Abortion

Chapter 26. Abortion [Obstetrics List] [Chapter 26 List] ◐이 chapter는 산과 및 부인과 교과서에서 모두 다루고 있는 부분으로 두 분야의 교과서를 모두 참조하였으며, 이 외에도 연수강좌 등에서 다루어졌던 중요 부분을 첨가하였다. 1. sperm과 ovum의 life span에 대하여 설명하시오. spermatozoa : 24시간이 지나면 fertilization이 가능한 것은 거의 없어진다. ovum : optimum time은 1-2시간 정도에 불과하다. * germ cell의 나이가 들수록 abnormal zygote가 될 가능성이 높아진다. * optimal fertilization을 위해서는 ovulation당시에 fallopian tube에 spermatozoa가 있어야 한다. -------------------------------------------------------------------------------- 2. prediction of reproductive success and failure에 대하여 설명하시오. (W.578) 전제조건 ① women population은 young, healthy, fertile해야 한다. ② ovulation당시에 fertile spermatozoa가 fallopian tube내에 존재해야 한다. 1000 ovarian cycle을 대상으로 한 결과 ★① female fertility inefficiency : 12% of cycle a) no ovum (5%=50/1000cycle) ; anovulation이나 ovum이 fallopian tube내로 들어오지 못한 경우 b) ovum not fertilized (7.5%=71/950) : nonfertilizability of the ovum => fertilization : 88% (879 cycle) =female fertility efficiency ★② preclinical embryo loss : 23% of conception a) no implantation (12%) : 879 cycle중 103 cycle (implantation은 1000cycle중 776 cycle) b) early pregnancy wastage (13%) : implantation된 776명중 103명 ★③ clinical pregnancy : 67% of cycles (676 cycle) a) abortion : 67 cycle b) perinatal deaths : 6 cycle c) liveborn infants : 600 cycle = theoretical maximal fecundability natural fecundability rate 가 약 28% 정도이고, 여기에 absolute infertility 10%를 감안하면 fertility women중에서 natural fecundability rate는 약 31%이다. 여기에 다시 relative infertility women (15%)을 제외하고 계산하면, fertile women에서 natural fecundability는 약 37%이다. spermatozoa가 ovulation당시에 바로 fallopian tube내에 있을 경우는 3/5이다. (60%) 그러므로 theoretical maximal fecundability in young fertile women은 37/0.6=60%이다. -------------------------------------------------------------------------------- 3. 수정된 후의 pregnancy loss의 원인을 설명하시오. early preclinical loss of conceptus ① preimplantation loss : fertilized ova가 cleavage and blastocyst formation을 못하면 implantation을 못한다. 즉 fertilized ova의 quality가 임신의 성공에 중요하다. ② early postimplantation (preclinical) embryonic loss : 다음번 menstruation이 있기 전에 소실되는 것으로 대부분 임신으로 생각하지 못하기 때문에, occult pregnancy라고 부른다. ③ Postconception pregnancy loss : 약 31% 정도로 보고되고 있다. (By Hertig) (N-30%) ④ preclinical, postimplantation pregnancy loss ; 14%-33%까지 다양하게 보고되고 있다. Early clinical pregnancy wastage: spontaneous first trimester abortion : 약 10% 정도로 생각되고 있으나, 이는 young, healthy fertile women에서의 산정이므로, general population에서는 더 높다. (Novak : known pregnancy 중 15-20%가 spontaneous abortion ① 8주경에 sonography로 live fetus를 확인하였을 경우는 abortion이 3.2% 정도이다. ② fetal cardiac activity가 있더라도 low maternal hCG인 경우는 예후가 더 나쁜 것으로 되어 있다. late pregnancy wastage (viability가 생긴 후의 loss) : perinatal mortality : 1% (spontaneous abortion의 80%가 first trimester에 발생) -------------------------------------------------------------------------------- ★ 4. 다음 용어의 definition을 기술하시오. incomplete abortion : partial expulsion of conceptual products threatened abortion :any bloody vaginal discharge or vaginal bleeding appears during the first half of pregnancy complete abortion : products of conception이 완전히 빠져나오는 것 inevitable abortion : cervical dilatation이 있으면서 ROM이 되는 상태 (Novak : bleeding with cervical dilatation but without expulsion of tissue) recurrent spontaneous abortion : spontaneous abortion이 3회 이상 연속적으로 발생하는 것 fecundability : pregnancy success (live-born infants) per ovarian cycle abortion : 20주 이전 또는 500gm이하의 fetus가 termination되는 것 blighted ovum : no visible fetus in the sac missed abortion : retention of dead products of conception in utero for several weeks anembryonic gestation : 7.5 weeks of gestation이상 되었는데 G-sac은 있고 fetal tissue가 없는 경우를 말함. -------------------------------------------------------------------------------- 5. spontaneous abortion의 pathology에 대하여 설명하시오. placenta villi : thick and distended with fluid blood or carneous mole ; clotted blood capsule로 둘러싸인 ovum을 말하여, 이 capsule에는 degenerated villi가 흩어져 있다. later abortion시에 나타나는 형태 ① maceration ② fetus compressus ③ fetus papyraceous -------------------------------------------------------------------------------- 6. abortion후에 ovulation은 언제 되는가? 빠르면 약 2주경이면 ovulation될 수 있다. (16-22일 경에 LH surge발생) progesterone도 바로 급격히 떨어진다. 그러므로 effective contraception을 위해서는 abortion후에 바로 시작해야 한다. -------------------------------------------------------------------------------- 7. spontaneous abortion의 incidence에 영향을 주는 factor를 설명하시오. maternal age : old age이면 상승한다. (40대 이상이면 26%) 20세 미만에서는 12% paternal age : 마찬가지이다. paternal age가 같은 경우는 maternal age에 따른 변화가 12-20%까지로 감소한다. parity : 증가할수록 증가한다. 마지막 birth와의 관계 : term birth후 3개월 이내에 다시 임신한 경우 증가한다. -------------------------------------------------------------------------------- 8. spontaneous abortion의 mechanism에 대하여 설명하시오. 항상 명확한 것은 아니나, very early months of pregnancy시에 발생하는 경우는 embryo or fetal death가 먼저 일어난 후 ovum expulsion이 발생한다. 그러므로 초기 abortion은 fetal death에 대한 원인을 파악하는 것이 중요하다. 그러나 비교적 후반에 일어나는 abortion은 expulsion전에 fetus가 죽는 경우는 별로 없다. 그러므로 expulsion의 원인에 대한 사항이 우선적으로 고려되어야 한다. * spontaneous abortion의 80%는 first trimester에 발생한다. -------------------------------------------------------------------------------- ★ 9. fetal chromosomal abnormality가 차지하는 비율을 유산 시기에 따라 설명하시오. first trimester abortions : 50-60% second trimester abortions : 36% third trimester stillbirths : 5% live born : 0.6% * CRL < 30mm : 60%에서 chromosomal abnormalities (70%에서 abnormal morphological development) * CRL 30-180 mm : 25%에서 chromosomal abnormalities -------------------------------------------------------------------------------- ★ 10. 초음파 소견에서 모든 경우에서 non-viability pregnancy로 판정할 수 있는 기준은? MSD가 13 mm 이상이면서 Y-sac (-) MSD가 17 mm 이상이면서 FP(-) -------------------------------------------------------------------------------- 11. 다음의 각각의 경우의 유산율은? G-sac 보인 후 pregnancy loss : 11.5% Y-sac 보인 후 pregnancy loss : 8.5% CRL 5 mm일 때 pregnancy loss : 7.2% 6-10 mm일 때 pregnancy loss : 3.2% > 10 mm일 때 pregnancy loss : 0.5% GP > 14 weeks일 때 pregnancy loss : 2.0% 한번 spontaneous abortion후 다음 임신시 abortion 확률 : 20% 3번 spontaneous abortion후 다음 임신시 abortion 확률 : 50% -------------------------------------------------------------------------------- 12. TV-USG로 G-sac이 보이는 hCG level은? : 1000-2000 mIU/ml -------------------------------------------------------------------------------- ★ 13. spontaneous abortion의 원인을 설명하시오. fetal factors ① abnormal zygote development : 전체 유산된 경우 40%에서 disorganization of growth발견 ② aneuploid abortion ③ euploid abortion a) aneuploid abortion의 3/4는 8주 이전에 발생하나, euploid abortion은 peak가 13주경이다. b) euploid abortion은 maternal age가 35세 이상일 때 dramatic하게 증가한다. c) 원인 : unknown isolated mutation이나 polygenic factors로 인한 genetic abnormality maternal factors possibly paternal factors maternal factors ; medical disorder, mental condition, developmental abnormality등이 euploid abortion에 원인이 될 것으로 생각되고 있다. ① infections ② chronic debilitating diseases : Tbc, carcinomatosis, HT등은 early pregnancy loss와는 별 관련이 없으나, 후반기에 preterm delivery or fetal death와는 연관되어 있다. celiac sprue는 infertility, recurrent abortion과 연관되어 있는 것으로 알려져 있다. ③ endocrine abnormalities a) hypothyroidism : clinical hypothyroidism과 abortion incidence의 증가와는 뚜렷한 관련성이 없다. (AutoAb와는 관련되어 있다는 보고도 있다.) b) DM : glucose control이 잘 안 되는 경우 abortion이 증가한다. c) progesterone deficiency : corpus luteum or placenta progesterone이 부족한 경우 abortion incidence가 증가한다. ④ nutrition : 아직 정확한 증거는 없는 상태이다. ⑤ drug use and environmental factors a) tobacco : euploidic abortion과 관련되어 있다. 14개피 이상 피울 경우 위험은 2배이다. b) alcohol : 적당히 마실 경우도 위험이 증가한다. 일주일에 2번 마실 경우 2배 증가한다. c) caffeine : 4잔보다 많이 마실 경우 조금 증가하는 것으로 알려져 있다. d) radiation : 상당한 정도의 노출될 경우 abortifacient로서 작용한다. e) contraceptives : oral pill or spermicidal agents는 abortion과는 관련이 없으나, IUD의 경우는 실패했을 경우 septic abortion의 위험이 증가한다. f) environmental toxins 위험을 높이는 경우 : arsenic, lead, formaldehyde, benzene, ethylene oxide 높이지는 않는 것 : ultrasound, electromagnetic fields, shortwaves anesthetic agent에 대해서는 논란이 있으나, 그리 위험한 것은 아닌 것 같다. ⑥ immunological factors (50%) a) autoimmune factors 약 recurrent loss의 15% 차지 antiphospholipid Ab : lupus anticoagulant, anticardiolipin Ab b) alloimmune factors ⑦ aging gametes : fertilization이전에 female tract에서 gamete가 시간이 많이 지난 경우 (aging of gametes)에서는 abortion이 증가한다. ⑧ laparotomy : early pregnancy시에 시행하는 수술이 abortion을 증가시킨다는 증거는 없다. 그러나 peritonitis가 있는 경우는 abortion과 관련되어 있다. ⑨ physical trauma ⑩ uterine defects : a) abnormal mullerian duct formation b) acquired uterine defects : uterine myoma (위치가 더 중요), uterine synechiae ⑪ incompetent cervix paternal factors :별로 알려져 있는 바가 없으나, chromosomal translocation 이나 infection등이 거론되고 있다. -------------------------------------------------------------------------------- ★ 14. abortus에서 보이는 chromosomal abnormality중 흔한 순서대로 쓰시오. autosomal trisomy (31% of abortus) : first trimester abortus에서 가장 most common ① 원인 a) isolated nondisjunction b) balanced translocation c) balanced chromosomal inversion ② recurrent abortion의 2-3%의 부부에서 보인다. ③ 1번 chromosome을 제외하고는 모두 가능하다. * sex chromosome polysomy는 abortus에서 매우 드무나, live born 에서는 많이 볼 수 있다. monosomy (45,X) (10%) : next most common triploidy (7%) tetraploidy (2%) -------------------------------------------------------------------------------- 15. abortion과 관련되어 있는 infectious agent에 대하여 설명하시오. herpes simplex HIV-1 Ab maternal syphilis vaginal colonization with group B streptococci Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum : 관련되어 있다는 보고도 있고, 없다는 보고도 있다. toxoplasma gondii : 아직 결론이 나지 않은 상태이다. -------------------------------------------------------------------------------- ★ 16. antiphospholipid Ab가 placental thrombosis and infarct을 일으키는 기전을 설명하시오. (3가지) endothelial cell에서는 정상적으로 arachidonic acid를 이용하여 prostacyclin을 합성하여, vasodilation과 platelet aggregation을 억제하나, APA는 이러한 prostacyclin production을 억제하여 thrombosis가 잘 생기도록 한다. platelet에서는 arachidonic acid를 이용하여 thromboxane을 합성하여 platelet aggregation을 촉진하는데, APA는 이를 더욱 촉진한다. protein C activation을 억제 : clotting이 발생하면 endothelial surface에서 thrombin 은 thrombomodulin과 complex를 형성하고, 이렇게 thrombin-thrombomodulin complex는 enzymatically active하여 protein C를 activation시킨다. activated 된 protein C는 protein S와 binding하여 protein C/protein S complex는 factor Va, VIIIa를 degradation한다. (남아있으면 coagulation activity가 증가됨), 그런데 APA는 protein C activation을 억제하여 factor Va, VIIIa의 분해를 억제하게 되므로, coagulation activity가 증가하게 된다. -------------------------------------------------------------------------------- ★ 17. antiphospholipid syndrome의 치료에 대하여 설명하시오. 현재까지는 heparin과 low-dose aspirin병합요법이 가장 효과적인 것으로 알려져 있다. ① heparin : 5000 U sq twice daily : 작용은 Ab가 heparin에 binding하여 clearance를 촉진함으로써 adverse effect를 줄이는 것으로 생각되고 있다. prednisone은 효과는 좋으나, maternal and fetal morbidity가 상승하는 것으로 되어 있다. -------------------------------------------------------------------------------- 18. alloimmune factor에 의한 abortion 의 진단은 어떻게 하는가? maternal and paternal HLA comparison : HLA-type homology가 있으며, minimal antipaternal Ab가 특징이다. maternal serum에 paternal leukocyte에 대한 cytotoxic Ab의 존재를 확인 (lymphocytotoxic Ab) maternal serum으로 maternal-paternal mixed lymphocyte reaction에 대한 blocking factor 확인 (mixed lymphocyte culture inhibitors) * 그러나 이것이 확실한 abortion의 원인인지에 대해서는 이견이 많이 있다. ( 진단에 적합해도 성공적인 임신을 하는 경우도 있다.) 더구나, 이러한 test가 recurrent loss가 있는 환자에서 다음 임신의 결과에 대한 predictive value가 없다. -------------------------------------------------------------------------------- 19. alloimmune factor에 의한 abortion의 치료에 대하여 설명하시오. paternal leukocyte를 이용한 immunotherapy ① 부작용과 비용이 많고 ② 효과는 marginal정도여서 현재는 그리 많이 사용되지 않는다. (뚜렷한 치료효과가 없다.) pooled human Ig : 효과가 있는 것으로 생각되고 있다. -------------------------------------------------------------------------------- 20. incompetent cervix를 정의하고 진단방법을 쓰시오. 정의 : second trimester or early third trimester에 painless cervical dilatation되는 것으로, 이후 membrane이 vagina로 prolapse되고 ROM이 되면서 fetus expulsion이 발생한다. 진단방법 : internal cervical os가 벌어져 있는 것을 증명 ① ★ history ② 임신하지 않은 시기에 진단하는 방법 a) hysterography b) pull-through technique of inflated catheter balloons c) acceptance without resistance at the internal os of specifically sized cervical dilators ③ 임신시: USG로 premature cervical dilatation을 진단 * 그러나 확실한 진단 방법은 없고, 가장 중요한 것은 painless dilatation과 SROM에 대한 recorded events와 careful observation에 근거한 임상적 진단에 근거한다. -------------------------------------------------------------------------------- 21. incompetent cervix의 원인에 대하여 설명하시오. 확실하지 않은 경우도 많다. previous trauma ① D & E ② conization ③ amputation ④ cauterization abnormal cervical development : (related to DES) -------------------------------------------------------------------------------- 22. incompetent cervix 의 치료는? surgical repair : purse string suture (cerclage) ① McDonald op : internal os 가까이의 cervical body에 suture encirclement를 시행하며, small dilator로 넣고 tie한다. ② Shirodkar procedure : 현재는 거의 쓰이지 않는다. ③ modified Shirodkar procedure : 위에다 transverse incision을 넣고, double-needled ligature를 이용해 앞에서 뒤로 떠서 10 mm정도의 여유를 두고 posterior cervix쪽에서 tie한다. 이후 incision을 꼬맨다. 대개 McDonald가 실패했거나, structural cervical abnormality가 있을 때 더 선호된다. ④ transabdominal cerclage : laparotomy로 isthmus부위를 묶는 것으로, 이는 cervix에 anatomical defect가 있어서 vaginal procedure를 시행하지 못하거나, transvaginal cerclage에 실패하였을 때 시행된다. complication은 더 높은 것으로 되어 있다. complication ① 18주까지 시행되면 비교적 적으나, 20주 이후에 시행된 경우에 높다. ② 종류 a) ROM b) chorioamnionitis c) intrauterine infection d) rupture of the uterus or cervix : 실이 있는 상태에서 uterine contraction이 강하게 오는 경우 ③ 그러나 prophylactic antibiotics나 progestational agent, ritodrine등은 효과가 없다. ④ 수술중이나, 수술 후 48시간 이내에 ROM이 된 경우나, 또는 곧 abortion이 될 경우라면 빨리 suture를 제거해주어야 cervical or uterine rupture를 막을 수 있다. contraindication ① ROM ② bleeding ③ uterine contractions 시기 :14주 이후 (다른 원인으로 인한 abortion을 배제하기 위해)에 시행한다. upper limit은 정해져 있지 않으나, 너무 늦게 시행하면 surgical procedure가 preterm labor를 자극할 수도 있다. 대개 24-26주 이후에는 시행하지 않는다. 준비사항 ① USG로 fetal anomaly여부와 living fetus확인 ② cervical infection이 있을 경우 미리 치료해야 하므로, gonorrhea, group B streptococcus, chlamydia에 대한 culture를 낸다. ③ 최소한 수술 전과 후 1주 동안은 sexual intercourse를 금지해야 한다. knot 제거 : delivery하기 전에 풀러준다. 그러나 Shirodkar op를 시행한 경우 실밥이 mucosa에 의해 덮이면 C/S을 할 경우는 제거하지 않아도 된다. -------------------------------------------------------------------------------- 23. Emergency cerclage란? late second-trimester 시에 시행하는 cerclage op. 도움이 되는 경우도 종종 있다. 그러나 상대적으로 complication이 흔하다. 특히 infection rate가 높다. -------------------------------------------------------------------------------- ★ 24. threatened abortion의 빈도는 ? 1/4-5 pregnancy (Novak : 30-40%) 예후 ① 약 50%에서 유산이 된다. ② postterm delivery, low birthweight, perinatal death의 위험도 증가한다. ③ fetal malformation의 증가와는 관련이 없다. threatened abortion중 다른 원인으로 인한 bleeding ① expected mense time에는 physiological하게 발생할 수 있다. ② cervical lesion ③ polyp ④ decidual reaction of the cervix * 이러한 경우는 low abdominal pain이 발생하지는 않는다. bleeding이 먼저 있은 후 pain이 발생하는데, pain의 양상은 다양하여, backache, feeling of pelvic pressure, suprasynphyseal discomfort등으로 나타난다. pain까지 발생하면 예후는 별로 좋지 않다. 꼭 cervix열려있지 않은지 확인해야 한다. (inevitable abortion) -------------------------------------------------------------------------------- 25. threatened abortion의 치료에 대하여 설명하시오. 어떠한 치료를 하여도 예후를 바꿀 수는 없다. BR with analgesia가 보편적인 방법 anemia or hypovolemia를 유발할 정도로 bleeding이 많은 경우는 evacuation을 해주는 것이 좋다. progesterone : ① 효과가 없다. ② missed abortion을 초래하는 경우도 있으며, 부작용으로 female virilization도 가능하다. 지속적으로 spotting이 있을 경우는 검사를 통해 임신의 지속이 가능한지를 판정해야 한다. ① vaginal sonography : central echo가 없는 G-sac 이면서 주수보다 size가 작고 45일 이후에도 heart activity가 없으면 유산일 가능성이 높다. ② serial quantitative hCG : 48시간마다 최소한 65%이상은 증가해야 한다. 이 이하일 경우는 거의 희망이 없다. 또한 1000정도가 넘으면 G-sac이 보이는데, 역으로 G-sac이 보이면서 hCG가 1000이하이면 성공적인 임신의 가능성이 떨어진다. ③ progesterone a) 25 ng/ml이상이면 거의 live fetus일 가능성이 높으며, ( abnormal pregnancy에서 이렇게 높은 가능성은 1% 미만) b) 5 ng/ml 이하이면 dead conceptus를 의미한다. (그러나 ectopy인지 여부는 감별할 수 없다.) 대개 10 이하이면 live intrauterine pregnancy는 거의 불가능하다. * 결국 vaginal sonography를 fetal sac이 보이면서 hCG는 1000 미만이고, progesterone이 5 이하이면 거의 확실히 live intrauterine pregnancy는 불가능하다고 판정해도 된다. fetal death가 확인되면 uterus내에서 제거되어야 하는데, 빠져나온 tissue는 모두 검사하여 complete abortion이 되었는지 확인해야 한다. D-negative mother인 경우는 Rhogam을 투여해야 한다. -------------------------------------------------------------------------------- 26. hCG와 vaginal sonography 소견을 비교하여 설명하시오. GA (from LMP) hCG mIU/mL vaginal sonography 33-35 days 1000± fetal sac 40.3±3.4 3783±683 fetal pole 47±6.0 13178±2898 fetal heart activity -------------------------------------------------------------------------------- 27. 임신 상반기에 파수로 생각되는 vaginal discharge가 있을 경우 management에 대하여 설명하시오. 일단은 ABR을 시키면서, further leakage, bleeding, pain, fever가 발생하는지 여부를 관찰한다. 위에 열거한 증상이 하나도 없으면서, 48시간 동안 더 이상 흐르지 않으면, vaginal penetration을 제외한 다른 일상생활을 다시 시작하도록 할 수 있다. 그러나 확률은 거의 없다. 만약 ROM이 되면서 bleeding, pain, fever가 발생하면 abortion을 피할 수 없다. -------------------------------------------------------------------------------- 28. incomplete abortion에 대하여 설명하시오. 유산이 10주 이전에 발생할 때는 fetus와 placenta가 함께 나오는 경우가 대부분이나, 그 이후에 발생할 경우는 따로 나오게 된다. 그러므로 placenta가 남아있는 경우가 더 많다. placenta가 남아있으면 조만간 bleeding을 할 가능성이 높다. conservative management :약 3일 정도후면 80%에서 나온다는 보고가 있다. 그러나, bleeding이 더 오래 지속되고, complication은 비슷하다. suction curettage가 효과적인 방법이다. fever가 있어도 일단 antibiotics를 시작하고 나면 이는 curettage에 contraindication이 되지 않는다. -------------------------------------------------------------------------------- 29. missed abortion을 시사하는 소견을 쓰시오. vaginal bleeding: 있을 수도 있고, 없을 수도 있다. ' uterus size가 그대로 있거나, 줄어든다. maternal weight loss mammary change는 대개 regression한다. 대부분에서는 아무 증상도 없다. except amenorrhea 너무 오랫동안 retention되어 있으면, coagulation defect가 발생할 수 있다. 특히 second trimester 이후 fetal death가 발생한 경우 더 흔하다. -------------------------------------------------------------------------------- ★ 30. recurrent spontaneous abortion의 예후에 대하여 설명하시오. 치료방법의 종류에 관계없이 cure rate는 70-85% (with the exception of APA and IIOC) : loss rate가 general population에 비해 높기는 하지만, 많이 높지는 않다. likelihood of recurrent abortion regardless of the number of previous abortion : 25-30% live-born infant를 낳은 경우 risk for each recurrent abortion : 30% live born이 없으면서 최소한 1번의 spontaneous fetal loss가 있었던 경우 risk of abortion : 46% 3회 이상 abortion이 있었던 경우에서는 다른 위험성도 높아진다. ① preterm birth ② breech presentation ③ placenta previa ④ fetal malformation -------------------------------------------------------------------------------- 31. therapeutic abortion의 정의와 indication을 설명하시오. 정의 :모체의 건강을 지키기 위해서 fetal viability가 생기기 이전에 시행하는 pregnancy termination (termination of pregnancy before the time of fetal viability for the purpose of safe-guarding the health of the mother) indication ① 임신의 지속이 모체의 생명을 위협하거나, 건강에 심각한 장애를 일으킬 것으로 예상될 때 ② rape or incest로 인한 임신일 때 ③ severe physical deformities or mental retardation을 가진 아이를 출산할 것으로 예상될 때 * definition of elective(voluntary) abortion : 엄마의 건강이나, fetal disease가 없는 상황에서 산모의 요구에 의해 viability가 있기 이전에 termination하는 것 -------------------------------------------------------------------------------- 32. artificial abortion을 시행하기 위한 준비 단계는? informed consent bacterial vaginosis가 있으면 metronidazole로 치료 Rh negative women일 경우 Rhogam투여 (5%에서 sensitization된다.) -------------------------------------------------------------------------------- 33. abortion technique의 종류를 열거하시오. ★ surgical techniques ① cervical dilatation followed by uterine evacuation : curettage, vacuum aspiration, D&E ② menstrual aspiration : 5-6 mm Karman cannula and syringe를 이용하여 menstruation 예정 날에서 1-3주가 지난 후에 시행하는 것을 말하는데, menstrual extraction, menstrual induction, instant period, traumatic abortion, miniabortion등으로 불린다. ③ laparotomy : hysterotomy or hysterectomy medical techniques ① iv oxytocin ② intra-amnionic hyperosmotic fluid : 20 saline, or 30% urea ③ PGE2, PGF2a, PG analogues; vaginal, parenteral, oral, extraovular injection, intraamnionic injection ④ antiprogesterone -RU 486 and epostane ⑤ various combination of the above -------------------------------------------------------------------------------- 34. cervical dilatation에 쓰이는 hygroscopic dilator의 종류를 열거하시오. 종류 ① laminaria tents : laminaria digitata, laminaria japonica등의 해초로 만들어짐 ② dilapan (hydrogel polymer ) : synthetic hygroscopic dilator ③ lamicel (polyvinyl alcohol polymer) 효과는 다 비슷하지만 dilapan의 경우 cervical dilatation이 잘 안 되는 경우가 laminaria에 비해 약 2배 정도이다. laminaria의 작용기전 : proteoglycan complex로부터 수분을 빨아들여 dissociation을 일으켜, cervix를 부드럽게 하고 dilatation시킨다. 서서히 작용하므로 trauma가 최소화된다. 마음이 바뀌어 제거하고 임신을 지속하여도 infection이 되는 경우는 거의 없다. 4-6시간 후면 완전히 swollen되며, cramping pain이 발생할 수 있는데, 이는 codeine 60 mg을 3-4시간 간격으로 주면 쉽게 조절된다. -------------------------------------------------------------------------------- 35. artificial abortion technique중 mechanical procedure를 설명하시오. cervical dilatation시킨 후 uterine content를 꺼내는 방법 ① sharp curettage : mechanical scraping ② vacuum aspiration (suction curettage) ③ evacuation : mechanical destruction and evacuation of fetal parts, 이후 large-bore vacuum curette으로 placenta와 remaining tissue를 제거한다. dilatation and curettage이나 vacuum aspiration은 14주 이전에 시행되어야 하며, 16주 이후에는 dilatation and evacuation (D&E)의 방법을 사용해야 한다. -------------------------------------------------------------------------------- ★ 36. artificial abortion시 surgical procedure를 이용하였을 때 발생하는 complication을 열거하시오. uterine perforation ① physician skill과 position이 중요한데, retroverted uterus에서 더 많이 발생한다. ② sound or narrow dilator를 사용하다가 된 경우는 대개 별 문제가 없는 한 관찰하면 된다. ③ suction or sharp curet을 이용하다가 된 경우는 intraabdominal damage를 초래할 수 있다. 이러한 경우는 laparotomy를 시행하여 확인해야 하는 경우도 있다. cervical laceration infection hemorrhage incomplete removal of the fetus and placenta cervical incompetence , uterine synechiae : 빈도는 매우 낮다. => first trimester이후에 시행되었을 때 증가한다. -------------------------------------------------------------------------------- 37. Hegar dilator를 써서 dilatation시킬 때 주의사항은 ? : laminaria를 빼고 나서 사용하게 되는데 4th, 5th finger를 vagina옆의 perineum and buttock에 대고 넣어야 한다. 이는 갑작스럽게 들어가서 uterine perforation이 되는 것을 막을 수 있는 가장 중요한 방법이다. -------------------------------------------------------------------------------- 38. abortion procedure시 complication을 줄이기 위한 방법을 설명하시오. cervix를 시술 전에 trauma없이 충분히 dilatation시켜야 한다. pregnancy removal이 uterine perforation없이 시술되어야 한다. decidua basalis를 제외한 모든 pregnancy tissue가 제거되어야 한다. -------------------------------------------------------------------------------- 39. menstrual aspiration의 문제점을 열거하시오. 임신이 아닐 수도 있다. implanted zygote being missed by the curet ectopic pregnancy를 모를 수 있다. uterine perforation : rare -------------------------------------------------------------------------------- 40. abortion을 위해 laparotomy가 필요한 경우를 열거하시오. 중요한 uterine disease가 있어서, hysterectomy가 ideal treatment일 때 second trimester 이고 medical induction에 실패한 경우 sterilization이 필요한 경우에서 간혹, hysterotomy with tubal ligation이나 hysterectomy가 medical or curettage후에 T/L을 하는 것보다 더 좋다고 판단될 때 -------------------------------------------------------------------------------- 41. second trimester에 abortion을 유도할 때 사용할 수 있는 방법? D & E iv oxytocin PG intra-amnionic hyperosmotic solutions -------------------------------------------------------------------------------- 42. second trimester에 abortion을 유도할 때 사용하는 oxytocin의 방법에 대하여 설명하시오. high dose regimen ① Lactated Ringer solution 1L에 oxytocin 10 ample (100U)을 섞는다. -> 100mIU/ml ② 0.5mL/min (50 mIU/min)의 속도로 시작한다. ③ 30-40분마다 증가하여 2 ml/min (200mIU/min)까지 증가시킬 수 있다. ④ 그래도 contraction이 만족스럽지 않을 경우는 500 CC만 남기고 여기에 다시 oxytocin 5 ample을 추가하여 200 mIU/min의 농도로 만든다. 이후 다시 1 ml/min (200 mIU/min)의 속도로 시작하여 2 ml/min 까지 증가하고, fetus expulsion이 될 때까지 4-5시간 동안 지속하여 투여한다. 약 90%에서 성공적으로 시행될 수 있다. 하루에 안될 경우 2-3일 정도 반복 시행하면 거의 성공적이다. 미리 hygroscopic dilator를 써서 cervical dilatation을 시도하면 더 효과적이다. -------------------------------------------------------------------------------- 43. hyperosmotic solution injection에 의한 abortion방법에 대하여 설명하고, complication을 열거하시오. 20-30% saline or 30-40% urea solution을 넣어, uterine contraction과 cervical dilatation을 유도한다. 그러나 현재는 D&E로 많이 대체되어 거의 이용되지 않고 있다. retained placenta가 약 63%에서 발생한다. ★ complication ① maternal circulation으로 들어가면 hyperosmolar crisis ② hemorrhage ③ cardiac failure ④ septic shock ⑤ peritonitis ⑥ DIC ⑦ water intoxication -------------------------------------------------------------------------------- 44. PG를 이용한 abortion에 대하여 설명하시오. second trimester에 유용한 방법이다. 종류 ① PGE2, PGF2a ② synthetic analogues : 15-methyl-PGF2a, gemeprost 방법 : 다음의 어떤 방법으로도 가능하다. ① vaginal suppositories or pessary ② administered as a gel through a catheter into the cervical canal ③ IM ④ amniocentesis에 의한 Injection ⑤ oral : systemic effect가 발생할 수 있다. C/S후 second trimester abortion시 PG를 써서 효과적으로 사용할 수 있다. rupture rate는 3.8% 정도이다. -------------------------------------------------------------------------------- 45. RU 486에 의한 abortion에 대하여 설명하시오. (mifepristone) antiprogesterone agent이며, progesterone-binding site에 high receptor affinity를 지니고 있다. PG와 함께 사용하면 효과가 더 상승한다. 효과 ① 임신 6주 이전의 abortion ② coitus 72시간 내에 시행하는 emergency postcoital contraception 방법 : 임신 6주 이전에 single 600 mg oral administration하면 85%의 abortion rate를 보인다. PG를 함께 사용하면 95% 이상이다. vaginal bleeding은 단독으로 사용하였을 경우 약 2주 정도이며, PG와 함께 사용하면 1.5주 정도간 지속된다. complication ① nausea, vomiting, GI cramping ② hemorrhage due to partial expulsion : vacuum이 필요할 정도의 bleeding은 1% 미만이다. ③ ectopic pregnancy로 인한 intra-abdominal hemorrhage -------------------------------------------------------------------------------- 46. epostane에 대하여 설명하시오. 임신 4주 이내에 투여하여 progesterone 합성 억제를 통하여 유산을 유도하는 방법으로 85%의 성공률을 가지고 있다. 3β-HSD Inhibitor로 작용하여 endogenous progesterone 합성을 억제한다. -------------------------------------------------------------------------------- 47. abortion으로 인한 maternal mortality에 대하여 설명하시오. 매우 낮아서 특히 임신 2달 이내에 시행할 경우 약 100,000건당 0.6 정도이다 그러나 8주 이후에는 점차 증가하는데, 2주가 증가할 때마다 사망 위험은 2배가된다. -------------------------------------------------------------------------------- 48. abortion후에 subsequent pregnancy outcome에 대한 영향에 대하여 설명하시오. elective abortion에 의해서 fertility자체는 장애받지 않는다. pelvic infection은 아주 조금 증가한다. midtrimester spontaneous abortion, preterm delivery, low birthweight, ectopic pregnancy : vacuum aspiration을 한 경우에서는 증가하지 않으나, dilatation and curettage를 시행한 group에서는 증가한다. 단 vacuum aspiration을 시행한 경우에도 chlamydia trachomatis infection이 있었거나, postabortion infection이 발생하였던 경우에서는 ectopic pregnancy가 증가한다. placenta previa : elective abortion 시에 증가함이 보고되어 있다. midtrimester abortion : injection technique을 이용한 경우에는 다음 임신에 끼치는 위험한 영향이 거의 없는 것으로 보고되어 있으나, 각 방법별로 위험도에 대해서는 알려져 있는바가 없다. -------------------------------------------------------------------------------- 49. septic abortion의 원인균과 치료에 대하여 설명하시오. 원인균 ① anaerobic bacteria : 2/3 ② coliform ③ H. influenza ④ group A streptococcus ⑤ Campylobacter jejuni ★ 치료 : iv broad-spectrum antimicrobials를 쓰면서, conception product를 prompt evacuation한다