주요치주질환(잇몸질환)치료 등의 정의와 장소(치아관리보장 특별약관)

[보영소]

제2조 (주요치주질환(잇몸질환)치료 등의 정의와 장소)

치아관리보장 특별약관

상품명:무배당굿앤굿어린이스타종합보험(Hi2104) 1종(표준형)

판매개시일:2021-04-01

현대해상 어린이보험 약관자료

① 이 특약에서 ‘주요치주질환(잇몸질환)치료’라 함은 ‘국민건강보험법에서 정한 보험급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여’에서 치주질환(잇몸질환) 치료가 필요하다고 인정한 기준(이하 「치주질환치료 급여 인정 기준」이라 합니다.) 에 해당하는 경우로서 ‘[별표37] 주요치주질환(잇몸질환)치료 분류표’에 해당하는 치료를 말합니다.

구 분                            치료내용                                       지급기준

1형               치주소파술, 치은신부착술, 치은성형술,               1/3악당 지급

                  치은절제술, 치은박리소파술, 치근면처치술

2형               치조골결손부 골이식술, 조직유도재생술,             치료 1회당 지급
                 조직유도재생막 제거술, 치은측방변위판막술,
                   치관변위판막술, 치은이식술, 치관분리술

3형           선택적치근절제술, 치아반측절제술, 치관확장술        치아 1개당 지급특별

② 동일한 잇몸부위에 주된 수술과 이에 수반되는 부수적인 수술로 두 가지 이상의 ‘주요
치주질환(잇몸질환) 치료’를 실시한 경우에는 주된 수술 치료 하나에 대해서만 보장합니다.

③ 제1항에서 ‘1/3악’이라 함은 치아전체[상악(윗니), 하악(아랫니)]를 각 좌측구치부,
우측구치부, 전치부로 3구역으로 나눈 단위를 말하며, 1인당 6개의 1/3악을 가집니다.
전치부란 송곳니와 반대 송곳니부분에 해당하는 앞니(송곳니포함)에 해당하며, 구치부는
전치부 이외의 어금니 치아부분에 해당합니다.

④ 제1항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로 ‘치주질환치료 급여 인정 기준’이 폐지
또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직
전의 관련 법령에서 정한 ‘치주질환치료 급여 인정 기준’을 따릅니다.

⑤ 제2항 및 제4항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로 ‘주요치주질환(잇몸질환)치료
분류표’ 외에 ‘치주질환치료 급여 인정 기준’에 해당하는 치료가 있는 경우에는 그
치료도 포함하는 것으로 합니다.

⑤ 이 특약에서 ‘치주질환(잇몸질환)’이라 함은 한국표준질병사인분류 중 분류코드 K05(치은염(잇몸염) 및 치주질환(잇몸질환))에 해당하며, 일반적으로 잇몸질환이라고 합니다. 치주질환(잇몸질환)은 크게 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분할 수 있는데 염증 반응이 치은 조직에만 국한됐을 때는 치은염이라 하고, 치은염을 방치해 치주 인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말합니다.

⑦ 제1항의 주요치주질환(잇몸질환)치료는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 치과 병원, 치과 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다