손해사정 & 보험보상 / 후유장애 또는 후유장해의 개념과 그 평가방법

[손해사정사 이제형]

후유장해의 개념과 그 평가는 어떻게 하는가?

1. 후유장해란?

후유장해란 치료를 완료하여 치유되어(증상이 고정된 상태) 더 이상 호전의 가능성이 없는 상태에서 정신 또는 신체에 남아 있는 영구적인 훼손상태를 말합니다.

2. 구별개념

가. 후유장애와 후유장해

이 두 단어를 우리는 아무렇지 않게 혼용하여 사용합니다.

하지만 약간의 의미 차이가 있다는 것은 대부분의 사람들이 잘 모르실 것입니다.

장애란 의학적인 견지에서 사용하는 용어이고, 장해란 보상학적 관점에서 사용하는 용어라는 점에서 차이가 납니다.

예를 들어, 우리 얼굴에 화상을 입어서 1cm의 흉터가 영구히 남았다고 가정해보겠습니다. 분명 의학적인 견지에서는 신체에 영구적인 흉터가 남았으므로 장애가 있습니다. 하지만 보상학적인 견지에서 장해가 있는지는 따져봐야 합니다. 통상 국가배상법장 장해의 기준이나 손해생명 통합보험 장해분류표상 5cm 미만의 추상반흔의 경우 장해로 인정되지 않습니다. 즉, 이러한 경우에 의학적으로 장애는 있지만, 보상학적으로 장해가 없는 것입니다.

나. 부상

부상이란 몸에 상처를 입는 것을 말합니다.

즉, 부상을 입어서 장해가 남을 수도 있고 그렇지 않을 수도 있는 것입니다.

하지만 통상적으로 부상이라고 할 때는 장해가 남지 않는 경우라고 보시면 됩니다.

다. 한시장해

우리 대법원은 한시장해라는 용어를 사용합니다.

앞에서 분명히 장해란 영구적인 훼손상태라고 하였는데, 분명 한시장해에서 ‘한시’라는 말은 장해의 정의와 배치되는 말입니다.

하지만 보상학적인 관점에서 단순 부상의 경우와 구별할 필요가 있는 것들이 있는데요, 예를 들어 발목골절이 발생해서 금속정이나 핀으로 고정하였을 경우에 2~3년 이라는 시간이 지나면 걸어 다니는데 지장이 없게 될 수도 있습니다. 이런 경우 2~3년 동안 일을 어느 정도 할 수는 있을 지라도 정상적인 노동능력을 갖추었다고 말할 수 없을 것입니다. 이러한 경우에 한시장해라는 개념이 등장합니다.

하지만 이 한시장해는 영구적인 훼손상태는 아니기 때문에 넓은 의미에서는 부상인 것입니다.

3. 후유장해의 평가 방법

가. 후유장해의 평가

후유장해를 어떻게 평가하느냐에 따라 보상금이 달라지기 때문에 이는 상당히 중요합니다. 후유장해의 평가는 크게 정신적인 것과 신체적인 것에 대한 평가로 이루어질 수 있습니다.

이 중 정신적인 장해의 경우에는 눈에 보이지 않기에 그 평가기간을 길게 하고 있으며, 신체장해의 경우에는 비교적 짧은 기간에 평가하도록 되어 있습니다.

그러면 산재 또는 개인보험의 경우와 자동차 사고 또는 국가배상책임, 보건복지부 장해 등 국가장해의 경우 어떻게 장해를 평가하고 있는지 알아보도록 하겠습니다.

나. 산재 또는 개인보험

A.M.A.(미국의사협회) 방식에 따르도록 하고 있습니다.

이 방식에 따를 경우 우선 환자가 스스로 움직일 수 있는 최대한의 범위를 측정하고 난 후, 수동장해를 평가하여 종합적으로 장해여부를 평가하도록 하고 있습니다.

스스로 움직이지 못하는 경우는 골절에 의한 것일 수도 있으나 근 및 건의 파열에 의한 운동장해일 경우도 있습니다. 이러한 경우에는 당연히 수동장해로 평가하게 되면 움직임이 가능할 것입니다. 이런 경우 A.M.A. 방식은 기본적으로 능동장해 평가방식을 채택하고 있기 때문에 합리적인 평가가 이루어질 수 있습니다. 하지만, 꾀병 등의 경우가 있을 수 있으므로 근전도 검사(EMG) 및 신경전도 검사 등의 보조검사를 시행합니다.

그리고 수동운동장해를 평가할 경우에 A.M.A.법상 0.5kg의 압력을 가하도록 되어 있습니다.

가끔 이를 잘 모르는 의사들의 경우 더 큰 압력을 가하는 경우가 있는데, 이는 분명히 잘못된 방식이며 잘못하면 재골절 등의 위험이 뒤따를 수도 있습니다.

다. 자동차 사고 또는 국가배상책임, 보건복지부 장해 등 국가장해

수동장해를 기본원칙으로 합니다.

수동장해의 평가는 0.5kg의 압력을 가하는 것입니다.

만일 이 이상의 압력을 가한다면 정확한 평가방법이 아니므로 반드시 의사 등에게 주지시킬 필요가 있으며, 또한 무리한 압력은 재골절 등의 위험이 뒤따르므로 반드시 삼가야 합니다.

라. 능동, 수동장해 평가의 공통사항

1) 핀이나 금속정 등이 삽입되어 있어 운동에 제한이 발생할 경우에는 이를 제거한 후 평가하는 것을 원칙으로 합니다.

하지만, 팔, 다리의 간부(중간지점)에 골절이 되어서 운동에 전혀 영향이 없을 경우에는 핀이나 금속정 등이 삽입되어 있는 상태에서 장해평가를 해도 무방합니다.

2) 절단장해의 경우에는 즉시 장해평가가 가능하며, 운동장해의 경우에는 개인보험은 180일이 지난 날의 다음 날, 자동차 사고의 경우에는 수상 후 6개월 뒤에 평가하는 것을 기본으로 합니다. 하지만 이는 장해가 고정되지 않을 경우의 예외규정이므로 장해가 고정되었다면 그 전에 평가할 수도 있습니다.

3) 정신장해의 경우에는 개인보험의 경우 24개월 후에 평가함을 원칙으로 합니다. 다만, 의식상실이 1개월 이상 지속되었던 경우에는 18개월 후에 평가할 수도 있습니다.

정신장해는 환자의 주관적인 연기의 가능성을 배제할 수 없으므로 뇌에 기질적 장해 여부가 보조적 증거자료로 확보되어야 합니다. 또한 충분한 정신적 치료를 받은 후에 평가함을 원칙으로 하므로 반드시 정신과에 입원치료를 할 필요가 있습니다.

자동차 사고의 경우에는 두부, 뇌, 척수 등 중추신경계의 장해의 평가는 수상 후 18개월 후에 하는 것을 원칙으로 합니다. 이 중 신경정신과 영역의 장해평가는 1개월 이상의 입원관찰을 권고하고 있습니다.

장해를 어떻게 평가하느냐에 따라 보상금이 달라지므로 이는 보상학에서 가장 중요한 의미를 갖는다고 할 수 있는데요, 지금까지 이에 대하여 살펴보았습니다.

앞으로도 보험보상에 관한 유용한 강의 계속 이어가도록 하겠습니다.

오늘도 건강한 하루 되시길 바랍니다*^^*

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