 제도, 의료행위 지정 그리고 소생불가명령 등과 같은 제도는 환자가 인간으로서의 존엄성을 잃지 않고 자신이 원하는 방식으로 죽음을 맞이할 수 있는 선택권과 통제권을 인정하고 보장하는 제도이다.

생존유언(Living Wills)은 환자가 아직 의식이 있을 때 변호사 등 법적 대리인의 참관 하에 미리 유언하는 문서를 작성하여 질병이 악화되어 회복 불능상태에 빠지게 될 경우 생명연장 장치(인공호흡, 인공영양, 심장소생술 등)를 사용하지 않도록 요구하는 방법이다. 이 문서는 법적 구속력을 가지고 환자의 동의 없이 다른 사람이 수정할 수 없으며 의사나 가족이 기록문서의 내용에 동의하지 않더라고 환자의 뜻에 반하여 생명연장 장치를 사용할 수 없다.

영구적 의료대리인 제도(Durable Power of Attorney in Health Care Matters)는 의식이 없는 환자의 가족이 환자에 대한 생명연장 장치를 원하지 않을 경우 법원에서 대리결정권을 부여받아야 한다. 혹은 환자가 의식이 있을 때 변호사의 증명 아래 미리 자신의 대리인( guardian)을 지정하고 자신의 의식이 없거나 정상적인 판단을 할 수 없을 때 그 대리인의 의견에 따라 의료서비스를 제공하라는 의뢰서를 작성할 있는 장치이다.

의료행위 지정(Advance Directives)은 환자가 자신의 임종 시 받을 의료행위를 미리 작성한 지정문서를 통해 선택하여 이용할 수 있다. 의료행위지정서는 대개 생존유언과 같이 작성하여 임종 시 사용할 수 있다. 이 외에도 의료행위 지정은 환자가 죽음을 앞두고 회복이 불가능할 때 심장소생술이나 인공호흡을 통해 다시 소생시키려고 시도하지 못 하도록 요구하는 방법이다. 소생불가 명령은 의식이 있을 때 환자가 서면으로 작성하여 변호사의 배석 하에 서명해야 한다. 이는 회복이 불가능한 상태에서 값비싼 생명연장 장치와 의료서비스를 불필요하게 남용하는 것을 방지하기 위한 목적이며, 노인 사망 시 자녀나 가족들의 의료비 부담을 줄일 수 있는 방법이다. 이러한 문서가 있으면 의료진들은 소생불능 환자에게 생명연장을 위한 의료행위를 할 수 없다(Hooyman & Kiyak, 1999).

3. 바람직한 죽음

바람직한 죽음은 어떤 죽음일까? 명답은 없다. 그러나 바람직한 죽음은 좋은 죽음, 아름다운 죽음, 편안한 죽음, 존엄스런 죽음, 성공스러운 죽음, 준비된 죽음 등 다양하게 표현되고 있다. 우리나라 노인들이 생각하는 바람직한 죽음 또는 좋은 죽음은 70대에서 80대까지 편안하게 건강하게 살다가 갑자기 죽거나 임종기간이 짧게 그리고 고통이 없이 죽는 것을 원하고 있다(김신미외, 2003).

미국의 Morton (2003)은 바람직한 죽음(dying well)이란 ‘신체적인 고통이나 정신적인 불안이나 두려움이 없이, 자기가 살던 집에서, 사랑하는 사람들과 함께 신체적 접촉(손을 잡거나, 얼굴을 어루만지거나, 포옹하는 등)과 애정을 서로 나누면서, 맑은 정신을 가지고, 주치의(family doctor)･가족･친지･친구들과 함께 임종과정을 보내면서 죽음을 맞이하는 것’ 이라고 하고 있다(www.mi-reporter.com/sited/story/1474). 이렇한 좋은 죽음을 갖기 위해서는 임종 환자가 먼저 유언장 작성을 비롯한 신변정리를 하고 더 나아가 죽음 장소, 임종 방법, 시신처리, 장례 절차에 이르기 까지 죽음에 관련된 모든 과정을 자신의 결정으로 준비하고 진행시키는 의지와 노력이 필요하다. 가장 바람직한 죽음은 자신이 원하는 일을 열심히 하면서 노년에 건강하고 재미있게 살다가 자기가 살던 집에서 사랑하는 사람들이 지켜보는 가운데 고통 없이 편안하게 그리고 존엄스럽게 죽는 것이라고 할 수 있겠다.

VI. 결 론

인간은 태어나면서부터 죽음의 숙명을 가지고 있다. 과거 농경기 시대에는 영아사망률을 비롯하여 각종 질병과 위생시설의 부족으로 비 노인층의 사망률이 높았다. 그러나 지금은

후기산업사회의 장수시대에 들어와 대부분의 사망자가 노인층에서 나타나고 있다. 따라서 죽음의 과제는 노인과 긴밀한 관계를 가지고 있다. 기나긴 노년기를 어떻게 하면 잘 살다가 잘 죽을 수 있을까의 문제는 곧 노인복지의 연구과제요 노인복지정책의 개발과제라고고 할 수 있다.

어린아이가 출생할 때 출생과정에 관계된 부모, 가족, 의료진, 지역사회 자원 등의 도움을 필요로 하듯이 노인의 죽음도 임종과정에 연계된 죽음체계의 영향을 받아 노년기 삶의 질과 나아가 죽음의 질이 결정된다고 볼 수 있다. 최근 우리나라가 국제화, 산업화, 도시화, 핵가족화 그리고 인구의 고령화를 경험하면서 국민의 생활의식과 환경이 변화하고 있다. 가정에서 출생하여 가정에서 죽어가던 생애 주기가 이제는 병원에서 출생하여 병원 또는 노인생활 시설에서 죽어가는 세상으로 변한 것이다.

노인의 임종과정에서 요구되는 신체적, 정서적･심리적, 사회적, 영적 욕구를 충족시키기 위해서는 한국인의 죽음체계가 확대 개선되어야 한다. 이를 위해서는 노인의 죽음에 대한 교육이 다시 가정에서 학교에서 지역사회에서 보건복지시설이나 종교기관에서 활발히 이루어져야 하겠다. 특별히 임종과정에 있는 노인들을 적극적으로 도와주기 위하여 호스피스 서비스를 제도화 하고, 노인자살 예방교육과 각종 상담 및 지원 프로그램을 개발하여 노인들이 신체적 고통이나 정신적 불안이 없이 평화롭고 아름다운 죽음을 맞이하도록 하는 것이 바람직한 죽음이요 또한 복지사회의 중요한 과제라고 생각한다.

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