중심정맥관 수술비 지급 관련 상담입니다.

[별나라이야기까꿍]

안녕하세요... 저는 얼마전 중심정맥관 수술비 지급과 관련하여 금감원에 민원을 제기 하였습니다.

요즘 중심정맥관과 관련하여 수술로 인정하는 판례를 볼때, 당연히 받을 수 있을 것이란 수술비를 받을 수 없게 되어서 이렇게 글을 쓰게 되었습니다.

내용 확인부탁드리면 제게 조언을 부탁드립니다.

감사합니다.

민원신청한 내용입니다.

동부화재해상보험주식회사 

백혈병 중심정맥관 수술비인정
* 내용	저는 2013년 2월 급성 림프구성 백혈병 판정을 받았습니다. 치료를 위해 항암 2번 동안, 중심정맥관 삽입 총 2회, 뇌척수로 약물투입 1회, 그리고 조혈모세포 이식수술 2회 (목, 가슴) 모두 5번의 수술을 진행 되었습니다. 보험수술비를 받기 위해, 항암 1차 마치고 나서 중심정맥관 삽입에 대한 수술비용청구를 하였습니다. 얼마뒤,제가 2차 항암을 받는 중에 손해사의 담당직원으로 부터 10회가 넘는 전화가 가 간호사실로 왔으며, 이과정에서 간호사들이 짜증과 화가 났다고 합니다. 이것을 들은 저는 간호사들에게 미안한 마음과 항암 치료 중 아프고 정신도 없어서 빨리 손해사 담당직원을 보내기 위해 각서에 서명을 하였습니다. 각서의 내용은 "중심정맥관 삽입과 관련한 부분에 대해서는 보험사는 지급하지 않아도 되는 비용을 지급하니 1회만 받고 다음에는 받지 말아라" 라는 식의 문구였습니다. 백혈병의 항암치료는 다른 암에 비해 몇배 더 독해 정신과 몸이 힘든상황에서 제게 정신없는 상황에서 서명을 받아간것입니다. 저는 받지 못한 보험금에 대해서 청구하고자 합니다. 최근 판결을 보면 혈액암의 치료를 위해서 위에 행해지는 시술이 수술로 수술비 지급한다고 되어있는 것을 확인하였습니다. 이부분에 대해서 처리 부탁드리겠습니다. 감사합니다.
* 요지	중심정맥관과 관련하여 분쟁의 소지가 있다며 1회만 지급하고 다음에 어떤 이의를 제기하지 않겠다는 각서를 무균실에서 항암 2차치료를 받고 있는 환자인 제게 서명하라고 하였습니다. 이전에 손해사측 담당자는 병원간호사실로 10회이상의 전화를 하여 환자가 간호사들에게 미안하여 무균실로 들어온 각서에 바로 서명해주었습니다

처리내용은 다음과 같습니다.

1. 2013.8.9. 우리 원에 접수된 동부화재해상보험주식회사(이하 “피신청인”이라 함)를 상대로 한 귀하의 금융분쟁조정 신청에 대한 회신입니다.



2. 중심정맥관 삽입술에 대한 피신청인의 수술비 지급 책임 여부와 관련, 귀하의 신청내용 및 피신청인의 답변자료, 약관, 판례 등을 종합적으로 검토한 결과,



- 해당 보험 암수술비 특별약관 제5조에서는“이 특별약관에 있어서 수술이라 함은 기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것을 말하며 흡인, 천자 등의 조치 및 신경의 차단은 제외”한다고 규정하고 있는데,



- 유사 사건에 대한 우리 원 금융분쟁조정위원회의 금융분쟁조정사례(제2011-26호)를 보면 ‘피보험자가 백혈병 치료를 위해 중심정맥관 삽입술 및 요추천자 항암제 주입술을 받은 사실에 대하여 당해 보험약관에서 정하고 있는 암수술급여금을 지급하는 것이 타당하다.’고 결정한 바 있으나, 동 조정내용은 관련 보험약관에서 “수술”의 정의를 두고 있지 아니한 점을 고려하여 나온 결정이고,



- 본 건 보험약관과 같이 “수술”의 정의가 있는 경우의 금융분쟁조정사례(제2005-57호)를 보면 ‘천자 등의 조치는 수술에서 제외한다고 규정하고 있고, “피보험자가 받은 수술이 중심정맥에 도관을 삽입하는 천자 등의 조치가 명백한 이상 중심정맥천자 수술을 당해 보험약관에서 규정하고 있는 수술이라 보기는 어렵다”라고 결정하였으며,



- 중심정맥관 삽입술이 약관상 수술인지의 여부와 관련, 서울고등법원에서는 “중심정맥관 삽입술은 절단, 적제 등의 조작을 가한다기보다는 수술에서 제외되는 천자 및 신경 BLOCK에 해당하는 점, 암수술급여금은 암 치료와 관련하여 발생하는 수술비용 전부를 보장하기 위한 것이라기보다는 암 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술로 인하여 환자가 부담하게 될 비용 중 일부만을 조장할 것을 예상하고 책정된 금액인데, 중심정맥관 삽입술은 비용으로 143,239원만이 소요되어 암수술급여금에 훨씬 미치지 못하고 있는 점 등을 고려할 때, 위 인정사실만으로는 중심정맥관삽입술이 약관에서 수술에 해당한다고 보기 어렵다”(2005나96803)고 판결하였으며,



- 보험약관의 구속력과 관련하여 “보통보험약관에 의하여 보험계약이 체결된 경우 당사자 사이에서 보통보험약관을 계약내용에 포함시킨 보험계약서가 작성된 때에는 계약자가 그 보험약관의 내용을 알지 못하더라도 그 약관의 구속력을 배제할 수 없는 것이 원칙”이라는 대법원 판례(2007다9160)에 비추어 볼 때



- 우리 원에서는 약관에 수술의 정의가 있는 본 건 중심정맥관 삽입술에 대하여 보험금을 지급하라고 피신청인에게 조치하기 어려운 입장이며,



- 더불어, 귀하와 피신청인이 작성한 화해요청서(2013.4.24.)의 화해내용을 살펴보면 “중심정맥내 카테터 삽입술 관련하여 1회만 지급을 동의합니다. (이하 중략) 이 화해요청은 피보험자 본인 최희진의 자발적인 의사로 동부화재해상보험에 적극적으로 요청하는 것이고 향후 이와 관련된 어떠한 이의나 소송제기를 하지 않을 것을 서약합니다.”라고 확약한 것으로 나타나는데,



- 민법 제731조(화해의 의의)에 의하면,“화해는 당사자가 상호양보하여 당사자간의 분쟁을 종지할 것을 약정함으로써 그 효력이 생긴다”고 규정하고 있고, 제733조(화해의 효력과 착오)에 의하면,“화해계약은 착오를 이유로 하여 취소하지 못한다.”라고 규정하고 있으며



- 화해의 효력과 관련하여, “화해계약이 성립되면, 특별한 사정이 없는 한, 그 창설적 효력에 의하여 종전의 법률관계를 바탕으로 한 권리의무관계는 소멸되고 계약 당사자간에는 종전의 법률관계가 어떠하였느냐를 묻지 않고 화해계약에 의하여 새로운 법률관계가 생기는 것이므로, 화해계약의 의사표시에 착오가 있더라도 이것이 당사자의 자격이나 목적인 분쟁 이외의 사항에 관한 것이 아니고 분쟁의 대상인 법률관계 자체에 관한 것일 때에는 이를 취소할 수 없다”라는 대법원 판례(92다25335; 92다589)가 있는 바, 우리 원에서 동 합의의 효력을 부정하고 피신청인에게 별다른 조치를 취할 수 없으며, 한편, 우리 원의 처리의견에 이의가 있다면 법원에 소송을 제기할 수 있습니다. 끝.

[손해사정사변운연]

님께서 각서(합의서)에 서명한 이상 1회 이상의 수술비를 지급받지 않기로 합의한 것이어서 소송을 하더라도 힘들 것 같습니다. 서명을 하지 않고 소송을 했다면 수술 횟수 전체에 대하여 수술비를 전액 받을 수 있었다고 판단 됩니다.