상해특정급여시술치료비보장 특별약관 (상해특정급여시술치료의 정의)

[일취월장]

무배당 알파Plus보장보험2501.2

2025-01-13

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메리츠화재 약관자료

 60. 상해특정급여시술치료비보장 특별약관

제1조(보장의 범위)

이 특별약관은 아래의 총 6개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.

① 상해특정급여시술치료비[흡인,천자,절개,배액,배농, 연간1회한]

② 상해특정급여시술치료비[신경차단술,연간1회한]

③ 상해특정급여시술치료비[화상처치,연간1회한]

④ 상해특정급여시술치료비[도수정복술,연간1회한]

⑤ 상해특정급여시술치료비[단순창상봉합술,연간1회한]

⑥ 상해특정급여시술치료비[기타시술,연간1회한]

제2조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 아래에 해당하는 「상해특정급여시술치료」를 받은 경우에는 보험수익자에 게 아래 진료행위구분에 따라 연간 1회에 한하여 보험가 입금액을 상해특정급여시술치료비로 지급합니다.

2. 제1항에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 피보험자가 연간 1년 이내에 동일 진료행위구분 내에 상해특정급여시술치료를 받은 경우에는 상해특정급여시술 치료의 부위, 횟수와 관계없이 1회의 상해특정급여시술치 료비만 지급합니다.

2. 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보 험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정

제4조(상해특정급여시술치료의 정의)

1. 이 특별약관에서「상해특정급여시술치료｣라 함은 의료 법 제3조에서 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 피보험자의 상해의 직접결과로서 치료 가 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에【별표67(상해특정급여시술치료 분류표)】에서 정한「진료행위코드」에 해당하는 의료행위를 하는 것을 말합니다.

2. 제1항의「상해특정급여시술치료｣는「국민건강보험법」 에서 정한 요양급여(이하「요양급여」라 합니다) 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여(이하「의료급여」라 합니다)의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우에 한합니다.

3. 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점 수」개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기 준을 적용합니다. 또한, 분류번호 및 코드가 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 분류 번호 및 코드를 따릅니다.

4. 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「상해 특정급여시술치료」의료행위 당시「건강보험 행위 급여· 비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급 여부가 판단된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정으로 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는「상해특정급여시술치료」의료행위 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제5조(보험금의 청구)

1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구 하여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심 사평가원 진료수가코드(EDI)」필수기재), 진료비계 산서, 진료기록부 등)

[단, 진료비세부내역서 등에서 수가코드(EDI코드 포 함)를 확인할 수 없는 경우 보험금 청구시 수가코 드(EDI코드 포함)를 확인할 수 있는 서류를 제출해 야 합니다.]

【수가코드】

수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처 치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료 등을 포함한 코 드를 말합니다.

③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인 의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출 하는 서류

2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법 에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관 은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험 료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

제7조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니 다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사 항), 제10조(만기환급금의 지급) 및 제38조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 보통약관 제27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.